Artroza to postępująca choroba stawów, charakteryzująca się utratą i przebudową chrząstki stawowej. Dotyczy nie tylko chrząstki, ale całego stawu — kości, więzadeł, błony maziowej i otaczających mięśni. W kontekście geriatrii i medycyny geriatrycznej jest to najczęściej leczona choroba stawów.
Określenie „zużycie” jest mylące. Artroza nie jest mechanicznym zużyciem, jak w przypadku opony, ale aktywnym procesem biologicznym o podłożu zapalnym, hormonalnym i metabolicznym. Ma to znaczenie kliniczne, ponieważ pozwala na opracowanie strategii terapeutycznych wykraczających poza zwykłe leczenie bólu.
- Artroza stawu kolanowego (gonartroza): najczęstsza postać. Często z naciskiem na stronę przyśrodkową (wewnętrzną). Objawy: ból przy poruszaniu się rano, ból przy obciążeniu podczas wchodzenia po schodach, później ból w spoczynku.
- Artroza stawu biodrowego (koksartroza): Druga najczęstsza postać. Ból w pachwinie, podczas wstawania i dłuższego chodzenia. Często rozpoznawana dopiero w późnym stadium, ponieważ ból często promieniuje do uda lub kolana.
- Artroza stawów palców: Szczególnie u kobiet po menopauzie. Guzki Heberdena na stawach końcowych, guzki Boucharda na stawach środkowych. Bolesne, ale często zaskakująco dobrze radzimy sobie z tym funkcjonalnie.
- Artroza stawu siodłowego kciuka (rizartroza): Bardzo powszechna. Ból podczas chwytania, szczególnie podczas otwierania słoików.
- Artroza kręgosłupa: często odczuwana jako ból pleców. Złożone współdziałanie z degeneracją krążków międzykręgowych i zmianami postawy.
- Artroza barku i stawu skokowego: rzadsza, ale coraz częstsza w starszym wieku.
→ Leczenie operacyjne, gdy terapia zachowawcza nie wystarcza: endoprotezoplastyka stawów w podeszłym wieku.
→ Specjalnie w przypadku protezy biodra: całkowita endoproteza stawu biodrowego od 80. roku życia.
→ Szczególnie w przypadku protezy kolana: proteza kolana w podeszłym wieku.
- Radiologiczne objawy artrozy: wykrywalne u ponad 70 procent osób powyżej 65 roku życia
- Artroza objawowa: około 40 procent osób powyżej 65 roku życia
- Najczęstsza przyczyna przewlekłych bólów stawów w podeszłym wieku
- Jedna z najczęstszych przyczyn ograniczonej sprawności ruchowej i zwiększonego ryzyka upadków w podeszłym wieku
Ważna uwaga: nie każda artroza rozpoznana radiologicznie powoduje dolegliwości. I nie każda dolegliwość ma swoje odzwierciedlenie na zdjęciu rentgenowskim. Rozbieżność między obrazem a objawami jest regułą, a nie wyjątkiem.
- Wiek: najsilniejszy pojedynczy czynnik.
- Płeć żeńska: szczególnie po menopauzie.
- Nadwaga: ma wpływ mechaniczny i metaboliczny. Każdy dodatkowy kilogram powoduje czterokrotne obciążenie kolana podczas chodzenia.
- Wcześniejsze urazy stawów: urazy więzadeł, uszkodzenia łąkotki, złamania zwiększają ryzyko artrozy — podobnie jak przebyte złamanie szyjki kości udowej w starszym wieku.
- Wady postawy: koślawe lub szpotawe nogi, dysplazja stawu biodrowego.
- Osłabienie mięśni: Słabe mięśnie ud przyspieszają artrozę stawu kolanowego i często są oznaką początkowej sarkopenii.
- Choroby metaboliczne: cukrzyca w podeszłym wieku, dna moczanowa.
- Predyspozycje genetyczne: w przypadku artrozy stawów palców, a częściowo także artrozy kolan i bioder.
Diagnoza jest stawiana na podstawie objawów klinicznych i wyników badań radiologicznych:
- Szczegółowy wywiad i ukierunkowane badanie fizykalne
- Testy funkcjonalne: zakres ruchu, wytrzymałość, obraz chodu — ustrukturyzowana analiza chodu może dostarczyć cennych wskazówek
- Rentgen — standard w przypadku objawowej artrozy
- Rezonans magnetyczny rzadko jest konieczny — jeśli już, to w przypadku niejasnych wyników, podejrzenia problemu z łąkotką lub obrzęku kości
- Punkcja stawu w przypadku podejrzenia współistniejącego komponentu zapalnego
- W przypadku niejasnych wyników: badanie reumatologiczne w celu wykluczenia zapalnych chorób stawów, takich jak reumatyzm. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się również badanie przesiewowe pod kątem kruchości (frailty screening) w celu oceny ogólnego stanu zdrowia. Kompleksowa ocena geriatryczna umożliwia przy tym systematyczne zbadanie wszystkich istotnych obszarów funkcjonalnych.
Ruch — najważniejszy pojedynczy środek
Najczęstszym błędem w leczeniu artrozy jest rada „oszczędzaj się”. Prawda jest odwrotna. Ruch — w odpowiedniej dawce — jest najlepiej udokumentowanym pojedynczym środkiem:
- Trening siłowy wzmacnia mięśnie podtrzymujące stawy i zmniejsza obciążenie stawu
- Trening aerobowy poprawia krążenie, metabolizm i ogólne samopoczucie
- Ćwiczenia ruchowe pozwalają zachować zakres ruchomości
- Fizjoterapia pod okiem specjalisty jest szczególnie przydatna dla pacjentów z lękiem przed ruchem — zwłaszcza w przypadku współistniejącej imobilności w podeszłym wieku
Zalecenie: połączenie 2–3 sesji treningu siłowego tygodniowo oraz regularnej aktywności aerobowej (pływanie, jazda na rowerze, marsz) — oszczędzające stawy, ale skuteczne. W przypadku silnych dolegliwości należy rozpocząć od aktywności o niewielkim obciążeniu, a następnie stopniowo ją zwiększać.
→ O znaczeniu mięśni w podeszłym wieku: sarkopenia.
Redukcja masy ciała
W przypadku nadwagi jest to jedna z najskuteczniejszych metod. Badania pokazują: utrata wagi o 5 do 10 procent może zmniejszyć ból stawów kolanowych o 30 procent lub więcej. Jest to opłacalne nawet w przypadku umiarkowanej nadwagi — również dlatego, że niedożywienie w podeszłym wieku jest z drugiej strony równie problematyczne, a zatem zrównoważone doradztwo żywieniowe powinno zawsze uwzględniać oba te aspekty.
Pomoce i obuwie
- Kij po przeciwnej stronie odciąża dotknięty staw
- Dobrze dopasowane, wyściełane buty z amortyzacją
- Wkładki w przypadku wad postawy
- W przypadku ciężkiej artrozy kolana czasami stosuje się bandaże kolanowe lub ortezy odciążające
- Poręcze, podwyższenie sedesu, deska do wanny w domu — mają one również kluczowe znaczenie dla skutecznego zapobiegania upadkom
Fizjoterapia
- Ciepło w przypadku napięć mięśniowych
- Zimno w przypadku stanów zapalnych i obrzęków stawów
- Elektroterapia (TENS) w przypadku bólu przewlekłego
- Terapia manualna i masaż jako środki wspomagające
Terapia farmakologiczna
Szczególna ostrożność w stosowaniu u osób starszych:
- Paracetamol: pierwszy wybór w przypadku łagodnego bólu. Dzienną dawkę u pacjentów w podeszłym wieku należy ograniczyć do 2–3 gramów.
- Miejscowe NLPZ (żel z diklofenakiem, krem z ibuprofenem): stosowanie miejscowe, niewielkie skutki uboczne ogólnoustrojowe, udowodniona skuteczność w przypadku artrozy kolan i palców.
- Doustne NLPZ (ibuprofen, diklofenak, naproksen): skuteczne, ale problematyczne u osób starszych. Ryzyko: wrzody żołądka, krwawienia, niewydolność nerek, wzrost ciśnienia krwi, dekompensacja niewydolności serca u osób starszych. Możliwe stosowanie krótkotrwałe i w małych dawkach, nie jako terapia długotrwała.
- Inhibitory COX-2 (celekoksyb, etorikoksyb): Nieco lepsza tolerancja żołądkowo-jelitowa, ale podobne problemy sercowo-naczyniowe. Pacjenci w podeszłym wieku ze stwierdzonym migotaniem przedsionków wymagają szczególnej ostrożności przy wyborze tych leków.
- Opioidy: Tylko w przypadku bólu, którego nie da się opanować, i po wyczerpaniu innych opcji. W podeszłym wieku należy szczególnie ostrożnie dostosowywać dawkę — ryzyko upadków i majaczenia. W celu ukierunkowanego zapobiegania majaczeniu wywołanemu lekami: zapobieganie majaczeniu.
- Wstrzyknięcie kortyzonu do stawu: Skuteczne krótkotrwale w przypadku ostrego stanu zapalnego, ale przy wielokrotnym stosowaniu problematyczne dla chrząstki.
- Wstrzyknięcie kwasu hialuronowego do stawu: dowody są sprzeczne, u wybranych pacjentów czasami pomocne.
Najważniejsze stwierdzenie dotyczące farmakoterapii artrozy u osób starszych: NLPZ nie są lekami do długotrwałego stosowania. Osoby przyjmujące codziennie ibuprofen lub diklofenak narażają się na ryzyko wrzodów żołądka, niewydolności nerek i niewydolności serca. Strategia alternatywna: zwiększenie aktywności fizycznej, ukierunkowane ćwiczenia, stosowanie leków przeciwbólowych tylko w przypadku nasilenia bólu.
→ O przeglądzie leków u osób starszych: polipragmazja u osób starszych. Osoby przyjmujące wiele leków powinny również zapoznać się z tematem odstawiania leków.
Operacja — zwłaszcza wymiana stawu — jest ostatnim etapem kaskady terapeutycznej, a nie pierwszym. Kryteria podejmowania decyzji:
- Ból w nocy, zaburzenia snu spowodowane stanem stawu
- Znaczne ograniczenie odległości, jaką można pokonać, oraz czynności codziennych
- Wyczerpanie możliwości leczenia zachowawczego przez co najmniej 6 miesięcy
- Zaawansowana radiologicznie artroza (sam wynik badania rentgenowskiego nie uzasadnia operacji)
- Znaczące pogorszenie jakości życia
- Pacjent kwalifikuje się do operacji — sam wiek nie ma tu decydującego znaczenia. W przypadku urazów spowodowanych upadkiem obowiązują podobne zasady jak w traumatologii geriatrycznej.
W przypadku pacjentów w podeszłym wieku standardem przed każdą planową operacją jest przedoperacyjna ocena geriatryczna. Po zabiegu wczesna rehabilitacja geriatryczna odgrywa decydującą rolę w pomyślnym powrocie do zdrowia.
→ Decyzja o wymianie stawu w podeszłym wieku: Wymiana stawu w podeszłym wieku.
→ O przedoperacyjnej ocenie ryzyka: Ryzyko operacyjne w podeszłym wieku.
- Zachęcaj do ruchu zamiast do oszczędzania się: wspólne spacery, drobne aktywności, dostosowany trening.
- Wspieranie w odchudzaniu: umiarkowane zmiany, wspólne planowanie diety.
- Dostosować otoczenie mieszkaniowe: sprawdzić poręcze, rozwiązania w zakresie wind schodowych, unikać upadków — więcej wskazówek można znaleźć w naszym artykule na temat upadków w podeszłym wieku.
- Obserwować przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków: szczególnie w przypadku leków przeciwbólowych — potajemne samoleczenie dostępnymi bez recepty NLPZ jest niebezpieczne w podeszłym wieku. W razie wątpliwości dotyczących interakcji warto zapoznać się z tematem polipragmazji w podeszłym wieku.
- Towarzyszenie podczas wizyt u lekarza: w przypadku zmian w terapii lub decyzji dotyczących operacji.
- W przypadku nowych bólów stawów, które utrzymują się przez tygodnie
- W przypadku wyraźnego nasilenia istniejących dolegliwości
- W przypadku bólu nocnego lub bólu spoczynkowego
- W przypadku coraz większego ograniczenia codziennych czynności — co może wskazywać na możliwą utratę sprawności ruchowej w podeszłym wieku
- W przypadku obrzęku, zaczerwienienia lub przegrzania stawów (podejrzenie ostrego zapalenia)
- W przypadku bólu wymagającego codziennego stosowania leków przeciwbólowych
- Przed podjęciem decyzji o operacji lub jej odrzuceniu
Pierwszym punktem kontaktowym jest lekarz rodzinny. Ortopedzi wnoszą specjalistyczną wiedzę na temat stawów i operacji. Geriatrzy uzupełniają całościowy obraz w złożonych sytuacjach — wielochorobowość, polifarmacja, zespół kruchości, skłonność do upadków. W przypadku starszych pacjentów z dodatkową niewydolnością nerek lub cukrzycą w podeszłym wieku szczególnie ważna jest ścisła współpraca między specjalistami. Jeśli jednocześnie występuje osteoporoza w podeszłym wieku, należy ją również uwzględnić w planowaniu leczenia.
→ Aby uzyskać kompleksową ocenę w podeszłym wieku: Ocena geriatryczna.
