La prothèse totale du genou remplace les surfaces articulaires endommagées entre le fémur, le tibia et, si nécessaire, la rotule, par des implants en métal et en plastique. Contrairement à la prothèse totale de hanche, l'os naturel n'est pas entièrement remplacé ; seules les surfaces articulaires usées sont retirées et des implants sont mis en place. Les ligaments latéraux et croisés sont partiellement conservés, selon le type de prothèse.
On distingue deux formes principales :
Prothèse totale (PTA du genou)
Intervention standard en cas d’arthrose avancée du genou chez les personnes âgées, touchant plusieurs compartiments. Les trois surfaces osseuses sont recouvertes d’implants. Résistante à long terme, très éprouvée sur le plan fonctionnel.
Prothèse unicondylienne (prothèse partielle)
En cas d'arthrose isolée d'une seule partie de l'articulation (généralement interne), seule cette partie est remplacée. Intervention moins invasive, mécanique du genou préservée, rééducation plus rapide. Conditions préalables : ligaments latéraux intacts, partie articulaire stable du côté opposé, absence de maladie articulaire inflammatoire.
Le choix entre une prothèse partielle et une prothèse totale relève d'une décision prise par un expert en orthopédie, qui tient compte du profil arthrosique individuel, de la stabilité de l'articulation et de l'anatomie. Les deux procédures sont très efficaces lorsque l'indication est bonne.
→ Pour une vue d'ensemble du remplacement articulaire chez les personnes âgées : Remplacement articulaire chez les personnes âgées.
Une différence majeure que de nombreux patients sous-estiment : la rééducation après une prothèse totale du genou est nettement plus exigeante qu'après une prothèse totale de la hanche à partir de 80 ans. Les raisons sont d'ordre biomécanique et anatomique :
- Complexité articulaire : le genou est mécaniquement plus complexe que l'articulation sphérique de la hanche. Il bouge simultanément sur plusieurs plans.
- Tissu conjonctif et cicatrisation : après une opération, le genou a davantage tendance à cicatriser (arthrofibrose), ce qui peut limiter la mobilité si l'on ne travaille pas systématiquement la flexion.
- Sensibilité à la douleur : les douleurs au genou après l'opération sont généralement plus intenses et durent plus longtemps qu'après une prothèse totale de hanche.
- Musculature : les muscles de la cuisse doivent être reconstruits de manière très ciblée après l'opération — les premières semaines sont ici décisives. Une sarcopénie préexistante complique encore davantage ce processus.
- Taux de satisfaction : environ 80 à 85 % après une prothèse totale du genou, contre plus de 90 % après une prothèse totale de la hanche. Ce n’est pas le signe d’une chirurgie de moindre qualité, mais le reflet de la complexité anatomique.
Concrètement, cela signifie que la pleine capacité de charge et la mobilité maximale ne sont atteintes qu'après trois à six mois suite à une prothèse totale du genou. En sachant cela, on évalue le processus de manière appropriée — et on n'est pas déçu au bout de trois semaines de ne pas avoir encore retrouvé « tout comme avant ».
La règle d'or de la rééducation du genou : fléchir, fléchir, fléchir. C'est au cours des premières semaines que se décide l'amplitude de flexion que le genou pourra atteindre par la suite. Ceux qui s'entraînent avec assiduité en tireront profit pendant des années.
Pour les patients de plus de 75 ans — et a fortiori de plus de 80 ans —, l'évaluation gériatrique préopératoire structurée avant une arthroplastie totale du genou est la norme en médecine gériatrique moderne :
- Statut de fragilité : Clinical Frailty Scale. Élément déterminant avant toute intervention chirurgicale majeure. En savoir plus sur le syndrome de fragilité.
- Cognition : MMSE ou MoCA. Une démence préexistante chez les personnes âgées complique considérablement la rééducation — les exercices postopératoires nécessitent de la compréhension et de la coopération.
- Mobilité : démarche, test Timed-Up-and-Go, test de Tinetti. La fonction de l'autre genou et des hanches détermine également le déroulement de la rééducation.
- Bilan médicamenteux : particulièrement critiques : anticoagulants, anti-inflammatoires (AINS), substances anticholinergiques. Mots-clés : polypharmacie chez les personnes âgées et désprescription.
- Alimentation et environnement social : particulièrement important en cas de prothèse totale du genou, car la convalescence est plus longue. La malnutrition chez les personnes âgées augmente considérablement le risque de complications.
→ Pour une évaluation complète du risque opératoire : Risque opératoire chez les personnes âgées.
→ Évaluation de la fragilité : syndrome de fragilité.
Les études sur la prothèse totale du genou montrent systématiquement que les patients qui s'entraînent de manière structurée avant l'intervention retrouvent plus rapidement leur mobilité, ressentent moins de douleurs et sont plus satisfaits. Éléments clés de la préhabilitation :
- Renforcement des muscles de la cuisse (quadriceps, ischio-jambiers)
- Exercices de mobilité pour le genou concerné, autant que possible
- Entraînement d'endurance pour le conditionnement cardiovasculaire
- Apprentissage des exercices postopératoires afin de se familiariser avec le déroulement
- Optimisation du traitement médicamenteux, en particulier réduction des médicaments potentiellement problématiques
- Perte de poids, si possible — chaque kilo en moins soulage l'articulation du genou quatre fois plus lors de la marche
La prothèse totale du genou dure généralement entre 60 et 120 minutes. Elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie régionale (anesthésie rachidienne) avec une légère sédation — cela réduit les complications postopératoires par rapport à l'anesthésie générale, en particulier le risque de délire chez les personnes âgées.
Les soins postopératoires suivent les protocoles Fast-Track modernes :
- Mobilisation le jour de l'opération ou au plus tard le premier jour
- Traitement multimodal de la douleur avec une dose minimale d'opioïdes
- Mouvement passif continu (CPM) — utilisé aujourd'hui de manière différenciée
- Thérapie par le froid précoce et drainage lymphatique pour réduire le gonflement
- Dépistage et prévention du délire
- Prophylaxie thrombotique pendant au moins deux semaines
→ Concernant la prévention postopératoire du délire : le délire chez les personnes âgées.
Phase 1 : phase aiguë (du jour 1 jusqu'à la sortie)
Objectif : mobilisation en toute sécurité avec une aide à la marche, effort adapté à la douleur, début de la récupération de la flexion. Durée typique du séjour en soins aigus : 5 à 10 jours.
Phase 2 : rééducation post-hospitalière (3 semaines)
Objectifs principaux : amélioration de la flexion à au moins 90 degrés, renforcement musculaire, rééducation à la marche, augmentation de l'effort sous contrôle de la douleur. La limitation des mouvements est normale à ce stade et s'améliorera grâce à un entraînement régulier.
Phase 3 : suivi ambulatoire (2 à 6 mois)
Poursuite de la kinésithérapie, poursuite de l'entraînement à domicile, rétablissement progressif de la fonctionnalité complète. La mobilité et la capacité de charge finales sont généralement atteintes après trois à six mois.
→ Lorsqu'une rééducation gériatrique précoce est indiquée : Rééducation gériatrique précoce.
- Douleurs : des douleurs trop intenses empêchent de réaliser les exercices nécessaires. Un traitement multimodal systématique de la douleur est une condition préalable, et non un simple soin.
- Gonflement : normal au cours des premières semaines, il peut être considérablement réduit par une surélévation systématique, l'application de froid et un drainage lymphatique.
- Arthrofibrose : formation excessive de tissu cicatriciel entraînant une limitation des mouvements. Une mobilisation précoce et systématique est la meilleure prévention.
- Dépression : le parcours exigeant de la rééducation est un fardeau psychologique. Les dépressions chez les personnes âgées au cours de la deuxième semaine postopératoire sont fréquentes et identifiables — ce n'est pas une fatalité.
- Déficience cognitive : en cas de démence préexistante chez les personnes âgées ou de délire postopératoire, la participation aux exercices devient plus difficile. Dans ce cas, des instructions structurées, simplifiées et répétées sont particulièrement importantes.
Les principales à connaître :
- Infection : 1 à 2 %. Une bonne hygiène bucco-dentaire, un contrôle dentaire préalable et des soins postopératoires appropriés réduisent le risque.
- Thrombose et embolie pulmonaire : rares avec une prophylaxie adéquate.
- Arthrofibrose : limitation de la mobilité qui doit parfois être traitée par mobilisation sous anesthésie ou, plus rarement, par de nouvelles interventions.
- Descellement de la prothèse : rare au cours des 10 premières années, plus fréquent par la suite.
- Douleurs persistantes : chez 10 à 20 % des patients, des douleurs importantes persistent malgré une prothèse techniquement de bonne qualité.
Le pronostic à long terme est très bon : plus de 90 % des prothèses totales du genou sont encore fonctionnelles après 15 ans. Le taux de révision est d'environ 1 % par an. Chez les patients âgés souffrant d'ostéoporose, il convient de prendre en compte le risque de fracture en cas de nouvelle chute.
En cas de PTH du genou prévue, les motifs de consultation sont les mêmes que pour la PTH de la hanche. Concrètement :
Leading Medicine Guide répertorie un grand nombre d'orthopédistes spécialisés en endoprothèse. La combinaison de l'expertise orthopédique et de la prise en charge gériatrique est la forme de soins qui donne les meilleurs résultats chez les patients âgés — et qui est de plus en plus reconnue comme un gage de qualité des soins.
→ Comment une évaluation gériatrique complète aide à la prise de décision : Évaluation gériatrique.
