Fracture du col du fémur chez les personnes âgées — Intervention chirurgicale, rééducation et pronostic

En général, ce n’est pas une chute spectaculaire. La mère trébuche sur le bord du tapis, tombe par terre et ne parvient plus à se relever. Sa fille arrive une heure plus tard. Le médecin urgentiste l’emmène à l’hôpital. Là-bas, le diagnostic est clair : fracture du col du fémur. Opération. Et ensuite… que se passe-t-il exactement ?

À partir de ce moment, deux horloges tournent en parallèle. L’une indique le déroulement de l’opération : anesthésie, intervention, cicatrisation. L’autre montre quelque chose de moins visible, mais qui détermine la suite de la vie : à quelle vitesse la mobilisation s’effectue-t-elle ? Avec quel soin les médicaments sont-ils contrôlés ? Un délire est-il détecté ? La rééducation commence-t-elle le premier jour ou le dixième ?

En tant que gériatre, je constate régulièrement à quel point les réponses à cette deuxième série de questions déterminent le destin — souvent plus que la technique chirurgicale elle-même. La bonne nouvelle : nous savons aujourd’hui très précisément ce qui fonctionne. La moins bonne nouvelle : cela n’est pas systématiquement mis en œuvre partout.

Quelle est la fréquence des fractures du col du fémur ?

• Allemagne : environ 150 000 fractures proximales du fémur par an.
• Répartition par âge : plus de 80 % des personnes touchées ont plus de 75 ans.
• Répartition par sexe : les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes, principalement en raison de l'ostéoporose postménopausique liée à l'âge.
• Risque à vie : environ une femme sur quatre et un homme sur dix de plus de 70 ans subiront une fracture proximale du fémur au cours de leur vie.

Dans ma propre clinique, les Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, le nombre de cas a presque doublé entre 2019 et 2025, passant de 109 à 217 cas par an. Cela correspond à une augmentation de 99,1 % en six ans. Le vieillissement démographique de notre zone de chalandise n'explique qu'une partie de cette courbe ; l'autre partie est due à des chutes évitables chez les personnes âgées. Ces chiffres ont deux conséquences : nous avons développé en conséquence notre programme de rééducation gériatrique précoce — et nous avons fait de la prévention du délire, de la revue des médicaments et de l'évaluation préopératoire un processus standard, et non plus une exception.

→ Pourquoi les chutes chez les personnes âgées sont rarement « juste » des chutes — et ce qui se cache derrière : les chutes chez les personnes âgées.

Pourquoi la fracture a-t-elle des conséquences si graves ?

Une fracture du col du fémur est une blessure grave à tout âge, mais chez les personnes âgées, il y a un élément supplémentaire : la fracture elle-même est généralement l'événement visible — le véritable défi commence après. Les chiffres pertinents :

• Mortalité à un an : 20 à 30 %, selon l'état initial et la qualité des soins. Ce taux est plus élevé que celui observé après la plupart des cancers chez les personnes âgées.
• Perte fonctionnelle : seuls environ 40 à 50 % des patients retrouvent entièrement leur niveau de mobilité d'avant la fracture.
• Besoin de soins : 20 à 30 % des patients qui vivaient auparavant de manière autonome sont admis en soins hospitaliers après la fracture.
• Taux de délire : 30 à 50 % des patients développent des signes de délire en postopératoire — pour en savoir plus : prévention du délire.
• Risque de refracture : après une fracture proximale de la hanche, le risque d’une deuxième fracture du côté opposé est nettement accru en l’espace de quelques années.

Ces chiffres semblent alarmants — et ils le sont. Mais ce ne sont pas des lois immuables de la nature. Ils varient considérablement en fonction de la qualité des soins. Le syndrome de fragilité est ici un facteur central : les patients présentant une fragilité préexistante ont un risque nettement plus élevé de complications.

L'opération : aperçu des techniques

Le traitement chirurgical est aujourd'hui la norme en traumatologie gériatrique. Le traitement non chirurgical n'est envisagé que dans des cas exceptionnels clairement définis (patients en soins palliatifs, états ne permettant pas l'intervention chirurgicale). Le choix de la procédure dépend de la localisation de la fracture et du niveau d'activité :

Prothèse totale de hanche (PTH)

La tête fémorale endommagée est remplacée par une prothèse en métal et en plastique. Privilégiée chez les patients actifs ayant une bonne espérance de vie et souffrant d'arthrose préexistante de la hanche. Traitement durable, grande capacité fonctionnelle.

Hémiarthroplastie (prothèse à double tête)

Seule la tête fémorale est remplacée, le cotyle est conservé. Durée d'opération plus courte, intervention moins invasive. Privilégiée chez les patients âgés, peu actifs et ne présentant pas d'arthrose préexistante.

Ostéosynthèse (vissage ou clou intramédullaire)

La fracture est stabilisée à l'aide de vis, de plaques ou d'un clou intramédullaire, l'os naturel est conservé. Indiquée pour les fractures stables et non déplacées, ainsi que pour les fractures au niveau du trochanter.

Le choix entre ces techniques est décidé au cas par cas par l'équipe chirurgicale. Important à savoir pour les patients et leurs proches : le choix de l'implant ne détermine pas à lui seul l'évolution de la situation. La mobilisation postopératoire et le suivi gériatrique sont au moins tout aussi importants.

→ Pour en savoir plus sur le remplacement articulaire chez les personnes âgées — ce que les patients âgés doivent savoir.

→ Spécial prothèse de hanche : prothèse totale de hanche à partir de 80 ans.

Le facteur temps décisif : une intervention chirurgicale dans les 24 à 48 heures

L'une des conclusions les mieux étayées de ces dernières années : le délai avant l'opération est un facteur prédictif indépendant de la mortalité et de la perte fonctionnelle. La directive S3 de l'AWMF et les directives internationales recommandent une intervention chirurgicale dans les 24 heures, au plus tard dans les 48 heures suivant l'admission. Raisons :

• Un temps d'attente plus long augmente le taux de pneumonies, de thromboses, de délires et d'escarres
• Une immobilisation prolongée avant l'opération entraîne une perte de masse musculaire (sarcopénie) et un déconditionnement cardiovasculaire
• Les douleurs sont souvent importantes au repos, même en position allongée — le soulagement de la douleur passe principalement par l'intervention chirurgicale

En Allemagne, la prise en charge dans les 24 heures n'est pas assurée partout, même si elle devient de plus en plus la norme dans les centres spécialisés en gériatrie.

La prise en charge gériatrique conjointe (co-management orthogériatrique)

L'orthogériatrie — la collaboration structurée entre la chirurgie traumatologique et la gériatrie — est l'une des formes d'organisation les mieux documentées de la médecine gériatrique moderne. Des études montrent :

• une réduction de la mortalité à un an pouvant atteindre 30 %
• Une durée d'hospitalisation plus courte
• Une réduction significative des complications postopératoires (délire, pneumonie, thrombose)
• Taux plus élevé de retour à domicile

Le gériatre ne se charge pas de l'opération, mais de la gestion globale des aspects secondaires qui déterminent l'évolution réelle : traitement de la douleur, gestion des fluides et de l'alimentation, prévention du délire, planification de la mobilisation, revue des médicaments pour traiter la polypharmacie chez les personnes âgées, prévention secondaire de nouvelles fractures.

???? Lors de toute admission à l'hôpital pour une fracture de la hanche : demandez activement si une prise en charge gériatrique est proposée. Dans les centres dotés d'une structure orthogériatrique, c'est la norme — dans les autres établissements, il faut le demander explicitement.

La rééducation précoce : les trois premières semaines

Après l'opération, la rééducation gériatrique précoce commence idéalement le premier jour postopératoire. Déroulement type :

Jours 1–2 : première mobilisation au bord du lit, thérapie respiratoire, mobilisation des sécrétions, prophylaxie antithrombotique. Analgésiques en quantité suffisante, mais opioïdes à utiliser avec parcimonie.

Jours 3 à 7 : premiers essais de marche avec un déambulateur ou un trépied. Début de l'ergothérapie pour les activités quotidiennes. Évaluation à l'admission avec les échelles de Barthel et de Tinetti. Dépistage du délire.

Jours 8 à 14 : augmentation de la distance de marche. Entraînement aux activités de la vie quotidienne (s'habiller, se laver, aller aux toilettes). Monter les escaliers. Planification de la sortie.

Jours 14 à 21 : Préparation à la sortie avec évaluation finale. Fourniture d’aides techniques, adaptation du logement, organisation de soins à domicile ou de kinésithérapie à domicile, plan de prévention secondaire.

→ Détails du déroulement : Rééducation gériatrique précoce.

La prévention secondaire : éviter une deuxième fracture

Une fracture proche de la hanche augmente considérablement le risque d’une deuxième fracture. Ce n’est pas une fatalité sur le plan médical — c’est évitable. La prévention secondaire repose sur trois piliers :

• Diagnostic et traitement de l'ostéoporose : mesure de la densité osseuse, dosage de la vitamine D, analyses de laboratoire. En cas d’indication : bisphosphonates, dénosumab ou, en cas d’ostéoporose sévère chez les personnes âgées, romosozumab. Le traitement antirésorptif réduit le risque de nouvelle fracture de 40 à 50 %.
• Évaluation et prévention des chutes : analyse systématique des causes des chutes — médicaments, vision, mobilité, environnement domestique — et interventions ciblées. Pour en savoir plus : prévention des chutes.
• Renforcement musculaire et développement de la force : poursuite de l'entraînement au-delà de la rééducation. Sans entraînement structuré de la force et de l'équilibre, le risque de rechute est élevé — étroitement lié à la prévention de la sarcopénie.

→ À propos de l'ostéoporose et du traitement antirésorptif : L'ostéoporose chez les personnes âgées.

→ À propos de la prévention structurée des chutes : Prévention des chutes — ce qui fonctionne vraiment.

→ Concernant le rôle de la vérification des médicaments après une fracture : la polypharmacie chez les personnes âgées.

Que peuvent faire les proches ?

• Consacrer du temps aux premiers jours : la présence de visages familiers réduit le délire et apporte de la motivation.
• Apporter lunettes, appareil auditif, prothèse dentaire : les troubles sensoriels accentuent la confusion et entravent la mobilisation.
• Apporter la liste actuelle des médicaments à l'admission : y compris les médicaments en vente libre et les préparations à base de plantes. Une liste complète est essentielle, en particulier en cas de polypharmacie.
• Demander un dépistage du délire et une prise en charge gériatrique : ces deux aspects doivent être abordés dès le début. Pour en savoir plus : prévention du délire.
• Participez à la planification de la sortie : plus vous serez impliqué tôt, plus le retour à domicile se passera bien.
• Préparez le cadre de vie : poignées d'appui, éclairage de nuit, élimination des risques de trébuchement — cela est souvent utile en parallèle de la rééducation et fait partie de la prévention des chutes.

Quand faut-il consulter un gériatre ?

Dans les cliniques dotées d'une structure orthogériatrique, le gériatre est automatiquement impliqué. Dans les autres établissements — et en particulier après la sortie —, un suivi gériatrique fait partie d'une prise en charge de qualité. Concrètement :

• Pendant le séjour à l'hôpital, s'il n'y a pas de prise en charge gériatrique automatique
• Après la sortie, en cas d'instabilité, de faiblesse ou de confusion persistantes
• Trois à six mois après la fracture pour évaluer la prévention secondaire
• En cas de nouvelles chutes chez les personnes âgées après l'opération
• Si la médication n'a pas été systématiquement réévaluée après la fracture

→ Comment une évaluation gériatrique complète facilite la planification ultérieure.