Une prothèse totale de hanche remplace les deux parties de l'articulation endommagée : la tête fémorale au niveau du fémur et le cotyle au niveau du bassin. L'articulation artificielle se compose :
- d'une tige (en titane ou en alliage cobalt-chrome) — ancrée dans le fémur
- d'une tête (en céramique ou en métal) — qui remplace la tête fémorale
- d'une cupule (en métal avec insert en plastique, en céramique ou en métal) — dans l'os du bassin
La fixation est cimentée (surtout dans le cas d’os plus mous chez les patients âgés) ou non cimentée (dans le cas d’un os de bonne qualité). Le choix est fait au cas par cas par le chirurgien — chez les patients âgés souffrant d’ostéoporose, la fixation cimentée est plus fréquente.
→ Pour une vue d'ensemble du remplacement articulaire chez les personnes âgées : Remplacement articulaire chez les personnes âgées.
Deux situations cliniques totalement différentes conduisent à une prothèse totale de hanche chez les personnes âgées :
Prothèse totale de hanche élective en cas de coxarthrose
La situation typique : douleurs de hanche croissantes depuis de nombreuses années, distance de marche réduite, douleurs nocturnes, traitement conservateur épuisé. L'opération est planifiée, le moment peut être choisi. Cela ouvre la voie à une préhabilitation structurée — et donc à des résultats nettement meilleurs. Une évaluation gériatrique en constitue la base.
Prothèse totale de hanche après une fracture fémorale proximale
L'autre situation : chute, fracture, nécessité d'une prise en charge rapide dans les 24 à 48 heures. Pas de temps pour la préhabilitation, état de santé souvent fragile, comorbidités fréquentes. La mortalité est ici nettement plus élevée — non pas à cause de l’implant, mais en raison de la situation initiale et de la charge systémique.
L'étude SOG (Surgery in the Oldest-Old) fait état d'une mortalité à un an de 26,5 % chez les patients de plus de 90 ans ayant subi une fracture proximale du fémur. Dans le cas d’une arthroplastie totale de la hanche élective chez les plus de 80 ans, elle se situe entre 2 et 5 % selon la qualité des soins. Cette différence en dit long sur l’importance de la situation initiale et de la structure des soins.
Dans ma propre clinique, les Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, le nombre de fractures proches de la hanche a presque doublé entre 2019 et 2025, passant de 109 à 217 cas par an. Une part importante de ces patients bénéficie d'une prothèse. Nous avons développé en conséquence notre structure orthogériatrique : prise en charge gériatrique dès l'admission, dépistage standardisé du délire, revue systématique de la médication, mobilisation précoce dès le premier jour postopératoire.
→ La fracture du col du fémur chez les personnes âgées est l'indication la plus fréquente pour une prothèse de hanche chez les personnes âgées.
La technique chirurgicale a considérablement progressé ces dernières années. Trois voies d'abord sont utilisées :
- Voie antérieure (Direct Anterior Approach, DAA) : préserve les muscles, permet une mobilisation plus rapide dans les premiers jours, donne de bons résultats entre des mains expérimentées.
- Voie d'abord latérale (antérolatérale) : alternative classique, nécessitant un peu plus de dissection musculaire, mais très éprouvée.
- Accès postérieur (posterior) : l'accès le plus courant dans le monde, bonne visibilité pour le chirurgien, risque légèrement plus élevé de luxation postérieure au cours des premiers mois.
Le choix de l'approche dépend de l'expérience du chirurgien, de l'anatomie et du plan opératoire. Pour le patient, ce choix est généralement moins important que l'expérience de l'équipe chirurgicale avec l'approche choisie.
Pour les patients de plus de 75 ans — et a fortiori de plus de 80 ans —, l'examen gériatrique préopératoire structuré fait partie des standards :
- Évaluation de la fragilité : Clinical Frailty Scale. À partir d’un score CFS de 5, la prudence est de mise ; à partir d’un score CFS de 7, l’indication doit en principe être reconsidérée. En savoir plus sur le syndrome de fragilité. En complément, un dépistage structuré de la fragilité est recommandé.
- Test cognitif : MMSE ou MoCA. La démence préexistante chez les personnes âgées est le facteur prédictif unique le plus important du délire postopératoire.
- État nutritionnel : MNA. La malnutrition chez les personnes âgées est un facteur de risque indépendant pour la cicatrisation et l'infection.
- Bilan médicamenteux : anticoagulants, benzodiazépines, substances anticholinergiques — la nécessité de chaque médicament doit être évaluée et des alternatives envisagées. Mots-clés : désprescription et polypharmacie chez les personnes âgées.
- Environnement social : qui apporte son aide à domicile ? Le logement est-il accessible aux personnes à mobilité réduite ? Y a-t-il des escaliers ? Une baignoire plutôt qu’une douche ?
→ Pour une évaluation complète du risque opératoire chez les personnes âgées : Risque opératoire chez les personnes âgées.
Les trois premiers jours suivant une arthroplastie totale de la hanche sont déterminants pour l'évolution ultérieure. Dans les protocoles Fast-Track modernes, la règle est la suivante :
- Mobilisation le jour de l’opération ou au plus tard le premier jour — d’abord au bord du lit, puis avec une aide à la marche
- Traitement multimodal de la douleur avec une charge minimale en opioïdes — cela réduit le risque de délire
- Dépistage du délire au moins une fois par jour par l'équipe soignante
- Lunettes, appareil auditif, prothèse dentaire à disposition — les troubles sensoriels favorisent le délire
- Veiller activement à l'hydratation et à l'alimentation — la déshydratation est un facteur déclenchant fréquent du délire
- Prophylaxie thrombotique, rééducation respiratoire, mobilisation des sécrétions
→ Pour plus de détails sur la détection et le traitement du délire postopératoire : Le délire chez les personnes âgées.
???? Lors de l'admission d'un proche âgé pour une arthroplastie totale de la hanche programmée : apportez la liste actuelle des médicaments, des lunettes, un appareil auditif et une photo de son environnement familier. Ces détails apparemment insignifiants réduisent de manière mesurable le risque de délire.
Après la phase aiguë à l'hôpital, on procède généralement à :
- Rééducation gériatrique précoce : pour les patients complexes ou multimorbides, directement à l'hôpital de soins aigus. Pour en savoir plus : Rééducation gériatrique précoce.
- Rééducation post-hospitalière (AHB) : trois semaines de rééducation en hospitalisation dans un établissement spécialisé.
- Physiothérapie ambulatoire : poursuite du traitement pendant plusieurs semaines afin d'améliorer encore la mobilité — particulièrement importante pour prévenir les chutes chez les personnes âgées et dans le cadre de la prévention des chutes.
La mise en charge de la jambe opérée est déterminée par le chirurgien — pour les prothèses cimentées, mise en charge complète dès le premier jour en général, pour les prothèses non cimentées, mise en charge souvent limitée pendant quelques semaines.
Le pronostic des prothèses totales de hanche modernes est très bon en cas de sélection et de suivi minutieux :
- survie à long terme de la prothèse : 90 à 95 % après 15 ans
- Satisfaction des patients : plus de 90 % font état d'une nette amélioration de la douleur et de la fonction après un an
- Taux de révision : environ 1 % par an, principalement en raison d'un descellement aseptique
Les principales complications à surveiller :
- Luxation (déboîtement de la prothèse) : risque de 2 à 5 %, surtout au cours des premiers mois. Il est important de respecter scrupuleusement les règles de positionnement.
- Fracture périprothétique : fracture de l'os autour de la prothèse, rare mais lourde de conséquences. Prévention par le traitement de l'ostéoporose sous-jacente chez les personnes âgées.
- Infection périprothétique : risque de 1 à 2 %, souvent difficile à traiter. L'hygiène bucco-dentaire et un contrôle chez le dentiste avant et après l'opération sont importants.
- Délire postopératoire et POCD : 20 à 40 % dans cette tranche d'âge — notre principal levier d'amélioration passe par une prévention ciblée du délire.
- Thrombose et embolie pulmonaire : rares avec une prophylaxie adéquate.
Dans les centres orthopédiques modernes, la prise en charge gériatrique est la norme pour les plus de 75 ans. Lorsque ce n'est pas le cas, vous devriez le demander activement — au plus tard dans l'une des situations suivantes :
Leading Medicine Guide regroupe une série d’orthopédistes et de chirurgiens traumatologues expérimentés, spécialisés en endoprothèse. La combinaison de l'excellence orthopédique et de la prise en charge gériatrique est, dans les structures de soins modernes, une base éprouvée et étayée par des données probantes pour obtenir de bons résultats — en particulier chez les personnes âgées. La traumatologie gériatrique offre le cadre structurel nécessaire à cet effet.
