Około 15–25 procent wszystkich niemowląt wykazuje w pierwszych miesiącach i latach życia nieprawidłowości w zachowaniu. Należą do nich na przykład nadmierny płacz lub stany niepokoju. Mówi się wtedy o zaburzeniach regulacji.
Niemowlę z zaburzeniami regulacji nie potrafi odpowiednio kontrolować swojego zachowania. Może to powodować nadmierne obciążenie dla osób sprawujących opiekę.
Częstymi sytuacjami, w których ujawniają się zaburzenia regulacji, są na przykład:
- Płacz
- Sen
- Karmienie
- Rozmowa i zabawa
- krótka rozłąka
- Wyznaczanie granic
W takiej sytuacji dziecko nie jest w stanie samodzielnie się uspokoić.
Po urodzeniu niemowlę stopniowo uniezależnia się od początkowej symbiotycznej relacji z matką. Zaczyna rozwijać coraz bardziej samodzielną regulację funkcji fizycznych, emocjonalnych i społecznych. Niemowlę dostosowuje swoje zachowanie do panujących warunków otoczenia.
Mówi się o „zadaniach rozwojowych”, które dziecko musi wykonać. W ten sposób uczy się ono np. w określonych fazach wieku raczkować, chodzić, mówić. Do zadań rozwojowych należy również
- dostosowanie rytmu snu i czuwania do pory dnia i nocy,
- przyjmowanie pokarmu i trawienie,
- odporność immunologiczną, a także
- umiejętność samodzielnego uspokajania się.
Dziecko uczy się więc samoregulacji w różnych obszarach rozwoju. Później dochodzi do tego regulacja pobudzenia i kontrola uwagi.
Pod koniec pierwszego roku życia są to obszary regulacji bliskości i dystansu, przywiązania i separacji. W drugim roku życia dziecko uczy się
- regulacji zależności i autonomii, a także
- akceptacji zasad i granic.
Kryzysy w procesie adaptacji i rozwoju niemowląt i małych dzieci
W ramach wyżej wymienionych procesów adaptacyjnych i rozwojowych mogą wystąpić krótkotrwałe „kryzysy”. Dziecko reaguje wówczas
- stanami apatii i niepokoju,
- płaczem lub
- zaburzeniami snu.
Dla niemowlęcia płacz jest podstawowym, naturalnym środkiem wyrazu i komunikacji. Płacz nie zawsze ma zatem związek z „niedostatkiem” wymagającym zaspokojenia.
Takie „kryzysy” stanowią fazy przejściowe. W ten sposób dziecko, poprzez procesy adaptacyjne i uczenia się, rozpoczyna kolejny etap rozwoju. Są one więc normalne i mają charakter przejściowy, ale mogą budzić u rodziców obawy o dobrostan ich dziecka.
Co piąta rodzina boryka się w pierwszych miesiącach życia dziecka z problemem płaczu niemowlęcia.
Trzy rodzaje płaczu niemowlęcia
Płacz niemowlęcia nie zawsze jest taki sam. Rozróżnia się zatem:
- płacz fizjologiczny wynikający z potrzeb fizycznych i emocjonalnych, np. głodu, mokrej pieluchy, potrzeby uwagi
- płacz patologiczny spowodowany przyczynami organicznymi, np. ostrymi chorobami
- płacz niespecyficzny bez rozpoznawalnej przyczyny
Płacz niespecyficzny wynika z opisanych powyżej procesów rozwojowych. Występuje u prawie wszystkich niemowląt. Epizody płaczu rozpoczynają się w 2. tygodniu życia i osiągają szczyt w 6. tygodniu życia. Do 3. miesiąca życia ustępują.
Wcześniej ten trudny okres nazywano „kolką trzymiesięczną”. Wynikało to z założenia, że przyczyną ataków płaczu są zaburzenia w obrębie układu pokarmowego (np. skurcze, wzdęcia).
Badania wykazały jednak, że zaburzenia trawienia rzadko są przyczyną napadów płaczu. W większości przypadków niespecyficzny płacz należy traktować jako przejaw fizjologicznego pobudzenia.
Synchronizacja z opiekunem
Niemowlęta i małe dzieci potrafią regulować swoje zachowanie tylko w bezpośredniej interakcji z opiekunem. Stała, bezpieczna „osoba do rozmowy” jest warunkiem koniecznym np. do złagodzenia napięcia lub wypracowania odpowiedniego rytmu snu.
Niemowlę potrzebuje stałej synchronizacji z opiekunem, aby poprzez
- kontakt wzrokowy,
- rezonansu afektywnego,
- kontakt fizyczny,
- pielęgnację oraz
- rytm
znalezienie wewnętrznej równowagi.
W idealnym przypadku opiekunowi udaje się odpowiednio reagować na związane z fazami rozwoju niemowlęcia stany niepokoju i napady płaczu. Powstaje w ten sposób pozytywna pętla sprzężenia zwrotnego:
płacz niemowlęcia –> opieka i zachowania opiekuńcze osoby opiekującej się dzieckiem –> dziecko się uspokaja –> osoba opiekująca się dzieckiem również się uspokaja, a poczucie kompetencji rodzicielskiej zostaje wzmocnione.
To poczucie kompetencji jest dla osoby opiekującej się dzieckiem ważne w dłuższej perspektywie, aby radzić sobie z kolejnymi sytuacjami kryzysowymi. Dzięki temu zyskuje ona poczucie, że coraz lepiej rozumie dziecko i czuje się pewniej w kontaktach z nim.
Przyczyny braku synchronizacji z opiekunem
Niewielkie zakłócenia tej interakcji z opiekunem mogą zaburzyć wewnętrzną równowagę niemowlęcia. Może to prowadzić do poważnych problemów behawioralnych.
Istotną rolę odgrywają tu często obciążenia psychospołeczne, które powodują stres u osoby opiekuńczej:
- Stres przed ciążą i w jej trakcie
- trudne okoliczności porodu
- problemy w związku
- własne problemy psychiczne
- problemy w szerszym środowisku rodzinnym
- Codzienny stres, niepokój i pośpiech
Nadmierny płacz może być objawem zaburzeń regulacji emocjonalnej © Ilka Burckhardt | AdobeStock
Niemowlę wydaje się nadpobudliwe, marudne i niespokojne. Ataki płaczu pojawiają się nagle i bez wyraźnego powodu. Niemowlę nie jest w stanie samodzielnie się uspokoić. Mówi się o „nieustannym płaczu”, ponieważ nawet próby uspokojenia przez opiekuna nie przynoszą rezultatu. Dzieci, które nadmiernie płaczą, znane są również jako dzieci płaczliwe.
Głównymi objawami nadmiernego płaczu są:
- napadowy niepokój i epizody płaczu
- brak reakcji na środki uspokajające
- krótkie drzemki w ciągu dnia z wyraźnymi problemami z zasypianiem
- zmniejszona całkowita ilość snu
- częste występowanie w godzinach wieczornych
- ewentualnie wzdęty brzuch, intensywnie zaczerwieniona skóra, nadmierne napięcie mięśni
Ogólną zasadą dotyczącą nadmiernego płaczu jest tzw. zasada trzech: średni czas płaczu/niepokoju trwający
- ponad 3 godziny dziennie
- co najmniej 3 dni w tygodniu
- przez co najmniej 3 tygodnie
Opisana powyżej wzajemna regulacja nie działa już prawidłowo. Rodzicom brakuje poczucia kompetencji w postępowaniu z dzieckiem i nie potrafią już właściwie zinterpretować płaczu. Próbują wszelkiego rodzaju sposobów uspokojenia dziecka, aż sami znajdują się na skraju wyczerpania.
W ten sposób rodzice znajdują się pod coraz większą presją: ciągłe niepowodzenia w uspokajaniu dziecka prowadzą do bezradności i poczucia bezsilności, ale także do gniewu i agresji. „Zrobiłam dla niego wszystko”, opowiada matka, „ale on tylko płakał – nie rozumiałam już swojego dziecka!”
W ten sposób pojawiają się kolejne problemy. Osoba opiekująca się dzieckiem ma wrażenie, że nie ma już do niego dostępu. Może to sprawić, że poczuje, że zachowanie dziecka jest skierowane przeciwko niej: jako odrzucenie, obrona i celowe drażnienie.
Doświadczana bezradność i poczucie porażki mogą przerodzić się w gniew i agresję wobec dziecka. Nadmierny płacz jest zatem częstym czynnikiem wywołującym znęcanie się nad dzieckiem, takie jak
- trząsanie,
- bicie lub
- zaniedbania.
Problem ten może stosunkowo szybko rozszerzyć się na inne obszary regulacyjne. Pojawiają się wówczas zaburzenia rytmu snu i czuwania oraz problemy z karmieniem. W dłuższej perspektywie może dojść do sytuacji, w której w codziennym życiu rodziny prawie nie ma już spokojnych interakcji.
Powstaje błędne koło, które prowadzi po obu stronach do ekstremalnego stresu psychicznego, a ostatecznie do wyczerpania. Relacja między rodzicami a dzieckiem zmienia się na gorsze, ponieważ rodzice prawie nie doświadczają już pozytywnych interakcji ze swoim dzieckiem. Sami niemal nieuchronnie popadają w syndrom przeciążenia, spowodowany
- brak snu,
- stres wywołany płaczem dziecka,
- poczucie porażki
- bezsilności,
- agresywnych impulsów wobec dziecka oraz
- depresja
.
Zaburzenia regulacji u małych dzieci są niezwykle złożone. Dlatego podczas diagnozy lekarz bierze pod uwagę układ rodzinny i wszystkie czynniki stresogenne w rodzinie. W tym celu przeprowadza szczegółowy wywiad, tzn. rozmawia z opiekunami i pyta o szczegóły dotyczące dolegliwości.
Pierwszym krokiem jest wykluczenie czynników organicznych, takich jak np.
Dalszy wywiad dotyczy identyfikacji powiązanych czynników:
- Czynniki związane z dzieckiem
- Czynniki związane z interakcjami i relacjami
- Czynniki związane z rodzicami
Zebranie danych odbywa się w ramach wywiadu. W celu bardziej zróżnicowanej diagnostyki problemu konieczne są obserwacje zachowań w odpowiednich kontekstach na miejscu lub za pomocą
- dokumentacji wideo,
- protokołów oraz
- zapisów z dziennika rodziców, a
w razie potrzeby stosowanie standardowych kwestionariuszy i skal.
Czynniki związane z dzieckiem:
- Początek, czas trwania i rozwój problemu
- Konteksty, w których występuje zaburzenie
- obciążenia i zasoby biologiczne oraz psychospołeczne
Czynniki interakcji i relacji:
- Struktura dnia i warunki rodzinne
- Sposób opieki nad dzieckiem
- problematyczne, ale także dobrze funkcjonujące obszary interakcji
- Relacje dziecka z innymi osobami (dziadkami, rodzeństwem itp.)
- Postawy i uczucia rodziców wobec dziecka
- rodzicielskie modele wyjaśniające zachowanie dziecka
Czynniki związane z rodzicami:
- subiektywne odczuwanie stresu
- biologiczne i psychospołeczne obciążenia oraz zasoby
- własne doświadczenia z dzieciństwa i traumy
Czynniki związane z parą i rodziną:
- kształtowanie relacji partnerskiej rodziców
- radzenie sobie z przejściem do rodzicielstwa
- jakość relacji między rodzicami a ich rodzicami
Często rodzicom jest niezręcznie przyznać się przed sobą lub innymi, że w danej chwili nie radzą sobie z dzieckiem. Dlatego próbują wszystko załatwić samodzielnie – co raczej jeszcze bardziej wzmacnia opisane procesy błędnego koła. Właśnie wtedy, gdy rodzice odczuwają utratę kompetencji i bezsilność, powinni szukać pomocy.
Zaburzenia regulacji nie wynikają wyłącznie z niepowodzeń wychowawczych, emocjonalnych czy moralnych. Należy wziąć pod uwagę wiele czynników, aby
- zidentyfikować dokładne przyczyny i czynniki wywołujące płacz,
- jak i zaproponować rozwiązanie tej sytuacji.
Profesjonalna pomoc często już w krótkim czasie przynosi znaczną ulgę i poprawę sytuacji.
Pediatra jest pierwszą osobą, z którą powinni skontaktować się rodzice. Ocenia on stan fizyczny dziecka, a także, w pierwszym etapie, psychospołeczne przyczyny zaburzenia. Następnie może udzielić porad lub skierować do dalszych możliwości leczenia.
Porady ambulatoryjne i terapia w przypadku zaburzeń regulacji
Porady i terapia ambulatoryjna (np. w tzw. „przychodniach płaczu”) odbywają się w formie regularnych rozmów z rodzicami. Do tego dochodzą sesje z dzieckiem, skupione na interakcji. Obejmują one zarówno obserwację, jak i ćwiczenia behawioralne rodziców z dzieckiem w sytuacjach zabawy i stawiania wymagań. Można też analizować nagrania wideo, które rodzice zrobili w domu.
W ramach terapii rodzice otrzymują praktyczne wskazówki i zasady postępowania.
W zależności od potrzeb sesje odbywają się
- w krótszych odstępach czasu jako interwencja kryzysowa lub
- w regularnych odstępach czasu w ramach wsparcia.
Cele leczenia to
- poprawa problemów z regulacją emocjonalną,
- odciążenie rodziców oraz
- (ponowne) nawiązanie pozytywnej relacji między rodzicami a dzieckiem.
Terapia częściowo stacjonarna w przypadku zaburzeń regulacji
W terapii częściowo stacjonarnej uczestniczy również osoba opiekująca się dzieckiem. Jest ona wskazana, gdy rodzicom nie udaje się już wdrażać w domu ustalonych porozumień i zasad zachowania.
Eksperci wspierają rodziców bezpośrednio w radzeniu sobie z sytuacjami związanymi z zaburzeniem. Dzięki temu można wyeliminować błędne postrzeganie oraz wypracować bezpieczne i adekwatne sposoby radzenia sobie z trudnymi sytuacjami.
Terapia stacjonarna rodzic-dziecko w przypadku zaburzeń regulacji
W ciężkich przypadkach relacja między opiekunem a dzieckiem może być tak zaburzona, że zagraża to fizycznemu i psychicznemu dobrostanowi dziecka. Wówczas osoby dotknięte tym problemem powinny rozważyć terapię stacjonarną dla rodziców i dzieci.
Taka psychosomatyczna kompleksowa terapia stacjonarna jest również konieczna w przypadku
- braku efektów porad ambulatoryjnych oraz
- ogromnego wyczerpania osoby opiekującej się dzieckiem w wyniku poczucia bezsilności.
Dzięki terapii stacjonarnej osoba opiekuńcza zostaje całkowicie wyrwana ze środowiska domowego. Daje to największe szanse na jak najszybsze przerwanie błędnego koła zaburzeń regulacji i poczucia bezsilności.
W klinice rodzice mogą w krótkim czasie odczuć ulgę dzięki intensywnej opiece pielęgniarsko-terapeutycznej. Również dziecko zazwyczaj szybko dostosowuje się do rytmu odpowiedniego dla swojego wieku w ustrukturyzowanych, relaksujących warunkach. Dzięki temu ustępują napadowe ataki płaczu i wybuchy emocjonalne.
W dalszym przebiegu terapii omawiane są istotne sytuacje z codziennego życia i ćwiczone są nowe wzorce zachowań. Osoba opiekująca się dzieckiem stopniowo odzyskuje poczucie kompetencji. Pozytywna wzajemna reakcja pozwala jej ponownie na samodzielne i pewne postępowanie z dzieckiem.
Matka relacjonuje: „Znów czuję, że mam kontakt z moim dzieckiem. Teraz znów potrafię zrozumieć jego zachowanie”.
W ramach kompleksowej terapii stacjonarnej stosuje się
- medycyny behawioralnej,
- psychologiczne,
- systemowe,
- teorii przywiązania oraz
- psychodynamiczne
są brane pod uwagę w równym stopniu.
Jednocześnie terapeutycznie opracowuje się różne sytuacje, na przykład
- zaburzenia odżywiania,
- zaburzenia snu,
- stany niepokoju,
- lęk przed rozłąką itp.
Najlepsze efekty daje kompleksowa terapia stacjonarna oraz kontakt z zespołem doświadczonym w radzeniu sobie z tymi zaburzeniami.
