Całkowita endoproteza kolana zastępuje zniszczone powierzchnie stawowe między kością udową, piszczelową i — w razie potrzeby — rzepką za pomocą implantów wykonanych z metalu i tworzywa sztucznego. W przeciwieństwie do całkowitej endoprotezy biodra, własna kość nie jest całkowicie zastępowana; zamiast tego usuwa się tylko zużyte powierzchnie stawowe i umieszcza implanty. Więzadła boczne i krzyżowe pozostają — w zależności od typu protezy — częściowo zachowane.
Wyróżnia się dwa główne rodzaje:
Całkowita endoproteza (TEP kolana)
Standardowy zabieg w przypadku zaawansowanej artrozy stawu kolanowego u osób starszych, obejmującej kilka przedziałów. Wszystkie trzy powierzchnie kostne są pokrywane koroną. Trwała wytrzymałość, bardzo dobrze sprawdzona pod względem funkcjonalnym.
Proteza ślizgowa (częściowa endoproteza jednokondylowa)
W przypadku izolowanej artrozy tylko jednej części stawu (najczęściej wewnętrznej) zastępuje się tylko tę część. Mniejszy zabieg, zachowana mechanika kolana, szybsza rehabilitacja. Warunki: nienaruszone więzadła boczne, stabilna część stawu po przeciwnej stronie, brak zapalnej choroby stawów.
Wybór między endoprotezą częściową a całkowitą jest decyzją ortopedy, która uwzględnia indywidualny przebieg artrozy, stabilność stawu i anatomię. Obie metody są bardzo skuteczne przy odpowiednich wskazaniach.
→ Ogólna perspektywa wymiany stawu w podeszłym wieku: Wymiana stawu w podeszłym wieku.
Kluczowa różnica, którą wielu pacjentów nie docenia: rehabilitacja po całkowitej endoprotezie kolana jest znacznie bardziej wymagająca niż po całkowitej endoprotezie biodra u osób powyżej 80. roku życia. Przyczyny mają charakter biomechaniczny i anatomiczny:
- Złożoność stawu: Kolano jest bardziej skomplikowane mechanicznie niż kulisty staw biodrowy. Porusza się jednocześnie w kilku płaszczyznach.
- Tkanka łączna i blizny: Kolano ma większą skłonność do tworzenia blizn (artrofibrozy) po operacji, co może ograniczać ruchomość, jeśli nie pracuje się konsekwentnie nad zginaniem.
- Odczuwanie bólu: bóle kolana po operacji są zazwyczaj intensywniejsze i utrzymują się dłużej niż po endoprotezoplastyce stawu biodrowego.
- Mięśnie: Po operacji mięśnie udowe muszą być bardzo precyzyjnie odbudowywane — decydujące znaczenie mają tu pierwsze tygodnie. Istniejąca wcześniej sarkopenia dodatkowo utrudnia ten proces.
- Wskaźnik zadowolenia: około 80–85 procent po endoprotezoplastyce kolana, w porównaniu z ponad 90 procentami po endoprotezoplastyce biodra. Nie jest to oznaka gorszej jakości zabiegu, ale odzwierciedlenie anatomicznej złożoności.
W praktyce oznacza to, że pełną wytrzymałość i maksymalną ruchomość w przypadku endoprotezy kolana osiąga się dopiero po trzech do sześciu miesiącach. Kto o tym wie, odpowiednio ocenia przebieg rekonwalescencji — i nie jest rozczarowany po trzech tygodniach, że nie wszystko jest jeszcze „jak dawniej”.
Najważniejsza zasada rehabilitacji kolana: zginać, zginać, zginać. W pierwszych tygodniach decyduje się, jak bardzo kolano będzie się później zginać. Kto tu konsekwentnie ćwiczy, czerpie z tego korzyści przez lata.
W przypadku pacjentów powyżej 75. roku życia — a tym bardziej powyżej 80. roku życia — ustrukturyzowana przedoperacyjna ocena geriatryczna przed endoprotezoplastyką stawu kolanowego jest standardem współczesnej medycyny geriatrycznej:
- Stan słabości: Clinical Frailty Scale. Istotne dla podjęcia decyzji przed każdym większym zabiegiem. Więcej o zespole słabości.
- Funkcje poznawcze: MMSE lub MoCA. Istniejąca wcześniej demencja w podeszłym wieku znacznie utrudnia rehabilitację — ćwiczenia pooperacyjne wymagają zrozumienia i współpracy.
- Mobilność: obraz chodu, test Timed-Up-and-Go, test Tinetti. Również funkcjonowanie drugiego kolana i bioder determinuje przebieg rehabilitacji.
- Przegląd leków: Szczególnie istotne: leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwzapalne (NLPZ), substancje antycholinergiczne. Słowo kluczowe: polipragmazja w podeszłym wieku i deprescribing.
- Odżywianie i środowisko społeczne: Szczególnie ważne w przypadku endoprotezoplastyki stawu kolanowego, ponieważ powrót do zdrowia trwa dłużej. Niedożywienie w podeszłym wieku znacznie zwiększa ryzyko powikłań.
→ Kompleksowa ocena ryzyka operacyjnego: Ryzyko operacyjne w podeszłym wieku.
→ Ocena frailty: zespół frailty.
Badania dotyczące endoprotezoplastyki stawu kolanowego konsekwentnie pokazują: pacjenci, którzy przed zabiegiem trenują w sposób usystematyzowany, szybciej odzyskują sprawność ruchową, odczuwają mniejszy ból i są bardziej zadowoleni. Główne elementy prehabilitacji:
- Wzmacnianie mięśni ud (mięśnie czworogłowe, mięśnie ischiokruralne)
- Ćwiczenia ruchowe dla chorego kolana, w miarę możliwości
- Trening wytrzymałościowy w celu poprawy kondycji sercowo-naczyniowej
- Nauczanie ćwiczeń pooperacyjnych, aby pacjent zapoznał się z ich przebiegiem
- Optymalizacja leków, w szczególności ograniczenie stosowania preparatów potencjalnie problematycznych
- Redukcja masy ciała, jeśli to możliwe — każdy kilogram mniej odciąża staw kolanowy czterokrotnie podczas chodzenia
Operacja całkowitej endoprotezy kolana trwa zazwyczaj od 60 do 120 minut. Najczęściej przeprowadza się ją w znieczuleniu regionalnym (znieczulenie podpajęczynówkowe) z lekką sedacją — zmniejsza to powikłania pooperacyjne w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym, w szczególności ryzyko wystąpienia majaczenia u osób starszych.
Opieka pooperacyjna odbywa się zgodnie z nowoczesnymi protokołami Fast-Track:
- Mobilizacja w dniu operacji lub najpóźniej w 1. dniu
- Wielokierunkowe leczenie bólu przy minimalnej dawce opioidów
- Ciągły ruch bierny (CPM) — obecnie stosowany w sposób zróżnicowany
- Wczesna terapia zimnem i drenaż limfatyczny w celu zmniejszenia obrzęku
- Badania przesiewowe w kierunku majaczenia i profilaktyka majaczenia
- Profilaktyka zakrzepicy przez co najmniej dwa tygodnie
→ W zakresie profilaktyki majaczenia pooperacyjnego: Majaczenie u osób starszych.
Faza 1: Faza ostra (od 1. dnia do wypisania ze szpitala)
Cel: bezpieczna mobilizacja z pomocą chodzika, obciążenie dostosowane do poziomu bólu, rozpoczęcie ćwiczeń zginania. Typowy czas pobytu w szpitalu ostrym: od 5 do 10 dni.
Faza 2: dalsza rehabilitacja szpitalna (3 tygodnie)
Główny cel: poprawa zgięcia do co najmniej 90 stopni, budowa mięśni, nauka chodzenia, zwiększanie obciążenia przy kontroli bólu. Ograniczenie ruchomości w tej fazie jest normalne i poprawi się dzięki konsekwentnemu treningowi.
Faza 3: Dalsze leczenie ambulatoryjne (2 do 6 miesięcy)
Kontynuacja fizjoterapii, dalsze ćwiczenia w domu, stopniowe przywracanie pełnej sprawności. Ostateczna ruchomość i wytrzymałość są zazwyczaj osiągane po trzech do sześciu miesiącach.
→ Kiedy wskazana jest wczesna rehabilitacja geriatryczna: Wczesna rehabilitacja geriatryczna.
- Ból: zbyt silny ból uniemożliwia wykonywanie niezbędnych ćwiczeń. Konsekwentna, wielokierunkowa terapia przeciwbólowa jest koniecznością, a nie luksusem.
- Obrzęk: Normalny w pierwszych tygodniach, można go znacznie zmniejszyć poprzez konsekwentne uniesienie kończyny, chłodzenie i drenaż limfatyczny.
- Artrofibroza: nadmierne tworzenie się blizn z ograniczeniem ruchomości. Konsekwentne wczesne poruszanie się jest najważniejszym środkiem zapobiegawczym.
- Depresja: wymagający przebieg rehabilitacji stanowi obciążenie psychiczne. Depresja u osób starszych w drugim tygodniu po operacji jest częsta i można ją rozpoznać — nie jest to nieuniknione.
- Ograniczenia poznawcze: W przypadku wcześniejszej demencji w podeszłym wieku lub majaczenia pooperacyjnego współpraca przy ćwiczeniach staje się trudniejsza. W tym przypadku szczególnie ważne są ustrukturyzowane, uproszczone i powtarzane instrukcje.
Najważniejsze informacje:
- Zakażenie: 1–2 procent. Higiena jamy ustnej, wstępna kontrola stomatologiczna oraz czysta opatrunek rany pooperacyjnej zmniejszają ryzyko.
- Zakrzepica i zatorowość płucna: rzadko występują przy odpowiedniej profilaktyce.
- Artrofibroza: ograniczenie ruchomości, które częściowo wymaga leczenia poprzez mobilizację w znieczuleniu lub rzadko poprzez ponowne zabiegi.
- Obluźnienie protezy: rzadko w ciągu pierwszych 10 lat, częściej później.
- Utrzymujący się ból: u 10–20 procent pacjentów, pomimo technicznie dobrej protezy, utrzymują się znaczne bóle.
Długoterminowe rokowania są bardzo dobre: ponad 90 procent endoprotez kolanowych nadal funkcjonuje po 15 latach. Wskaźnik rewizji wynosi około 1 procent rocznie. W przypadku starszych pacjentów z osteoporozą należy wziąć pod uwagę ryzyko złamania w razie ponownego upadku.
W przypadku planowanej całkowitej endoprotezy kolana powody konsultacji są analogiczne do tych dotyczących całkowitej endoprotezy biodra. Konkretnie:
Leading Medicine Guide dysponuje szeroką gamą wyspecjalizowanych ortopedów zajmujących się endoprotezoplastyką. Połączenie wiedzy ortopedycznej i opieki geriatrycznej to forma opieki, która przynosi najlepsze wyniki u starszych pacjentów — i jest coraz częściej uznawana za cechę świadczącą o wysokiej jakości opieki.
→ Jak kompleksowa ocena geriatryczna pomaga w podjęciu decyzji: Ocena geriatryczna.
