Udar mózgu u osób starszych — dlaczego liczy się każda minuta

Udar mózgu u osób starszych to ostre zaburzenie krążenia w mózgu. Wyróżnia się dwie główne formy:

• Udar niedokrwienny (około 85 procent): skrzep krwi zatyka tętnicę mózgową. Tkanka mózgowa w tym obszarze nie jest już ukrwiona i obumiera w ciągu kilku minut lub godzin — jeśli nie przywróci się krążenia.
• Udar krwotoczny (około 15 procent): pęka tętnica mózgowa, krew przedostaje się do tkanki mózgowej, uciska otaczające struktury i je niszczy.

Szczególny wariant: przemijający atak niedokrwienny (TIA) — krótkotrwałe zaburzenie krążenia, które ustępuje w ciągu 24 godzin. Jest to sygnał ostrzegawczy: około 10 procent pacjentów z TIA doznaje pełnego udaru w ciągu 90 dni, jeśli nie zostanie szybko zdiagnozowane i leczone.

Zasada FAST pozwala rozpoznać ponad 80 procent wszystkich udarów mózgu. Cztery kroki:

• F — Face: Twarz. Poproś osobę dotkniętą tym objawem, aby się uśmiechnęła. Czy kącik ust opada?
• A — Arms: ramiona. Wyciągnij obie ręce, dłońmi do góry. Czy jedna ręka opada lub nie da się jej podnieść?
• S — Speech: mowa. Poproś o powtórzenie prostego zdania. Czy mowa jest niewyraźna, zacinająca się, niezrozumiała?
• T — Time: Czas. Jeśli zauważysz którykolwiek z tych objawów: natychmiast zadzwoń pod numer 112. Nie czekaj, nie dzwoń do lekarza rodzinnego, nie szukaj najpierw szpitala. 112.

???? Najważniejsze zdanie dotyczące udaru brzmi: Time is brain. Każda minuta bez dopływu krwi kosztuje około 2 miliony komórek nerwowych. Minuty do przybycia pogotowia ratunkowego są najważniejszymi minutami w życiu osoby dotkniętej udarem — nawet jeśli objawy wydają się „nie takie straszne”.

• Nagły ból głowy, często najsilniejszy ból w życiu (w przypadku krwotoku mózgowego)
• Nagłe jednostronne drętwienie lub osłabienie ręki lub nogi
• Nagłe zaburzenia widzenia — podwójne widzenie, ślepota połowicza, niewyraźne widzenie
• Nagłe silne zawroty głowy z zaburzeniami chodu lub utrzymania równowagi
• Nagłe zaburzenia świadomości lub dezorientacja
• Nagłe zaburzenia połykania

Kluczowym słowem jest zawsze „nagłe”. W przeciwieństwie do wielu innych chorób, udar pojawia się nagle — często w ciągu kilku sekund.

W przypadku udaru niedokrwiennego centralny obszar mózgu (obszar rdzeniowy) obumiera w ciągu kilku minut. Otacza go strefa o zmniejszonym ukrwieniu (półcień), w której komórki wciąż przeżywają — ale tylko wtedy, gdy ukrwienie zostanie przywrócone na czas. Nowoczesna terapia doraźna skupia się na tej półcieniu:

• Systemowa terapia lityczna (rtPA, alteplaza): rozpuszcza skrzep za pomocą leków. Standardowe okno czasowe to 4,5 godziny od wystąpienia objawów, w określonych przypadkach dłużej.
• Mechaniczna trombektomia: cewnikowe mechaniczne usunięcie skrzepu z dużych naczyń mózgowych. Okno czasowe u odpowiednich pacjentów do 24 godzin.

Obie metody są bardzo skuteczne — w ciągu ostatnich dziesięciu lat liczba pacjentów, którzy po trombektomii mogą ponownie samodzielnie funkcjonować, wzrosła wielokrotnie. Warunkiem jest terminowy dostęp do specjalistycznego oddziału udarowego.

Oddział udarowy to wyspecjalizowana jednostka zajmująca się udarami mózgu, dysponująca interdyscyplinarnym zespołem złożonym z neurologów, personelu pielęgniarskiego, fizjoterapeutów, ergoterapeutów, logopedów i pracowników socjalnych. W Niemczech istnieje ponad 300 certyfikowanych oddziałów udarowych — regionalnych, ponadregionalnych oraz połączonych w sieć teleneurologiczną. Badania pokazują, że leczenie na oddziale udarowym zmniejsza śmiertelność i zapotrzebowanie na opiekę w porównaniu ze standardowym leczeniem szpitalnym.

W nagłych przypadkach: centrum alarmowe 112 zna właściwe oddziały udarowe i kieruje tam pacjentów bezpośrednio. Krewni nie muszą tego organizować.

Po przybyciu do szpitala przebiega równolegle kilka procesów:

• Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy — rozróżnienie między niedokrwieniem a krwotokiem, lokalizacja zablokowanego naczynia
• Obrazowanie naczyń (angiografia TK, angiografia MR) — identyfikacja niedrożności
• Badanie neurologiczne z użyciem standardowej skali (NIHSS)
• Wyniki badań laboratoryjnych, EKG, monitorowanie ciśnienia krwi i rytmu serca
• Decyzja o lizie i/lub trombektomii
• Rozpoczęcie leczenia doraźnego

Najważniejsze przyczyny udaru mózgu i czynniki ryzyka:

• Nadciśnienie tętnicze: zdecydowanie najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka. Dobra kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko udaru mózgu o około 30 procent.
• Migotanie przedsionków: Odpowiada za około 20 procent wszystkich udarów niedokrwiennych. Konsekwentna antykoagulacja zmniejsza ryzyko o 60 do 70 procent.
• Cukrzyca: podwaja ryzyko udaru mózgu.
• Dyslipidemia: podwyższony poziom cholesterolu LDL. Leczenie statynami zmniejsza ryzyko.
• Palenie: podwaja ryzyko. Rzucenie palenia przynosi szybkie efekty.
• Otyłość i brak aktywności fizycznej: ważne czynniki modyfikowalne.
• Stenoza tętnicy szyjnej: zwężenie tętnicy szyjnej — w przypadku wyższego stopnia objawowej stenozy konieczne jest leczenie operacyjne lub interwencyjne.
• Przedchodzący TIA: poważny sygnał ostrzegawczy, wymagający ustrukturyzowanej diagnostyki.

→ O samodzielnym znaczeniu migotania przedsionków: Migotanie przedsionków w podeszłym wieku.

→ O roli cukrzycy jako czynnika ryzyka udaru mózgu: Cukrzyca w podeszłym wieku.

Faza ostra to dopiero początek. Przebieg choroby zależy w decydującym stopniu od późniejszej rehabilitacji. Typowy przebieg:

• Faza ostra (pierwsze dni): oddział udarowy — stabilizacja, pierwsza mobilizacja, rozpoczęcie fizjoterapii, ergoterapii i logopedii w ciągu 24 do 72 godzin.
• Wczesna rehabilitacja neurologiczna: faza B — intensywna, często z wentylacją mechaniczną lub dużym zapotrzebowaniem na opiekę. Specjalistyczne kliniki rehabilitacyjne.
• Rehabilitacja kontynuacyjna: faza C i D — ciągła odbudowa funkcji i samodzielności. Czas trwania w zależności od ciężkości od 3 do 12 tygodni i dłużej.
• Wczesna rehabilitacja geriatryczna: w przypadku starszych pacjentów z wieloma problemami (udar mózgu i choroby współistniejące) często wskazana równolegle z rehabilitacją neurologiczną.
• Kontynuacja ambulatoryjna: fizjoterapia, ergoterapia, logopedia trwająca od tygodni do miesięcy — poprawa funkcjonalna utrzymuje się nawet do roku.

→ O wczesnej rehabilitacji geriatrycznej: Wczesna rehabilitacja geriatryczna.

W przypadku starszych pacjentów po udarze mózgu do leczenia neurologicznego dochodzi holistyczna opieka geriatryczna:

• ocena ryzyka upadków (hemipareza, niepewność chodu)
• Przegląd leków z uwzględnieniem profilaktyki wtórnej — zob. również Deprescribing i polifarmacja w podeszłym wieku
• Ocena stanu odżywienia w przypadku zaburzeń połykania — zapobieganie niedożywieniu w podeszłym wieku
• Ocena funkcji poznawczych — deficyty spowodowane udarem a towarzysząca demencja
• Depresja po udarze mózgu (depresja po udarze, częsta, często pomijana)
• Dostosowanie społeczne i mieszkaniowe
• Testament życia, pełnomocnictwo na wypadek niezdolności do podejmowania decyzji — często pilnie potrzebne

→ O depresji po udarze i powiązanych tematach: Depresja w podeszłym wieku.

→ O terminowym określeniu woli: testament życia.

Po udarze ryzyko kolejnego znacznie wzrasta. Profilaktyka wtórna obejmuje:

• leki przeciwpłytkowe (zazwyczaj kwas acetylosalicylowy plus klopidogrel na początku, a następnie monoterapia)
• W przypadku migotania przedsionków: doustne leki przeciwzakrzepowe (preferowane są bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe)
• statyny w celu obniżenia poziomu LDL
• Kontrola ciśnienia krwi z wartościami docelowymi dostosowanymi do indywidualnej sytuacji
• Kontrola cukrzycy
• Rzucenie palenia
• Regularna aktywność fizyczna
• W przypadku zwężenia tętnicy szyjnej: ocena pod kątem operacji lub wszczepienia stentu

• Znać zasadę FAST: i stosować ją w nagłych wypadkach. Zadzwonić pod numer 112.
• Nie należy podejmować samodzielnego leczenia: nie podawać aspiryny, nie nalegać na obniżenie ciśnienia krwi — szpital musi najpierw ustalić rodzaj udaru.
• Zapisać czas wystąpienia objawów: Dokładny moment, kiedy pojawiły się objawy — to kluczowe dla czasu na leczenie.
• Przygotować listę leków: Szczególnie ważne: czy pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe?
• Być obecnym podczas rehabilitacji: bliskie osoby w wymierny sposób wspomagają powrót funkcji neurologicznych.
• Zwracać uwagę na objawy depresji: depresja po udarze jest częsta, uleczalna i często pomijana.
• W przypadku TIA lub „przejściowych” objawów również należy zadzwonić pod numer 112: TIA nie jest „znakiem, że nie ma zagrożenia”, ale ostrzeżeniem.

• Nagły wypadek: objawy FAST lub inne ostre objawy neurologiczne — natychmiast 112.
• TIA w ciągu ostatnich 24 godzin: nawet jeśli objawy ustąpiły — tego samego dnia do szpitala.
• Po wypisaniu ze szpitala: co trzy do sześciu miesięcy regularna kontrola ciśnienia krwi, poziomu cukru we krwi, lipidów, leków i stanu funkcjonalnego.
• W przypadku objawów depresji: często w tygodniach i miesiącach po udarze — należy dokładnie zbadać, czy nie występuje demencja lub depresja.
• W przypadku zmian poznawczych: rozróżnienie między następstwami udaru a towarzyszącą demencją — w razie potrzeby należy rozpocząć diagnostykę demencji.

→ Ogólna ocena po udarze: ocena geriatryczna.