La traumatologie gériatrique est la prise en charge interdisciplinaire des patients âgés présentant des blessures d'origine accidentelle. Elle combine trois éléments :
- Compétence en chirurgie traumatologique : prise en charge chirurgicale à l'aide d'implants et de techniques adaptés aux os ostéoporotiques et à la multimorbidité.
- Prise en charge gériatrique conjointe : prise en charge médicale commune dès l'admission — prévention du délire, traitement de la douleur, nutrition, gestion des fluides, revue des médicaments, planification de la mobilisation.
- Rééducation structurée et prévention secondaire : rééducation précoce dès le premier jour postopératoire, suivie d'une rééducation de suivi et d'un programme de prévention des chutes et de l'ostéoporose.
Ce modèle s'est considérablement développé en Allemagne au cours des dix dernières années. Les centres certifiés de traumatologie gériatrique (ATZ DGU) ont des normes structurelles bien définies : prise en charge gériatrique conjointe solidement établie, parcours de soins standardisés, indicateurs de qualité, contrôles réguliers.
Les types de blessures chez les personnes âgées diffèrent nettement de ceux observés chez les patients plus jeunes. Les plus courantes sont :
- Fractures proches de la hanche : la fracture du col du fémur et la fracture pertrochantérienne — environ 150 000 cas par an en Allemagne.
- Fracture distale du radius : chute sur la main tendue. Souvent le « premier signe avant-coureur » de l’ostéoporose chez les personnes âgées.
- Fracture proximale de l'humérus : fracture du bras au niveau de l'articulation de l'épaule — fréquente chez les femmes après la ménopause.
- Fractures vertébrales : souvent spontanées ou consécutives à un traumatisme minime. Beaucoup restent cliniquement silencieuses et ne se remarquent qu’à travers une perte de taille ou un dos voûté.
- Fractures de l'anneau pelvien : particulièrement chez les femmes très âgées souffrant d'ostéoporose sévère.
- Fractures du fémur et péri-implantaires : plus fréquentes chez les patients porteurs d’endoprothèses.
- Traumatismes crâniens dus à une chute : risque élevé, en particulier chez les patients sous anticoagulants — il convient ici de prendre au sérieux tout traumatisme crânio-cérébral.
Dans ma propre clinique, les Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, la fracture du col du fémur reste la cause la plus fréquente d’admission en traumatologie gériatrique. Le nombre de cas a presque doublé entre 2019 et 2025 — passant de 109 à 217 cas par an. Cette évolution correspond à la tendance nationale et fait des soins orthogériatriques structurés la règle, et non l'exception.
→ À propos de la fracture la plus fréquente et la plus grave chez les personnes âgées : la fracture du col du fémur chez les personnes âgées.
→ À propos de la cause la plus fréquente de ces fractures : les chutes chez les personnes âgées.
→ Concernant le rôle de l'ostéoporose comme facteur déterminant du risque de fracture : l'ostéoporose chez les personnes âgées.
1. Des objectifs différents
Les critères de qualité classiques de la chirurgie traumatologique se concentrent sur la consolidation de la fracture, la mise en place de l'implant et la fonction de l'articulation concernée. En traumatologie gériatrique, d'autres objectifs s'ajoutent à ceux-ci — certains d'importance égale, d'autres prioritaires :
- le maintien ou le rétablissement de la mobilité préexistante
- Prévention et prise en charge du délire
- Retour à domicile
- Prévention secondaire de nouvelles fractures
- Qualité de vie, et pas seulement prolongation de la vie
2. Une autre logique temporelle
Chez les patients plus jeunes, une opération peut être reportée de quelques jours si cela s’avère nécessaire d’un point de vue organisationnel. Chez les patients âgés, le délai avant l’opération est un facteur prédictif indépendant de mortalité et de complications. La directive S3 préconise donc la prise en charge des fractures proches de la hanche dans un délai de 24 à 48 heures. Pour en savoir plus, voir Risques opératoires chez les personnes âgées.
3. Une autre perspective sur les complications
Les complications classiques de la chirurgie traumatologique — infection de la plaie, descellement de l'implant, hémorragie secondaire — sont également pertinentes chez les personnes âgées, mais elles passent au second plan face à d'autres complications, plus rares chez les patients plus jeunes :
- Délire postopératoire — 30 à 50 % après une fracture proximale de la hanche
- Pneumonie due à l'alitement
- Escarres
- Infection des voies urinaires et urosepsis
- Insuffisance rénale aiguë due à des problèmes d'hydratation et de médication
- Déclin fonctionnel malgré une opération techniquement réussie — un signe de fragilité
4. Autre composition de l'équipe
La prise en charge traumatologique gériatrique ne repose pas sur un modèle à deux personnes (chirurgien et anesthésiste). Elle repose sur une équipe regroupant la chirurgie traumatologique, la gériatrie, l’anesthésie, la kinésithérapie, l’ergothérapie, les soins infirmiers, le travail social, l’orthophonie et, dans certains cas, la diététique. L'efficacité résulte de la collaboration, et non de la simple addition des disciplines.
Jour 0 : admission et préparation
- Soins d'urgence par le service de chirurgie traumatologique
- Évaluation gériatrique immédiate — bilan, médication, risque de délire
- Traitement de la douleur avec le moins d'opioïdes possible
- Gestion des fluides, exclusion des causes concomitantes de la chute
- Autorisation chirurgicale par l'anesthésiologie (anesthésie régionale vs anesthésie générale)
Jour 1 : opération et première mobilisation
- Opération dans les 24 heures (au plus tard dans les 48 heures)
- Mobilisation au bord du lit le jour même de l'opération ou au plus tard le jour 1
- Dépistage du délire
- Prophylaxie thrombotique, thérapie respiratoire, gestion des sécrétions
Jours 2 à 7 : rééducation précoce en hôpital de soins aigus
- Rééducation à la marche avec aide à la marche
- Ergothérapie pour les activités de la vie quotidienne
- Ronde orthogériatrique quotidienne avec les deux équipes
- Ajustement de la médication par déprescription, prévention secondaire, bilan ostéoporotique
Jours 8 à 21 : poursuite de la rééducation et planification de la sortie
- Rééducation de suivi, rééducation gériatrique précoce ou retour à domicile
- Conseils en matière de droit social, fourniture de moyens auxiliaires, adaptation du cadre de vie
- Lettre de transfert au médecin traitant avec recommandations détaillées
→ Concernant le déroulement de la réadaptation gériatrique précoce : Réadaptation gériatrique précoce.
→ À propos de l'évaluation préopératoire des risques chez les personnes âgées : Risques opératoires chez les personnes âgées.
Le délire postopératoire est la complication la plus fréquente et la plus grave en traumatologie gériatrique. Il ne s’agit pas d’un phénomène secondaire, mais d’un facteur prédictif à part entière de mortalité, d’une hospitalisation prolongée et d’une perte d’autonomie. La stratégie la plus efficace est la prévention :
- Mobilisation précoce
- Traitement multimodal de la douleur avec utilisation parcimonieuse des opioïdes
- Lunettes, appareil auditif et prothèse dentaire à portée de main
- Encourager la présence de personnes de confiance
- Hydratation et alimentation suffisantes — particulièrement important en cas de malnutrition chez les personnes âgées
- Préserver le rythme jour-nuit
- Dépistage systématique à l'aide de CAM ou 4AT
→ Pour une présentation détaillée du délire et de sa prévention : Le délire chez les personnes âgées et la prévention du délire.
- Demander un centre certifié de traumatologie gériatrique : la structure de l'établissement fait une différence notable.
- Apporter la liste actuelle des médicaments : mentionner également les médicaments en vente libre et les préparations à base de plantes. Mot-clé : polypharmacie chez les personnes âgées.
- Mettre à disposition lunettes, appareil auditif, prothèse dentaire et objets familiers : cela réduit le risque de délire et favorise la mobilisation.
- Rendez-vous régulièrement : il est prouvé que la présence de visages familiers réduit le risque de délire.
- Participez activement à la planification de la sortie : plus vous êtes impliqué tôt, plus le retour à domicile se passe bien.
- Renseignez-vous sur le diagnostic de l'ostéoporose et la prévention secondaire : ces étapes ne sont pas facultatives. Pour en savoir plus : l'ostéoporose chez les personnes âgées.
???? La question centrale que les proches ont le droit de poser : « Existe-t-il dans cette clinique une prise en charge conjointe structurée en traumatologie gériatrique ? » La réponse détermine la qualité des soins plus que bien d’autres facteurs.
Dans les centres certifiés de traumatologie gériatrique, la prise en charge gériatrique conjointe est la norme. Dans d’autres établissements — et après la sortie —, une approche gériatrique fait partie d’une prise en charge de qualité dans les cas suivants :
- Après une fracture proche de la hanche, lorsqu’aucune prise en charge gériatrique structurée n’a été mise en place
- En cas de polypharmacie avec cinq médicaments à prise régulière ou plus
- Après plusieurs chutes chez les personnes âgées au cours d'une année
- En cas de troubles cognitifs préexistants ou de suspicion de démence chez les personnes âgées
- Trois à six mois après la fracture pour évaluer la prévention secondaire
- En cas d'instabilité persistante, de faiblesse ou de suspicion de syndrome de fragilité après la sortie
→ Comment l'évaluation gériatrique structurée accompagne la prise en charge ultérieure : Évaluation gériatrique.
→ Pour une évaluation systématique des chutes après la première fracture : Prévention des chutes — ce qui fonctionne vraiment.
