La Société européenne de nutrition clinique (ESPEN) ne définit pas la malnutrition chez les personnes âgées principalement en fonction du poids corporel, mais selon plusieurs dimensions simultanées. Les critères GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, 2019) exigent, pour le diagnostic, au moins un critère phénotypique et un critère étiologique :
- Phénotypique : perte de poids involontaire supérieure à 5 % en trois mois ou à 10 % en six mois, IMC faible (inférieur à 20 chez les personnes âgées) ou perte de masse musculaire avérée.
- Étiologique : diminution de l'apport alimentaire ou augmentation des besoins due à une maladie ou à une inflammation.
Il est important de bien comprendre ce résultat : une femme de 75 ans souffrant de malnutrition peut présenter des carences protéiques importantes et une perte musculaire tout en ayant un poids normal. La vision classique selon laquelle « mince, c'est bien ; gros, c'est mal » conduit à des interprétations erronées systématiques chez les personnes âgées.
- Personnes âgées vivant à domicile : 5 à 10 % sont malnutries, 25 % sont dans la catégorie à risque.
- Hôpital : 25 à 30 % des patients gériatriques sont malnutris à leur admission — beaucoup d'entre eux voient leur état nutritionnel s'aggraver encore pendant leur séjour.
- Maisons de retraite : 30 à 40 % des résidents.
- Après une opération : au cours des premières semaines suivant l'intervention, jusqu'à 60 % des patients âgés présentent un déficit nutritionnel — ce qui est particulièrement pertinent dans le contexte des risques opératoires chez les personnes âgées.
- Patients dialysés et patients atteints d'un cancer : ils font partie des groupes à plus haut risque, avec une prévalence souvent supérieure à 50 %.
Les raisons sont multiples et souvent cumulatives :
Causes physiques
- La diminution de l'odorat et du goût rend la nourriture moins attrayante
- Problèmes dentaires, prothèses mal ajustées, troubles de la déglutition
- Ralentissement de la vidange gastrique et sensation de satiété plus précoce
- Diminution de la capacité à ressentir la faim et la soif
- Douleurs chroniques réduisant l'appétit et l'envie de cuisiner
- Maladies entraînant des besoins énergétiques accrus (BPCO, insuffisance cardiaque chez les personnes âgées, tumeurs)
Causes médicamenteuses
- De nombreux médicaments altèrent le goût ou l'appétit — un sujet central dans le cadre de la polypharmacie chez les personnes âgées
- Les anticholinergiques assèchent la bouche
- Les inhibiteurs de la pompe à protons perturbent l'absorption de la vitamine B12
- La metformine peut entraîner une carence en vitamine B12
- Certains antidépresseurs réduisent l'appétit
Causes psychologiques et sociales
Raisons médicales et liées aux soins
- Sous-estimation systématique des besoins en protéines chez les personnes âgées
- Une alimentation hospitalière conçue pour des patients plus jeunes
- Périodes de jeûne avant les examens qui ne sont pas rattrapées
- Absence d'adaptation aux troubles de la déglutition
→ Comment la polypharmacie chez les personnes âgées peut influencer l'appétit et l'apport nutritionnel.
→ Le rôle de la dépression chez les personnes âgées en tant que frein à l'alimentation.
Les preuves sont sans équivoque. La malnutrition chez les personnes âgées augmente :
- La mortalité : doublement de la mortalité à un an à l'hôpital et par la suite.
- Le risque d'infection : pneumonie chez les personnes âgées, infections des plaies, infections urinaires.
- Troubles de la cicatrisation : retard de cicatrisation, risque accru d'escarres.
- Complications postopératoires : taux nettement accru de complications dans toutes les disciplines chirurgicales.
- Durée d'hospitalisation : en moyenne 3 à 7 jours de plus.
- Sarcopénie et fragilité : le lien biologique direct — sans protéines suffisantes, pas de muscle ; sans muscle, pas de fonction. Pour en savoir plus : la sarcopénie chez les personnes âgées et le syndrome de fragilité.
- Réadmissions à l'hôpital : nettement plus fréquentes au cours des trois mois suivant la sortie.
- Placements en maison de retraite médicalisée : risque accru de perdre son autonomie.
- Coûts globaux : la malnutrition augmente considérablement les coûts de santé par patient.
→ À propos du problème étroitement lié de la perte musculaire : la sarcopénie chez les personnes âgées.
→ À propos du syndrome de fragilité, qui englobe ces aspects.
L'évaluation nutritionnelle structurée n'est pas une option, mais une obligation — en particulier avant une intervention chirurgicale programmée, lors d'une admission à l'hôpital et dans le cadre de la prise en charge par le médecin généraliste de patients multimorbides. Le dépistage de la fragilité inclut systématiquement l'évaluation nutritionnelle.
Tests de dépistage
- Mini Nutritional Assessment (MNA) : la référence en gériatrie. Évalue l'évolution du poids, l'appétit, l'IMC, le périmètre du mollet et la mobilité. Un score de dépistage inférieur à 12 nécessite la version longue ; un score inférieur à 17 indique une malnutrition manifeste.
- Nutritional Risk Screening (NRS-2002) : largement utilisé en milieu hospitalier. Évalue la gravité de la maladie et l'état nutritionnel.
- MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) : particulièrement utile en ambulatoire.
Confirmation du diagnostic selon les critères GLIM
Confirmation par la combinaison de critères phénotypiques et étiologiques. Prise en compte de la composition corporelle (BIA, DXA) en cas de questionnement différencié.
Recherche des causes
- Anamnèse nutritionnelle détaillée sur plusieurs jours
- État de la cavité buccale et des dents, examen de la déglutition en cas de suspicion
- Analyses de laboratoire : protéines totales, albumine, CRP, transferrine, vitamine B12, acide folique, vitamine D, fer, ferritine, zinc, TSH
- Bilan médicamenteux visant à identifier les principes actifs réduisant l'appétit ou entraînant une malabsorption — structuré selon les critères de déprescription
- Dépistage de la dépression et évaluation des fonctions cognitives
- En cas de perte de poids inexpliquée, recherche d'une tumeur
???? Le signe clinique précoce le plus simple : l'évolution du poids. Si un proche âgé perd plus de 5 % de son poids corporel en trois mois — sans suivre de régime conscient —, il ne s'agit pas d'une « perte de poids », mais d'un motif d'examen médical. Une perte de poids inexpliquée de 5 kg chez une patiente de 70 kg constitue le seuil à ne pas dépasser.
1. Optimiser l'apport en protéines
La valeur de référence : 1,0 à 1,2 g de protéines par kg de poids corporel par jour pour les personnes âgées en bonne santé. En cas de maladie, de convalescence après une opération ou de malnutrition, 1,2 à 1,5 g par kg. Pour une patiente de 70 kg, cela correspond donc à 70 à 105 g par jour.
Ce n’est pas seulement la quantité totale qui importe, mais aussi la répartition et la qualité :
- 25 à 30 g par repas principal stimulent la synthèse musculaire
- Les protéines animales (poisson, œufs, viande maigre, produits laitiers) à forte teneur en leucine sont particulièrement efficaces
- Les combinaisons végétales (légumineuses et céréales) constituent un bon complément
- Le fromage blanc, le cottage cheese et les yaourts constituent des sources de protéines simples
2. Assurer l'apport énergétique
En cas de malnutrition, les protéines ne suffisent pas : les besoins caloriques globaux doivent être couverts. 30 à 35 kcal par kg de poids corporel par jour sont habituels chez les personnes âgées, voire davantage en cas de maladie. Une personne dont l'apport énergétique global est insuffisant brûle les protéines ingérées pour produire de l'énergie — et ne peut pas développer de masse musculaire.
3. Micronutriments
- Vitamine D : carence fréquente, supplémentation en cas de taux avérés inférieurs à 50 nmol/l — particulièrement importante également pour la prévention de l'ostéoporose chez les personnes âgées.
- Vitamine B12 : en particulier en cas de prise d’inhibiteurs de la pompe à protons ou de metformine.
- Acide folique : dans des cas spécifiques.
- Fer : en cas d'anémie, mais uniquement en cas de carence avérée.
- Zinc : en cas de troubles de la cicatrisation et d’infections récidivantes.
- Liquides : apport hydrique d'environ 1,5 à 2 litres par jour, davantage en cas de chaleur ou de prise de diurétiques. La déshydratation constitue une catégorie clinique à part entière et est étroitement liée à la malnutrition.
4. Compléments alimentaires liquides
Les compléments nutritionnels oraux (ONS) constituent l'une des interventions les mieux documentées en gériatrie. Ils fournissent généralement 250 à 400 kcal et 15 à 20 g de protéines par portion. Des études montrent que chez les patients souffrant de malnutrition ou à risque, les compléments alimentaires liquides réduisent la mortalité, les complications et les réadmissions à l'hôpital. Ils sont délivrés sur ordonnance et leur dosage est déterminé individuellement par le médecin.
5. Traitement des causes
- Reconnaître et traiter la dépression chez les personnes âgées — souvent le levier décisif
- Diagnostiquer les troubles de la déglutition et les traiter (modification de la consistance, orthophonie) — souvent après une rééducation gériatrique précoce
- Soins dentaires, ajustement des prothèses
- Révision des médicaments pour identifier ceux qui perturbent l'appétit ou l'absorption — pour en savoir plus : désprescription
- Lutter contre l'isolement social — repas en commun, services de repas, accueil de jour
- En cas de troubles cognitifs : accompagnement structuré pendant les repas, présentation claire
- Peser régulièrement : une fois par mois suffit. Noter les résultats. Les tendances sont plus significatives que les valeurs isolées.
- Observer les habitudes alimentaires : quelle quantité est réellement consommée ? Y a-t-il des restes ?
- Prêter attention aux vêtements : pantalons qui deviennent trop larges, bagues qui ne serrent plus — souvent visibles avant même que la balance ne le montre.
- Manger ensemble : on mange davantage lorsqu'on mange avec d'autres. Ce n'est pas une question de pédagogie, mais de données factuelles.
- Petites portions, forte densité : produits entiers plutôt qu'allégés, du beurre plutôt que rien, de la crème dans les soupes.
- Collations riches en protéines : fromage blanc, yaourt, cottage cheese, œufs durs.
- Ne pas moraliser l'alimentation : ne pas opposer « sain » à « malsain ». Pour les personnes âgées, ce sont d'abord la quantité et la densité qui comptent, puis la composition.
Motifs justifiant un bilan nutritionnel structuré :
- Perte de poids involontaire supérieure à 5 % en trois mois ou à 10 % en six mois
- Perte d’appétit persistante pendant plusieurs semaines
- Perte musculaire visible, faiblesse, perte de force — signes possibles de sarcopénie
- Infections fréquentes, mauvaise cicatrisation
- Avant une intervention chirurgicale majeure prévue — pertinent pour le risque opératoire chez les personnes âgées
- Après un séjour à l'hôpital avec perte fonctionnelle
- En cas de troubles de la déglutition ou de changements dans l'alimentation
Le premier interlocuteur est le médecin traitant, qui orientera le patient, si nécessaire, vers un diététicien, un orthophoniste ou un gériatre. Les centres gériatriques spécialisés travaillent de manière interdisciplinaire avec des diététiciens, qui peuvent expliquer la différence entre les conseils de type « guide pratique » et une thérapie nutritionnelle fondée sur des preuves et adaptée à chaque individu.
→ Comment une évaluation gériatrique complète évalue la nutrition de manière structurée.
