Całkowita endoproteza stawu biodrowego zastępuje obie części zniszczonego stawu: głowę kości udowej oraz panewkę biodrową w miednicy. Sztuczny staw składa się z:
- trzonu (tytan lub stop kobaltowo-chromowy) — zakotwiczonego w kości udowej
- Główki (ceramicznej lub metalowej) — zastępującej głowę kości udowej
- panewki (metal z wkładką z tworzywa sztucznego, ceramiki lub metalu) — w kości miednicy
Mocowanie odbywa się metodą cementowaną (głównie w przypadku bardziej miękkiej kości u starszych pacjentów) lub bezcementową (w przypadku dobrej jakości kości). Wybór dokonuje chirurg indywidualnie — u starszych pacjentów z osteoporozą częściej stosuje się metodę cementowaną.
→ Ogólne spojrzenie na endoprotezoplastykę w podeszłym wieku: Endoprotezoplastyka w podeszłym wieku.
Dwie zupełnie różne sytuacje kliniczne prowadzą do całkowitej endoprotezy stawu biodrowego w podeszłym wieku:
Planowa TEP stawu biodrowego w przypadku koksartrozy
Typowa sytuacja: długotrwały, nasilający się ból biodra, ograniczony dystans chodzenia, bóle nocne, wyczerpane możliwości leczenia zachowawczego. Operacja jest planowana, termin można wybrać. Otwiera to pole do ustrukturyzowanej prehabilitacji — a tym samym do znacznie lepszych wyników. Podstawą jest ocena geriatryczna.
Wymiana stawu biodrowego po złamaniu proksymalnej części kości udowej
Inna sytuacja: upadek, złamanie, konieczność szybkiej interwencji w ciągu 24 do 48 godzin. Brak czasu na prehabilitację, często słaby stan zdrowia, częste choroby współistniejące. Śmiertelność jest tu znacznie wyższa — nie z powodu implantu, ale z powodu sytuacji wyjściowej i obciążenia ogólnoustrojowego.
Badanie SOG (Surgery in the Oldest-Old) podaje, że u pacjentów powyżej 90. roku życia po złamaniu w pobliżu biodra śmiertelność w ciągu roku wynosi 26,5 procent. W przypadku planowej alloplastyki stawu biodrowego u osób powyżej 80. roku życia wynosi ona, w zależności od jakości opieki, od 2 do 5 procent. Ta różnica mówi wszystko o znaczeniu sytuacji wyjściowej i struktury opieki.
W mojej własnej klinice, Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, liczba złamań w okolicy biodra niemal podwoiła się w latach 2019–2025 — z 109 do 217 przypadków rocznie. Znaczna część tych pacjentów otrzymuje protezę. Odpowiednio rozbudowaliśmy strukturę ortogeriatryczną: współopiekę geriatryczną od momentu przyjęcia, standardowe badania przesiewowe w kierunku majaczenia, systematyczny przegląd leków, wczesną mobilizację w pierwszym dniu po operacji.
→ Złamanie szyjki kości udowej w podeszłym wieku jako najczęstsze wskazanie do wszczepienia protezy biodra u osób starszych.
W ostatnich latach technika chirurgiczna znacznie się rozwinęła. Stosuje się trzy drogi dostępu:
- Dostęp przedni (Direct Anterior Approach, DAA): oszczędzający mięśnie, szybsza mobilizacja w pierwszych dniach, w rękach doświadczonych chirurgów daje dobre wyniki.
- Dostęp boczny (anterolateral): klasyczna alternatywa, nieco większe oddzielenie mięśni, ale bardzo dobrze sprawdzona.
- Dostęp tylny (posterior): najczęściej stosowany na świecie, dobra widoczność dla chirurga, nieco większe ryzyko tylnego zwichnięcia w pierwszych miesiącach.
Wybór dostępu zależy od doświadczenia chirurga, anatomii i planu operacyjnego. Dla pacjenta wybór ten ma zazwyczaj mniejsze znaczenie niż doświadczenie zespołu chirurgicznego w zakresie danego dostępu.
W przypadku pacjentów powyżej 75. roku życia — a tym bardziej powyżej 80. roku życia — standardem jest ustrukturyzowane geriatryczne badanie wstępne:
- Ocena frailty: Clinical Frailty Scale. Od CFS 5 należy zachować ostrożność, a od CFS 7 zasadniczo należy ponownie rozważyć wskazania. Więcej na temat zespołu frailty. Dodatkowo zaleca się ustrukturyzowane badanie przesiewowe pod kątem frailty.
- Test funkcji poznawczych: MMSE lub MoCA. Istniejąca wcześniej demencja w podeszłym wieku jest najsilniejszym pojedynczym czynnikiem prognostycznym dla majaczenia pooperacyjnego.
- Stan odżywienia: MNA. Niedożywienie w podeszłym wieku jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla gojenia się ran i infekcji.
- Przegląd leków: leki przeciwzakrzepowe, benzodiazepiny, substancje antycholinergiczne — należy sprawdzić, czy każdy preparat jest konieczny i czy istnieją alternatywy. Słowa kluczowe: odstawianie leków i polipragmazja w podeszłym wieku.
- Otoczenie społeczne: kto zapewnia wsparcie w domu? Czy mieszkanie jest przystosowane dla osób niepełnosprawnych? Schody? Wanna zamiast prysznica?
→ Kompleksowa ocena ryzyka operacyjnego w podeszłym wieku: Ryzyko operacyjne w podeszłym wieku.
Pierwsze trzy dni po endoprotezoplastyce stawu biodrowego mają kluczowe znaczenie dla dalszego przebiegu leczenia. We współczesnych protokołach fast-track obowiązuje zasada:
- Mobilizacja w dniu operacji lub najpóźniej w 1. dniu — najpierw na skraju łóżka, a następnie z pomocą chodzika
- Wielokierunkowe leczenie bólu z minimalnym obciążeniem opioidami — zmniejsza to ryzyko majaczenia
- Badanie przesiewowe w kierunku majaczenia co najmniej raz dziennie przez zespół pielęgniarski
- Dostępność okularów, aparatu słuchowego, protezy zębowej — zaburzenia zmysłów sprzyjają wystąpieniu majaczenia
- Aktywne zapewnienie nawodnienia i odżywiania — niedobór płynów jest częstym czynnikiem wywołującym majaczenie
- Profilaktyka zakrzepicy, terapia oddechowa, mobilizacja wydzielin
→ Szczegółowe informacje na temat rozpoznawania i leczenia majaczenia pooperacyjnego: Majaczenie u osób starszych.
???? Przy przyjęciu starszego członka rodziny na planowaną operację endoprotezoplastyki stawu biodrowego: prosimy przynieść aktualną listę leków, okulary, aparat słuchowy oraz zdjęcie przedstawiające znane otoczenie. Te pozornie drobne rzeczy w wymierny sposób zmniejszają ryzyko wystąpienia majaczenia.
Po fazie ostrej w szpitalu zazwyczaj następuje:
- Wczesna rehabilitacja geriatryczna: u pacjentów ze złożonymi schorzeniami lub wielochorobowych bezpośrednio w szpitalu ostrym. Więcej na ten temat: Wczesna rehabilitacja geriatryczna.
- Rehabilitacja następcza (AHB): trzy tygodnie rehabilitacji stacjonarnej w specjalistycznej placówce.
- Fizjoterapia ambulatoryjna: kontynuacja przez kilka tygodni w celu dalszego zwiększenia mobilności — szczególnie ważna w profilaktyce upadków u osób starszych oraz w ramach zapobiegania upadkom.
Obciążenie operowanej nogi ustala chirurg — w przypadku protez cementowanych zazwyczaj pełne obciążenie od pierwszego dnia, w przypadku protez bezcementowych często ograniczone przez kilka tygodni.
Rokowania dotyczące nowoczesnych endoprotez bioder są bardzo dobre przy starannym doborze i odpowiedniej opiece pooperacyjnej:
- Długoterminowa trwałość protezy: 90 do 95 procent po 15 latach
- Zadowolenie pacjentów: ponad 90 procent pacjentów po roku zgłasza znaczną poprawę w zakresie bólu i funkcji
- Wskaźnik rewizji: około 1 procent rocznie, najczęściej z powodu aseptycznego obluzowania
Najważniejsze powikłania, na które należy zwrócić uwagę:
- Zwichnięcie (wysunięcie protezy): ryzyko od 2 do 5 procent, szczególnie w pierwszych miesiącach. Ważne jest konsekwentne przestrzeganie zasad pozycjonowania.
- Złamanie okołoprotezowe: złamanie kości wokół protezy, rzadkie, ale poważne w skutkach. Zapobieganie poprzez leczenie podstawowej osteoporozy u osób starszych.
- Zakażenie okołoprotezowe: ryzyko od 1 do 2 procent, często trudne do wyleczenia. Ważna jest higiena jamy ustnej i kontrola stomatologiczna przed i po operacji.
- Popooperacyjne majaczenie i POCD: 20–40 procent w tej grupie wiekowej — nasz najsilniejszy atut w poprawie sytuacji poprzez ukierunkowaną profilaktykę majaczenia.
- Zakrzepica i zatorowość płucna: rzadko występują przy odpowiedniej profilaktyce.
W nowoczesnych ośrodkach ortopedycznych współopieka geriatryczna nad osobami powyżej 75 roku życia jest standardem. Tam, gdzie nie odbywa się to automatycznie, należy o nią aktywnie zabiegać — najpóźniej w jednej z następujących sytuacji:
Leading Medicine Guide skupia grono doświadczonych ortopedów i chirurgów urazowych specjalizujących się w endoprotezoplastyce. Połączenie doskonałości ortopedycznej i współzarządzania geriatrycznego stanowi w nowoczesnych strukturach opieki sprawdzoną i popartą dowodami naukowymi podstawę dobrych wyników — zwłaszcza w podeszłym wieku. Traumatologia geriatryczna zapewnia w tym zakresie ramy strukturalne.
