Wymiana stawu u osób starszych — kiedy zabieg naprawdę się opłaca

Endoproteza zastępuje częściowo lub całkowicie staw zniszczony przez zużycie, uraz lub złamanie sztucznym stawem wykonanym z metalu, ceramiki i tworzywa sztucznego. Najczęściej zastępowane stawy u osób starszych to:

• Staw biodrowy: najczęściej wykonywana endoproteza. Około 240 000 endoprotez stawu biodrowego rocznie w Niemczech.
• Staw kolanowy: około 175 000 zabiegów wymiany stawu kolanowego rocznie. Zabieg bardziej wymagający technicznie, wymagający dłuższej rehabilitacji.
• Staw barkowy: około 30 000 protez barkowych rocznie, coraz częściej.
• Staw skokowy, nadgarstkowy, palców: rzadziej, w określonych wskazaniach.

Główną przyczyną wymiany stawów w podeszłym wieku jest artroza – postępujące zużycie chrząstki stawowej. Dane dotyczące częstości występowania:

• Radiologiczna artroza kolana: ponad 40 procent osób powyżej 65 roku życia
• Objawowa artroza kolana: 15 do 20 procent
• Artroza stawu biodrowego: około 10 procent w starszym wieku

Do tego dochodzą wskazania wtórne: następstwa wcześniejszych złamań, choroby reumatyczne, martwica głowy kości udowej oraz złamania szyjki kości udowej. U starszych pacjentów ze złamaniem w okolicy biodra standardowym podejściem jest często endoprotezoplastyka — w formie hemiartroplastyki lub całkowitej endoprotezy.

→ Leczenie po upadku ze złamaniem biodra: złamanie szyjki kości udowej w podeszłym wieku.

Wskazanie do wymiany stawu nie jest przede wszystkim radiologiczne — ma charakter funkcjonalny i biograficzny. Ramy decyzyjne są następujące:

• Czy ból jest istotny?: w nocy, w spoczynku, nasilający się w ciągu ostatnich sześciu miesięcy?
• Czy funkcja jest ograniczona?: Jakie czynności utracił pacjent? Które z nich chce odzyskać?
• Czy wyczerpano możliwości leczenia zachowawczego?: Fizjoterapia, redukcja masy ciała, leczenie przeciwbólowe, infiltracja kwasem hialuronowym?
• Czy pacjent jest wystarczająco wytrzymały?: To kluczowe pytanie w przypadku osób starszych — i to, które jest pomijane w klasycznej ocenie ortopedycznej. Więcej na ten temat w sekcji Ryzyko operacyjne w podeszłym wieku.
• Czy oczekiwania są realistyczne?: Proteza łagodzi ból i poprawia funkcjonowanie. Nie sprawi jednak, że 85-latek w słabej kondycji fizycznej znów będzie wyglądał jak 60-latek.

We współczesnej medycynie geriatrycznej przed każdym planowym większym zabiegiem u pacjentów powyżej 70. roku życia rejestruje się w sposób usystematyzowany pięć wymiarów. Ocena ta nie jest biurokracją — stanowi podstawę do rzetelnej analizy stosunku korzyści do ryzyka. Narzędziem do tego celu jest ocena geriatryczna:

• Stan słabości: Skala Słabości Klinicznej (CFS) lub fenotyp Frieda. Od CFS 5 ryzyko powikłań znacznie wzrasta. Więcej na ten temat: Zespół słabości.
• Funkcje poznawcze: przedoperacyjny MMSE lub MoCA — prognoza dotycząca majaczenia pooperacyjnego i POCD.
• Stan odżywienia: Mini Nutritional Assessment. Niedożywienie w podeszłym wieku jest niezależnym czynnikiem ryzyka zaburzeń gojenia się ran i infekcji.
• Przegląd leków: zgodnie z PRISCUS i FORTA — w celu ukierunkowanego odstawiania leków. Szczególnie istotne w przypadku endoprotezoplastyki stawów: leki przeciwzakrzepowe, benzodiazepiny, substancje antycholinergiczne.
• Sytuacja społeczna: kto zapewni wsparcie po wypisaniu ze szpitala? Czy mieszkanie jest odpowiednie do dalszego leczenia?

→ Szczegółowa ocena możliwości operacyjnych w podeszłym wieku: Ryzyko operacyjne w podeszłym wieku.

→ Ocena frailty: Zespół frailty — zrozumienie kruchości w podeszłym wieku.

Tygodnie między postawieniem diagnozy a operacją to nie czas na czekanie. Prehabilitacja — czyli ustrukturyzowane przygotowanie — może znacznie poprawić powrót do zdrowia po operacji. Trzy elementy są szczególnie skuteczne:

• Budowanie siły: progresywny trening oporowy na dwa do czterech tygodni przed zabiegiem. Budowanie masy mięśniowej przed operacją opłaca się na każdym etapie rekonwalescencji pooperacyjnej — zwłaszcza w zapobieganiu sarkopenii.
• Optymalizacja odżywiania: spożycie białka w ilości od 1,2 do 1,5 g na kg masy ciała. W przypadku niedożywienia — odżywianie w postaci płynów oraz porady dietetyczne.
• Dostosowanie leków: ograniczenie lub odstawienie potencjalnie ryzykownych substancji przed zabiegiem — przegląd leków geriatrycznych jest elementem przedoperacyjnym, a nie częścią opieki pooperacyjnej.

Badania z randomizacją pokazują: pacjenci, którzy przed wszczepieniem protezy biodra lub kolana przeszli ustrukturyzowaną prehabilitację, mają krótszy czas leżenia w łóżku, mniej powikłań i szybciej odzyskują poziom sprawności sprzed operacji. Inwestycja trwająca od czterech do sześciu tygodni się opłaca.

Sam zabieg wymiany stawu biodrowego trwa zazwyczaj od 60 do 90 minut, a wymiany stawu kolanowego nieco dłużej. Nowoczesne metody znieczulenia — regionalne lub w połączeniu z lekkim znieczuleniem ogólnym — znacznie zmniejszyły ryzyko.

Decydujące znaczenie dla przebiegu mają pierwsze 72 godziny:

• Mobilizacja w pierwszym dniu po operacji (koncepcja Fast Track)
• Konsekwentne leczenie bólu bez nadmiernego stosowania opioidów
• Badania przesiewowe w kierunku majaczenia przeprowadzane przez personel pielęgniarski i lekarzy
• Profilaktyka zakrzepicy i terapia oddechowa
• Monitorowanie odżywiania i gospodarki płynami

→ Czym jest majaczenie pooperacyjne i jak mu zapobiegać: Majaczenie u osób starszych.

Po fazie ostrej zazwyczaj następuje:

• Wczesna rehabilitacja geriatryczna: w szpitalu ostrym, szczególnie u pacjentów z wieloma schorzeniami i złożonymi potrzebami. Więcej na ten temat: Wczesna rehabilitacja geriatryczna.
• Rehabilitacja następcza (AHB): w specjalistycznej klinice rehabilitacyjnej, zazwyczaj trwająca trzy tygodnie.
• Fizjoterapia ambulatoryjna: trwająca od tygodni do miesięcy, mająca na celu dalsze wzmocnienie i naukę chodzenia — szczególnie ważna w zapobieganiu upadkom w podeszłym wieku.

W większości przypadków rokowanie jest dobre: endoprotezy biodrowe mają 90–95-procentowy wskaźnik przeżywalności po 15 latach, podobnie jak endoprotezy kolanowe. Wskaźnik rewizji — czyli konieczność ponownej operacji — wynosi poniżej 1 procenta rocznie.

→ W sprawie wczesnej rehabilitacji geriatrycznej: Wczesna rehabilitacja geriatryczna.

→ Specjalnie na temat protezy biodra: Endoproteza stawu biodrowego od 80. roku życia.

→ Specjalnie na temat protezy stawu kolanowego: Proteza kolana — co powinni wiedzieć starsi pacjenci.

Wymiana stawu jest zabiegiem ortopedycznym. Wybór implantu, technika operacyjna, pooperacyjna opieka ortopedyczna — wszystko to leży w zakresie kompetencji ortopedii. Geriatria uzupełnia tę wiedzę specjalistyczną o perspektywę całościowej sytuacji pacjenta:

• ocena wskazań z uwzględnieniem kruchości i oczekiwanej długości życia
• Optymalizacja stanu wyjściowego (odżywianie, leki, choroby podstawowe)
• Zapobieganie majaczeniu i opieka pooperacyjna
• Strukturalne planowanie rehabilitacji
• profilaktyka wtórna (osteoporoza, ocena ryzyka upadków)

Właśnie w wyspecjalizowanych ośrodkach ta współpraca — często określana jako ortogeriatria lub traumatologia geriatryczna — staje się standardem. Leading Medicine Guide prowadzi bazę wielu doświadczonych ortopedów i chirurgów urazowych, których profile stanowią dobre uzupełnienie oceny geriatrycznej w przypadku złożonych problemów.

→ Ogólna perspektywa traumatologii geriatrycznej: Traumatologia geriatryczna — opieka chirurgiczno-urazowa w podeszłym wieku.

Nie każda wymiana stawu u osób starszych wymaga dodatkowej opieki geriatrycznej. Jednak następujące sytuacje stanowią wyraźne wskazania:

• Wiek powyżej 75 lat i przyjmowanie pięciu lub więcej leków na stałe — hasło: polipragmazja w podeszłym wieku
• Istniejące wcześniej ograniczenia funkcji poznawczych lub podejrzenie demencji w podeszłym wieku
• Oznaki słabości (wyczerpanie, osłabienie mięśni, utrata masy ciała)
• Powtarzające się upadki w podeszłym wieku w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy
• Niejasna operacyjność z punktu widzenia internisty
• Chęć przeprowadzenia ustrukturyzowanej oceny stosunku korzyści do ryzyka wykraczającej poza czysto ortopedyczne spojrzenie

→ Jak przebiega kompleksowa ocena geriatryczna: Ocena geriatryczna.