Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego (ESPEN) definiuje niedożywienie w podeszłym wieku nie tylko na podstawie masy ciała, ale też biorąc pod uwagę kilka czynników naraz. Kryteria GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, 2019) wymagają co najmniej jednego kryterium fenotypowego i jednego etiologicznego do postawienia diagnozy:
- Fenotypowe: niepożądana utrata masy ciała powyżej 5 procent w ciągu trzech miesięcy lub powyżej 10 procent w ciągu sześciu miesięcy, niski wskaźnik BMI (poniżej 20 u osób starszych) lub potwierdzona utrata masy mięśniowej.
- Etiologiczne: zmniejszone spożycie pokarmu lub zwiększone zapotrzebowanie spowodowane chorobą i stanem zapalnym.
Ważne jest, aby zrozumieć ten wynik: 75-latka cierpiąca na niedożywienie może mieć znaczny deficyt białka i utratę masy mięśniowej przy normalnej wadze. Klasyczne podejście „szczupła jest dobra, gruba jest zła” prowadzi w podeszłym wieku do systematycznych błędnych interpretacji.
- Seniorzy mieszkający w domu: 5 do 10 procent niedożywionych, 25 procent w grupie ryzyka.
- Szpital: od 25 do 30 procent pacjentów geriatrycznych jest niedożywionych w momencie przyjęcia — wielu z nich jest jeszcze gorzej odżywionych podczas pobytu w szpitalu.
- Domy opieki: 30–40 procent mieszkańców.
- Po operacjach: w pierwszych tygodniach po operacji nawet 60 procent starszych pacjentów ma niedobory żywieniowe — jest to szczególnie istotne w kontekście ryzyka operacyjnego w podeszłym wieku.
- Pacjenci dializowani i pacjenci z nowotworami: należą do grup najwyższego ryzyka, często z częstością występowania przekraczającą 50 procent.
Przyczyny są różnorodne i często kumulują się:
Przyczyny fizyczne
- Osłabienie zmysłu węchu i smaku sprawia, że jedzenie jest mniej atrakcyjne
- Problemy z zębami, źle dopasowane protezy, zaburzenia połykania
- Spowolnione opróżnianie żołądka i wcześniejsze uczucie sytości
- Zmniejszona zdolność odczuwania głodu i pragnienia
- Przewlekłe bóle, które zmniejszają apetyt i chęć do gotowania
- Choroby wymagające zwiększonego zapotrzebowania energetycznego (POChP, niewydolność serca u osób starszych, nowotwory)
Przyczyny farmakologiczne
- Wiele leków zmienia smak lub apetyt — jest to kluczowa kwestia w przypadku polipragmazji u osób starszych
- Leki antycholinergiczne powodują suchość w ustach
- Inhibitory pompy protonowej zakłócają wchłanianie witaminy B12
- Metformina może powodować niedobór witaminy B12
- Niektóre leki przeciwdepresyjne zmniejszają apetyt
Przyczyny psychiczne i społeczne
- Depresja w podeszłym wieku — jeden z najsilniejszych czynników powodujących niedożywienie
- Samotność — osoba jedząca w samotności spożywa mniej
- Ograniczenia poznawcze, a nawet demencja w podeszłym wieku — zapominanie o jedzeniu, nie rozpoznawanie posiłków
- Ubóstwo — zdrowa żywność może być zbyt droga
- Ograniczenia ruchowe — zakupy i gotowanie stają się uciążliwe. Więcej na ten temat: Brak mobilności w podeszłym wieku
- Żałoba, strata, przeprowadzka
Przyczyny medyczne i związane z opieką
- Systematyczne niedocenianie zapotrzebowania na białko w starszym wieku
- Posiłki szpitalne, które są dostosowane do potrzeb młodszych pacjentów
- Okresy na czczo przed badaniami, których nie da się nadrobić
- Brak dostosowania do zaburzeń połykania
→ Jak polipragmazja w podeszłym wieku może wpływać na apetyt i wchłanianie składników odżywczych.
→ Rola depresji w podeszłym wieku jako czynnika hamującego odżywianie.
Dowody są jednoznaczne. Niedożywienie w podeszłym wieku zwiększa:
- Śmiertelność: dwukrotny wzrost śmiertelności w ciągu roku w szpitalu i po wypisaniu.
- Ryzyko infekcji: zapalenie płuc u osób starszych, zakażenia ran, infekcje dróg moczowych.
- Zaburzenia gojenia się ran: opóźnione gojenie, zwiększone ryzyko odleżyn.
- Powikłania po operacjach: znacznie zwiększony odsetek powikłań we wszystkich dziedzinach chirurgii.
- Czas pobytu w szpitalu: średnio o 3 do 7 dni dłuższy.
- Sarkopenia i frailty: bezpośredni związek biologiczny — bez wystarczającej ilości białka nie ma mięśni, a bez mięśni nie ma funkcji. Więcej na ten temat: Sarkopenia w podeszłym wieku i zespół frailty.
- Ponowne przyjęcia do szpitala: Znacznie zwiększona liczba w ciągu trzech miesięcy po wypisaniu ze szpitala.
- Umieszczenie w domu opieki: zwiększone ryzyko utraty samodzielności.
- Całkowite koszty: niedożywienie znacznie zwiększa koszty opieki zdrowotnej na pacjenta.
→ W kwestii ściśle powiązanego problemu utraty masy mięśniowej: sarkopenia w podeszłym wieku.
→ Ogólny zespół kruchości.
Strukturalna ocena stanu odżywienia nie jest opcjonalna, lecz obowiązkowa — szczególnie przed planowanymi operacjami, przy przyjęciu do szpitala oraz w ramach opieki lekarza rodzinnego nad pacjentami z wielochorobowością. Badanie przesiewowe w kierunku frailty standardowo obejmuje ocenę stanu odżywienia.
Testy przesiewowe
- Mini Nutritional Assessment (MNA): standard w geriatrii. Obejmuje zmiany masy ciała, apetyt, BMI, obwód łydki, mobilność. Wynik przesiewowy poniżej 12 wymaga przeprowadzenia pełnej oceny; wynik poniżej 17 wskazuje na jawne niedożywienie.
- Nutritional Risk Screening (NRS-2002): Powszechnie stosowany w szpitalach. Ocenia ciężkość choroby i stan odżywienia.
- MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): Szczególnie przydatne w opiece ambulatoryjnej.
Potwierdzenie diagnozy zgodnie z kryteriami GLIM
Potwierdzenie poprzez połączenie kryteriów fenotypowych i etiologicznych. Uwzględnienie składu ciała (BIA, DXA) w przypadku zróżnicowanych zagadnień.
Ustalenie przyczyn
- Szczegółowy wywiad żywieniowy obejmujący kilka dni
- Stan jamy ustnej i uzębienia, badanie połykania w przypadku podejrzeń
- Badania laboratoryjne: białko całkowite, albumina, CRP, transferyna, witamina B12, kwas foliowy, witamina D, żelazo, ferrytyna, cynk, TSH
- Przegląd leków pod kątem substancji czynnych zmniejszających apetyt lub powodujących zaburzenia wchłaniania — uporządkowany według kryteriów deprescribing
- Badanie przesiewowe w kierunku depresji i zaburzeń funkcji poznawczych
- W przypadku niejasnej utraty wagi — poszukiwanie nowotworów
???? Najprostszy kliniczny sygnał ostrzegawczy: zmiana masy ciała. Jeśli starszy krewny straci w ciągu trzech miesięcy ponad 5 procent swojej masy ciała — bez świadomej diety — nie jest to „odchudzanie”, ale powód do zbadania przez lekarza. Niewyjaśniona utrata masy ciała wynosząca 5 kilogramów u pacjentki ważącej 70 kg stanowi granicę.
1. Optymalizacja spożycia białka
Kluczowa wartość: 1,0 do 1,2 g białka na kg masy ciała dziennie dla zdrowych osób starszych. W przypadku choroby, rekonwalescencji po operacji lub niedożywienia 1,2 do 1,5 g na kg. Dla pacjentki o wadze 70 kg oznacza to więc 70 do 105 g dziennie.
Ważna jest nie tylko całkowita ilość, ale także rozkład i jakość:
- 25–30 g na główny posiłek stymuluje syntezę białek mięśniowych
- Białko zwierzęce (ryby, jaja, chude mięso, produkty mleczne) o wysokiej zawartości leucyny jest szczególnie skuteczne
- Kombinacje roślinne (rośliny strączkowe i zboża) stanowią dobre uzupełnienie
- Twaróg, twarożek i jogurty jako proste źródła białka
2. Zapewnienie dostarczania energii
W przypadku niedożywienia białko nie wystarczy — należy pokryć całkowite zapotrzebowanie kaloryczne. U osób starszych typowe jest spożycie od 30 do 35 kcal na kg masy ciała dziennie, a w przypadku choroby — więcej. Kto spożywa zbyt mało energii, spala dostarczone białko w celu uzyskania energii — i nie jest w stanie zbudować masy mięśniowej.
3. Mikroelementy
- Witamina D: częsty niedobór, suplementacja przy potwierdzonych wartościach poniżej 50 nmol/l — szczególnie ważna również w profilaktyce osteoporozy w podeszłym wieku.
- Witamina B12: Szczególnie przy przyjmowaniu inhibitorów pompy protonowej lub metforminy.
- Kwas foliowy: w określonych przypadkach.
- Żelazo: w przypadku anemii, ale tylko przy potwierdzonym niedoborze.
- Cynk: w przypadku zaburzeń gojenia się ran i nawracających infekcji.
- Płyny: zapotrzebowanie na płyny wynosi około 1,5 do 2 litrów dziennie, a w przypadku upałów lub stosowania leków moczopędnych więcej. Odwodnienie stanowi odrębną kategorię kliniczną i jest ściśle związane z niedożywieniem.
4. Odżywianie w postaci płynów
Suplementy żywieniowe do stosowania doustnego (ONS) są jedną z najlepiej udokumentowanych metod leczenia w geriatrii. Jedna porcja dostarcza zazwyczaj od 250 do 400 kcal oraz od 15 do 20 g białka. Badania pokazują, że u pacjentów z niedożywieniem lub zagrożonych niedożywieniem odżywki w płynie zmniejszają śmiertelność, powikłania i liczbę ponownych hospitalizacji. Są one przepisywane na receptę, a dawkę ustala indywidualnie lekarz.
5. Leczenie przyczyn
- Rozpoznawanie i leczenie depresji w podeszłym wieku — często decydujący czynnik
- Diagnozowanie zaburzeń połykania i dostosowywanie (modyfikacja konsystencji, logopedia) — często po wczesnej rehabilitacji geriatrycznej
- Leczenie stomatologiczne, dopasowanie protez
- Przegląd leków pod kątem preparatów zaburzających apetyt lub wchłanianie — więcej na ten temat: Deprescribing
- Walka z izolacją społeczną — wspólne posiłki, usługi dostarczania posiłków, opieka dzienna
- W przypadku zaburzeń funkcji poznawczych: ustrukturyzowana pomoc przy posiłkach, przejrzysta prezentacja
- Regularne ważenie: wystarczy raz w miesiącu. Zapisywanie wyników. Tendencje są bardziej miarodajne niż pojedyncze wartości.
- Obserwacja zachowań żywieniowych: ile faktycznie się je? Czy jedzenie pozostaje na talerzu?
- Zwracać uwagę na ubiór: coraz luźniejsze spodnie, luźno leżące pierścionki — często widoczne wcześniej niż liczby na wadze.
- Wspólne spożywanie posiłków: kto je z innymi, je więcej. To nie jest pedagogika, tylko dane.
- Małe porcje, wysoka gęstość: pełnotłuste produkty zamiast o obniżonej zawartości tłuszczu, masło zamiast niczego, śmietana w zupach.
- Bogate w białko przekąski: twaróg, jogurt, ser wiejski, jajka na twardo.
- Nie moralizuj na temat odżywiania: nie przeciwstawiaj „zdrowego” „niezdrowemu”. Dla osób starszych liczy się przede wszystkim ilość i gęstość, a dopiero potem skład.
Powody do przeprowadzenia szczegółowej oceny stanu odżywienia:
- Niechciana utrata masy ciała powyżej 5 procent w ciągu trzech miesięcy lub 10 procent w ciągu sześciu miesięcy
- Utrzymujący się brak apetytu przez kilka tygodni
- Widoczna utrata masy mięśniowej, osłabienie, utrata siły — możliwe objawy sarkopenii
- Częste infekcje, słabe gojenie się ran
- Przed planowanymi poważnymi operacjami — istotne dla ryzyka operacyjnego w podeszłym wieku
- Po pobycie w szpitalu z utratą sprawności
- W przypadku zaburzeń połykania lub zmian w sposobie odżywiania
Pierwszym punktem kontaktowym jest lekarz rodzinny, który w razie potrzeby skieruje pacjenta na terapię żywieniową, logopedyczną lub geriatryczną. Specjalistyczne ośrodki geriatryczne współpracują interdyscyplinarnie z dietetykami, którzy potrafią wyjaśnić różnicę między poradami z poradników a opartą na dowodach naukowych, indywidualnie dostosowaną terapią żywieniową.
→ Jak kompleksowa ocena geriatryczna pozwala na usystematyzowaną ocenę odżywiania.
