Une prothèse articulaire (endoprothèse) remplace partiellement ou totalement une articulation détruite par l'usure, une blessure ou une fracture par une articulation artificielle en métal, en céramique et en plastique. Les articulations les plus fréquemment remplacées chez les personnes âgées sont :
- L'articulation de la hanche : l'endoprothèse la plus courante. Environ 240 000 prothèses totales de hanche par an en Allemagne.
- L'articulation du genou : environ 175 000 prothèses totales du genou par an. Plus exigeante sur le plan technique, avec une rééducation plus longue.
- Articulation de l'épaule : environ 30 000 prothèses de l'épaule par an, de plus en plus fréquentes.
- Cheville, poignet, articulations des doigts : plus rares, dans des cas spécifiques.
La cause principale du remplacement articulaire chez les personnes âgées est l'arthrose liée à l'âge — l'usure progressive du cartilage articulaire. Données de prévalence :
- Arthrose radiologique du genou : plus de 40 % des personnes de plus de 65 ans
- Arthrose symptomatique du genou : 15 à 20 %
- Arthrose de la hanche : environ 10 % chez les personnes âgées
À cela s'ajoutent des indications secondaires : séquelles de fractures antérieures, maladies rhumatismales, nécroses de la tête fémorale et suites de fractures du col du fémur. Chez les patients âgés présentant une fracture proximale de la hanche, l'arthroplastie est souvent l'approche standard — sous forme d'hémiarthroplastie ou de prothèse totale.
→ Prise en charge après une chute avec fracture de la hanche : fracture du col du fémur chez les personnes âgées.
L'indication d'une arthroplastie n'est pas principalement radiologique — elle est fonctionnelle et biographique. Les critères de décision sont les suivants :
- La douleur est-elle importante ? : La nuit, au repos, de plus en plus intense au cours des six derniers mois ?
- La fonction est-elle altérée ? : Quelles activités ont été perdues ? Lesquelles le patient souhaite-t-il retrouver ?
- Le traitement conservateur a-t-il été épuisé ? : kinésithérapie, perte de poids, analgésie, infiltration d'acide hyaluronique ?
- Le patient est-il suffisamment résistant ? C'est la question clé pour les personnes âgées — et celle qui est souvent négligée dans l'évaluation orthopédique classique. Pour en savoir plus, voir Risques opératoires chez les personnes âgées.
- Les attentes sont-elles réalistes ? : Une prothèse soulage la douleur et améliore la fonction. Elle ne transforme pas un octogénaire fragile de 85 ans en un homme de 60 ans.
En gériatrie moderne, cinq dimensions sont évaluées de manière structurée avant toute intervention chirurgicale majeure non urgente chez les patients de plus de 70 ans. Cette évaluation n’est pas une formalité administrative — elle constitue la base d’une analyse honnête du rapport risques-bénéfices. L’outil utilisé à cet effet est l’évaluation gériatrique :
- Statut de fragilité : Échelle de fragilité clinique (CFS) ou phénotype de Fried. À partir d’un score CFS de 5, le risque de complications augmente considérablement. Pour en savoir plus : syndrome de fragilité.
- Cognition : MMSE ou MoCA préopératoire — prédiction du délire postopératoire et du POCD.
- État nutritionnel : Mini Nutritional Assessment. La malnutrition chez les personnes âgées est un facteur de risque indépendant de troubles de la cicatrisation et d’infections.
- Bilan médicamenteux : selon PRISCUS et FORTA — dans le cadre d’une déprescription ciblée. Particulièrement pertinent en cas de prothèse articulaire : anticoagulants, benzodiazépines, substances anticholinergiques.
- Situation sociale : qui apporte son soutien après la sortie ? Le logement est-il adapté au suivi postopératoire ?
→ Pour une évaluation détaillée de l'opérabilité chez les personnes âgées : Risque opératoire chez les personnes âgées.
→ Évaluation de la fragilité : le syndrome de fragilité — comprendre la fragilité chez les personnes âgées.
Les semaines entre la décision chirurgicale et l'opération ne sont pas une simple période d'attente. La préhabilitation — la préparation structurée — peut considérablement améliorer la récupération postopératoire. Trois éléments sont particulièrement efficaces :
- Renforcement musculaire : entraînement progressif contre résistance deux à quatre semaines avant l'intervention. Le renforcement musculaire avant l'opération porte ses fruits à chaque étape postopératoire — en particulier pour prévenir la sarcopénie.
- Optimisation nutritionnelle : apport en protéines de 1,2 à 1,5 g par kg de poids corporel. En cas de malnutrition, recourir à des compléments alimentaires liquides et à des conseils en nutrition thérapeutique.
- Adaptation médicamenteuse : réduire ou arrêter les substances potentiellement à risque avant l'intervention — la revue gériatrique des médicaments est un élément préopératoire, et non un suivi postopératoire.
Des études randomisées montrent que les patients ayant suivi une préhabilitation structurée avant une arthroplastie de la hanche ou du genou ont des durées d'hospitalisation plus courtes, moins de complications et retrouvent plus rapidement leur niveau fonctionnel préopératoire. L'investissement de quatre à six semaines en vaut la peine.
L'intervention proprement dite dure généralement entre 60 et 90 minutes pour une prothèse totale de hanche, et un peu plus longtemps pour une prothèse totale de genou. Les techniques d'anesthésie modernes — régionales ou associées à une anesthésie légère — ont considérablement réduit les risques.
Les 72 premières heures sont décisives pour le déroulement de l'opération :
- Mobilisation dès le premier jour postopératoire (concept Fast-Track)
- Traitement systématique de la douleur sans surmédication aux opiacés
- Dépistage du délire par le personnel soignant et les médecins
- Prévention des thromboses et rééducation respiratoire
- Surveillance nutritionnelle et gestion des fluides
→ Qu'est-ce que le délire postopératoire et comment le prévenir : le délire chez les personnes âgées.
La phase aiguë est généralement suivie de :
- Rééducation gériatrique précoce : en milieu hospitalier, en particulier chez les patients multimorbides présentant des besoins complexes. Pour en savoir plus : Rééducation gériatrique précoce.
- Rééducation de suivi (AHB) : dans une clinique de rééducation spécialisée, généralement pendant trois semaines.
- Physiothérapie ambulatoire : pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, pour renforcer davantage les muscles et rééduquer la marche — particulièrement importante pour prévenir les chutes chez les personnes âgées.
Le pronostic est bon dans la plupart des cas : les prothèses de hanche ont un taux de survie de 90 à 95 % après 15 ans, et il en va de même pour les prothèses de genou. Le taux de révision — c'est-à-dire la nécessité d'une nouvelle opération — est inférieur à 1 % par an.
→ À propos de la rééducation gériatrique précoce : Rééducation gériatrique précoce.
→ Spécifiquement sur la prothèse de hanche : Prothèse totale de hanche à partir de 80 ans.
→ Spécifiquement sur la prothèse du genou : Prothèse du genou — ce que les patients âgés doivent savoir.
Le remplacement articulaire est une intervention orthopédique. Le choix de l'implant, la technique opératoire, le suivi orthopédique postopératoire — tout cela relève de la compétence propre à l'orthopédie. La gériatrie complète cette expertise en apportant une perspective globale sur la situation du patient :
- Évaluation de l'indication en tenant compte de la fragilité et de l'espérance de vie
- Optimisation de la situation initiale (alimentation, médicaments, maladies sous-jacentes)
- Prévention du délire et prise en charge postopératoire
- Planification structurée de la rééducation
- Prévention secondaire (ostéoporose, évaluation des chutes)
C'est notamment dans les centres spécialisés que cette collaboration — souvent désignée sous le nom d'ortho-gériatrie ou de traumatologie gériatrique — devient la norme. Leading Medicine Guide répertorie un grand nombre d'orthopédistes et de chirurgiens traumatologues expérimentés, dont les profils constituent un bon complément à l'évaluation gériatrique dans les cas complexes.
→ Pour une vue d'ensemble de la traumatologie gériatrique : Traumatologie gériatrique — prise en charge chirurgicale des traumatismes chez les personnes âgées.
Toutes les arthroplasties chez les personnes âgées ne nécessitent pas une prise en charge gériatrique. Les situations suivantes constituent toutefois des indications claires :
→ Déroulement d'une évaluation gériatrique complète : Évaluation gériatrique.
