Chirurgia kręgosłupa u osób starszych – ruch zamiast operacji? Wywiad z dr. Kügelgenem

Dr med. Bernhard Kügelgen jest wybitnym specjalistą w dziedzinie medycyny bólu oraz ordynatorem Centrum Terapii w Koblencji, a także dyrektorem medycznym Centrum Opieki Medycznej (MVZ) w Koblencji. Dzięki rozległej wiedzy specjalistycznej w dziedzinie neurologii, psychiatrii oraz medycyny fizycznej i rehabilitacyjnej oferuje szeroki wachlarz możliwości leczenia pacjentów cierpiących na przewlekłe schorzenia bólowe. Szczególną uwagę poświęca holistycznym podejściom terapeutycznym, dostosowanym indywidualnie do potrzeb pacjentów.

W Centrum Terapii w Koblencji oraz w MVZ w Koblencji, kierowanych przez dr. Kügelgena i fizjoterapeutkę Ceciliję Kügelgen, na pierwszym planie znajduje się kompleksowa opieka nad pacjentami cierpiącymi na ból. Obie placówki ściśle ze sobą współpracują, aby zapewnić płynną opiekę, obejmującą zarówno leczenie ambulatoryjne, jak i częściowo stacjonarne. To zintegrowane podejście umożliwia optymalną opiekę nad pacjentami w jednym miejscu i z jednego źródła. Dr Kügelgen i jego wielodyscyplinarny zespół, składający się łącznie z pięćdziesięciu pracowników, przywiązują dużą wagę do wspierania samodzielności pacjentów oraz opracowywania zindywidualizowanych metod terapeutycznych. Centrum Terapii oferuje koncepcje multimodalne, które zapewniają leczenie interdyscyplinarne i charakteryzują się szczególnie wysokim stopniem indywidualizacji.

Szeroka wiedza specjalistyczna i wieloletnie doświadczenie sprawiają, że dr Kügelgen jest uznanym ekspertem w leczeniu schorzeń bólowych, takich jak przewlekłe bóle pleców i głowy, migreny, napięciowe bóle głowy, bóle pourazowe, bóle neuropatyczne, fibromialgia oraz somatyczne zaburzenia bólowe. Ponadto leczy on również złożone regionalne zespoły bólowe (CRPS) oraz schorzenia neurologiczne, takie jak następstwa udaru mózgu, stwardnienie rozsiane i inne choroby zapalne ośrodkowego układu nerwowego.

Przed podjęciem pracy w Koblencji dr Kügelgen zdobył cenne doświadczenie, pełniąc funkcje kierownicze w kilku specjalistycznych klinikach w całych Niemczech. Jako autor licznych publikacji i filmów edukacyjnych wniósł znaczący wkład w rozwój medycyny bólu, a ponadto jest członkiem-założycielem stowarzyszenia Neuroorthopädie Deutschland oraz Federalnej Grupy Roboczej ds. Przewlekłego Bólu Krzyża (BAcK). Dr Kügelgen jest nie tylko wysoko wykwalifikowanym specjalistą w dziedzinie leczenia bólu, ale także zaangażowanym lekarzem, który intensywnie dba o dobro swoich pacjentów. Jego wybitna praca i rozległa wiedza sprawiają, że jest on ważną postacią w środowisku medycznym i godnym zaufania partnerem dla pacjentów cierpiących na przewlekłe schorzenia bólowe.

Redakcja Leading Medicine Guide przeprowadziła niezwykle interesującą rozmowę z dr. Kügelgenem, skupiając się na schorzeniach kręgosłupa u osób starszych, również w celu wyjaśnienia sensowności operacji kręgosłupa.

Choroby kręgosłupa u osób starszych to częsty i złożony problem zdrowotny, który może znacznie obniżyć jakość życia wielu starszych osób. Wraz z wiekiem dochodzi do zmian w kręgosłupie związanych z procesem starzenia się, które mogą prowadzić do bólu, ograniczeń ruchowych i innych dolegliwości zdrowotnych. Zmiany te dotyczą zarówno krążków międzykręgowych, jak i trzonów kręgowych oraz otaczających tkanek miękkich. Oprócz chorób takich jak osteoporoza, która osłabia strukturę kości, mogą również wystąpić inne schorzenia, takie jak zwężenie kanału kręgowego lub kręgozmyk. Leczenie tych schorzeń wymaga podejścia interdyscyplinarnego, które może obejmować środki zachowawcze, takie jak fizjoterapia i terapia przeciwbólowa, a także zabiegi operacyjne. Celem jest utrzymanie lub poprawa mobilności i jakości życia osób dotkniętych tymi schorzeniami, przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka i skutków ubocznych leczenia.

Zmiany w kręgosłupie związane z wiekiem: nie każda zmiana jest chorobą – strukturę i funkcję należy rozpatrywać oddzielnie.

Dr Kügelgen na początku naszej rozmowy chce wyjaśnić jedną rzecz: „Zasadniczo w przypadku zmian w kręgosłupie należy zwrócić uwagę na dwie rzeczy. Po pierwsze, mówimy o zmianach związanych z wiekiem, które można wyraźnie rozpoznać, na przykład po czysto wizualnej różnicy między 20-latkiem a 60-latkiem. W tym przypadku nie można mówić o chorobie. Z drugiej strony istnieją choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa. Są to wprawdzie również zmiany związane z wiekiem, ale mogą one wywoływać choroby. Podsumowując, można więc stwierdzić, że nie każda zmiana związana z wiekiem jest chorobą. Druga kwestia jest taka: trzeba rozróżniać między strukturą a funkcją kręgosłupa, podobnie jak w przypadku uszkodzonego samochodu lub komputera. Jeśli wyłączysz samochód lub komputer, funkcja zanika, ale urządzenie nie jest zepsute. W medycynie często przyjmuje się, że jeśli na obrazach diagnostycznych, na przykład rezonansu magnetycznego, widać, że struktura kręgosłupa uległa zmianie, to ma to również związek z jego funkcjonowaniem. Nie jest to jednak prawda. Gdy bowiem pacjent z kręgosłupem, który nie funkcjonuje już prawidłowo, zostanie wysłany na kilka tygodni na rehabilitację, gdzie nauczy się ponownie poruszać, to po rehabilitacji struktura kręgosłupa będzie taka sama jak przedtem, ale funkcja zostanie przywrócona, a pacjent w razie wątpliwości będzie mógł ponownie aktywnie i bez bólu uczestniczyć w życiu. U młodych ludzi można zaobserwować coś odwrotnego: kręgosłup nie wykazuje oznak starzenia, a mimo to po wielogodzinnym korzystaniu z telefonu komórkowego odczuwają oni bóle pleców. W tym przypadku struktura jest nienaruszona, ale ucierpiała funkcjonalność. W przypadku wielu problemów z plecami to rozdzielenie funkcji od struktury stanowi ważną pomoc. Zaburzenia funkcji prowadzą do obniżenia jakości życia, a nawet do utraty możliwości uczestniczenia w życiu społecznym – i oczywiście do bólu. Tak zwane terapie zachowawcze lub środki pomocnicze nie zmieniają wprawdzie struktury, ale poprzez poprawę funkcji mogą prowadzić do większej mobilności i zmniejszenia bólu – i to bez zmian strukturalnych”.

Wiek nie jest głównym czynnikiem: dlaczego brak ruchu i błędne wyobrażenia na temat operacji kręgosłupa przynoszą więcej szkody niż pożytku.

„Oczywiście u starszych pacjentów widać rzeczy, których młodsi ludzie jeszcze nie mają, tak jak rzadko spotyka się piętnastolatków z siwymi włosami. W przypadku kręgosłupa kluczowym błędnym pojęciem jest „zmiany zwyrodnieniowe”. Zwyrodnienie oznacza zużycie. Kręgosłup jednak się nie zużywa, tylko starzeje. A wraz z wiekiem pojawiają się pewne zmiany funkcjonalne. Takie zmiany występują jednak również u młodych ludzi. Weźmy na przykład młode gimnastyczki: są one niezwykle ruchliwe, co jednak nie stanowi choroby. Podobnie jest w przypadku wielu młodych ludzi o wyjątkowej ruchomości – samo to nie jest jednak chorobą. Jest też wielu młodych ludzi z całkowicie zdrowym kręgosłupem, którzy jednak odczuwają bóle pleców, ponieważ często godzinami patrzą w dół na swój telefon komórkowy. W związku z tym można stwierdzić, że to nie wiek sprawia, że kręgosłup mniej lub bardziej nieuchronnie choruje. Można zatem stwierdzić: to nie wiek nieuchronnie powoduje choroby kręgosłupa. Krajowe wytyczne dotyczące opieki (AWMF S3) wymieniają jako przyczyny przewlekłych dolegliwości pleców nowotwory, świeże złamania i przewlekłe procesy zapalne. Poza tym na pierwszy plan wysuwają się problemy z tkankami miękkimi – zwłaszcza brak wytrzymałości i koordynacji, a więc brak harmonii ruchowej. Właśnie dlatego tak ważna jest regularna aktywność fizyczna. Jednak badania obrazowe są jedną z najczęstszych przyczyn błędnych diagnoz w przypadku przewlekłych bólów pleców. Wielu pacjentów ma ponadto błędne wyobrażenie, że operacja kręgosłupa przebiega tak jak wizyta u dentysty – że coś jest usuwane lub zastępowane, a potem wszystko działa bez zarzutu. Jednak operacja kręgosłupa nie przebiega w ten sposób. Oczywiście, w przypadku niestabilnego złamania kręgu pacjenta operuje się natychmiast, bez wątpienia. Jednak w przypadku innych możliwych przyczyn nie trzeba od razu myśleć o operacji” – wyjaśnia dr Kügelgen, a następnie zadaje kluczowe pytanie:

„Dlaczego osoby starsze powinny poddawać się operacji kręgosłupa? Głównym objawem jest tutaj ból. Należy zatem zadać sobie kolejne pytanie: co się robi, aby temu przeciwdziałać? Z reguły wykonuje się zesztywnienie. Nie leży u tego podstawy żaden udokumentowany mechanizm patologiczny, a mianowicie wywołujące ból patologiczne zaburzenie ruchowe, tzw. „mechanizm szczypiec”. Hipoteza ta nie została udowodniona. Gdyby to założenie było poprawne, takie operacje musiałyby być znacznie skuteczniejsze, a terapie zachowawcze znacznie mniej skuteczne. Kręgosłup jest jednak strukturą bardzo skomplikowaną. Sztywizacja prowadzi wprawdzie do ograniczenia funkcji w operowanym odcinku, ale niekoniecznie do ustąpienia dolegliwości. Jednocześnie sąsiednie obszary kręgosłupa są nadmiernie obciążone, ponieważ muszą teraz kompensować większy ruch. Dlatego wielu pacjentów po operacji odczuwa więcej dolegliwości niż przedtem. Głównym powodem takich operacji jest jednak ból. Ból ten wynika jednak z braku ruchu. Osoby starsze często poruszają się mniej niż osoby młodsze. Kiedy pojawia się ból, przepisuje się leki. Prowadzi to do błędnego koła: więcej bólu → więcej leków → mniej ruchu → jeszcze więcej bólu. Zasadniczo leki przeciwbólowe nie powinny być przyjmowane dłużej niż trzy miesiące! Ponadto środki znieczulające nie pomagają w przypadku bólu spowodowanego nowotworem (patrz wytyczne S3-AWMF LONTS). Jednak konsekwentna terapia zachowawcza zgodna z wytycznymi – w razie potrzeby w formie rehabilitacji – może przynieść znaczące sukcesy.

Szczególnym przypadkiem jest tzw. wąski kanał kręgowy w odcinku lędźwiowym. Jest to częsty powód operacji, chociaż nigdy nie ustalono jednoznacznie, kiedy ta diagnoza jest rzeczywiście uzasadniona. Łatwo zrozumieć, że określenie konkretnej wartości w milimetrach dla światła kanału kręgowego jest nie do przyjęcia, jeśli oceniam tak samo olbrzyma o wzroście 2 m, jak i drobną kobietę o wzroście 1,60 m. Ponadto objawy kliniczne muszą jednoznacznie odpowiadać opisanym zmianom morfologicznym. W tym przypadku leczenie zachowawcze musiałoby zawsze zakończyć się niepowodzeniem, zanim rozważono by operację. W rzeczywistości obraz kliniczny funkcjonalnie zwężonego kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym został opisany w 1982 roku przez szwajcarskiego neurochirurga Beniniego – jednak w innym kontekście. Szczególnie po dłuższych okresach odpoczynku, które na przykład częściej występowały podczas pandemii koronawirusa, dotknięci tym schorzeniem pacjenci skarżą się na nasilające się w zależności od obciążenia bóle korzeniowe, które ostatecznie promieniują. Ból przemieszcza się od kręgosłupa lędźwiowego (lumbal) w kierunku dystalnym, a w niektórych przypadkach mogą również wystąpić zaburzenia neurologiczne rozpoczynające się dystalnie. Wielu pacjentów zgłasza, że ból szybko ustępuje, gdy pochylają się do przodu, siadają lub podnoszą nogę. Przyczyną schorzenia jest niewydolność mięśni lędźwiowych pleców, które normalnie utrzymują lordozę kręgosłupa lędźwiowego. Gdy mięśnie te ulegają zmęczeniu, lordoza – szczególnie u pacjentów ze słabym aparatem więzadłowym – nieznacznie się zwiększa. W rezultacie zwężają się otwory międzykręgowe (foramina intervertebralia), czyli otwory utworzone przez dwa sąsiednie kręgi. W konsekwencji dochodzi do ucisku korzeni nerwowych. Gdy tylko lordoza zmniejszy się dzięki wyżej wymienionym środkom, bóle natychmiast ustępują. Leczenie jest zawsze zachowawcze: dotknięte mięśnie muszą być celowo trenowane – z naciskiem na wytrzymałość i koordynację. Gdy tylko pojawią się opisane objawy, pacjent powinien natychmiast przyjąć pozycję odciążającą. Zazwyczaj prowadzi to do ustąpienia dolegliwości w ciągu kilku sekund i przywraca sprawność” – wyjaśnia dr Kügelgen.

Najważniejsze jest: ruch, ruch, ruch!

„Ruch pomaga! Również w przypadku osób starszych zaleca się 150 minut ruchu tygodniowo (gdyby rozłożyć to na 6 dni, byłoby to 6 razy po 25 minut). Ci, którzy to robią, zauważą, że bóle ustępują. Niestety zbyt mało osób stosuje się do tego zalecenia i tkwi w spirali leków, a może raz w tygodniu robi trochę fizjoterapii. Niestety, obecnie często nie stosuje się systematycznej terapii zachowawczej. Tymczasem wyżej wymienione wytyczne krótko i jasno opisują, na czym polega sedno sprawy: 

Przegląd głównych tez krajowych wytycznych dotyczących leczenia „niespecyficznego bólu krzyża” 

• Ostrożna diagnostyka 
• Uwzględnienie aspektów psychicznych i środowiska społecznego 
• Ruch zamiast leżenia w łóżku
• Leki przeciwbólowe: tyle, ile trzeba, tak mało, jak to możliwe 
• Ból przewlekły: leczenie skojarzone

Ważna jest tu koordynacja i wytrwałość. Właściwie należałoby nagradzać wszystkich starszych ludzi, którzy regularnie się ruszają, tak jak w terapii behawioralnej. Wyniki ankiety wykazały kiedyś, że wielu zwykłych pracowników biurowych przemieszcza się średnio tylko 300 metrów dziennie. To przerażające i nie dziwi, że osoby te cierpią na bóle pleców” – ostrzega dr Kügelgen. 

---

Zalecenie WHO, aby dorośli wykonywali co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności fizycznej tygodniowo, pochodzi z „Globalnych zaleceń dotyczących aktywności fizycznej dla zdrowia”, opublikowanych przez WHO w 2010 roku. Wytyczne te podkreślają znaczenie regularnej aktywności fizycznej dla promowania zdrowia i zapobiegania chorobom.

---

„Popełnia się naprawdę wielki błąd, sądząc, że można zmienić strukturę kręgosłupa, aby przywrócić jego funkcję. Nie ma na to żadnych dowodów. Ingerując w kręgosłup, który jest wysoce skomplikowanym łańcuchem ruchowym, ostatecznie zakłóca się harmonię ruchową. Kiedy konieczna jest interwencja chirurgiczna, określają wytyczne. Na pierwszym miejscu należy wymienić złamanie niestabilne, które może powstać na przykład w wyniku upadku i wymaga natychmiastowej operacji. Nowotwory również muszą być usuwane chirurgicznie. W tym przypadku przerzuty występują częściej niż nowotwory wywodzące się z kości. „Również w przypadku przewlekłych postaci zapalenia może być konieczna interwencja chirurgiczna” – tak dr Kügelgen opisuje trzy klasyczne przypadki, w których konieczna jest operacja kręgosłupa.

Nie ma powodu, aby częściej operować osoby starsze!

„Osoby starsze często odczuwają większy ból, ponieważ zbyt mało się ruszają. Z bólem udają się wtedy do lekarza, wykonują na przykład rezonans magnetyczny i dowiadują się, co wszystko w kręgosłupie nie jest już w porządku. Następnie, co jest fatalne w skutkach, często zaleca się oszczędzanie kręgosłupa, co jest całkowicie błędnym podejściem. Nie jest to zużycie, lecz normalny proces starzenia się. Również osoby starsze należy motywować do ruchu. Jeśli to zastosują, już po trzech tygodniach odczują znaczną poprawę. W przypadku ostrego bólu znieczulenie jest dobrym rozwiązaniem. Jeśli jednak przyjmowanie leków przeciwbólowych trwa dłużej niż trzy miesiące, ich skuteczność maleje, a leki te faktycznie nasilają ból. To, co naprawdę pomaga złagodzić ból, to wytrzymałość i koordynacja. Jednak pod wpływem leków przeciwbólowych nie można trenować mięśni. Tak się jednak składa, że operacje kręgosłupa u osób starszych są hojnie refundowane, a konieczność operacji łatwo uzasadnić. Zdecydowanie zaleca się dobrą i konsekwentną rehabilitację, i to przed ewentualną planowaną operacją. W wielu przypadkach można wtedy stwierdzić, że operacja w ogóle nie będzie konieczna, ponieważ ból znacznie ustępuje dzięki aktywności i ćwiczeniom rehabilitacyjnym. Miałem 93-letnią pacjentkę, która z powodu silnego bólu poruszała się już na wózku inwalidzkim i otrzymała zalecenie operacji. Nie chciała jednak poddać się operacji i przeszła 6-tygodniową rehabilitację. Dziś nie odczuwa bólu i codziennie pokonuje dziesięć kilometrów. „To, co najbardziej pomaga osobom z silnym bólem pleców, to dobrze wytrenowana, wytrzymała i dobrze skoordynowana muskulatura, która pełni rolę kompensacyjną” – wyjaśnia dr Kügelgen.

Reforma szpitalna, która została wprowadzona w kraju związkowym Nadrenia Północna-Westfalia, będzie miała trwały wpływ.

W Niemczech coraz głośniej słychać krytykę dużej liczby operacji w szpitalach, ponieważ wiele zabiegów uznaje się za niepotrzebne lub zbędne. Badania pokazują, że zachęty finansowe w systemie opieki zdrowotnej mogą odgrywać pewną rolę, ponieważ szpitale otrzymują wynagrodzenie za każdy zabieg w ramach systemu ryczałtowego. Prowadzi to do presji ekonomicznej, która może przyczyniać się do wykonywania większej liczby operacji niż jest to medycznie konieczne. Szczególnie w przypadku zabiegów takich jak operacje kręgosłupa lub stawów istnieją przesłanki wskazujące, że leczenie zachowawcze często może stanowić równie skuteczną alternatywę.

Reforma szpitali w Nadrenii Północnej-Westfalii, uchwalona w lipcu 2024 r., ma na celu usprawnienie oferty usług klinicznych i skoncentrowanie się na kluczowych obszarach. Wiele szpitali musi przygotować się na znaczne cięcia, ponieważ odrzucane są liczne wnioski, na przykład dotyczące kontynuacji leczenia nowotworów lub zabiegów ortopedycznych, takich jak operacje biodra i kolana. Według ministra zdrowia kraju związkowego Karla-Josefa Laumanna reforma ta ma na celu poprawę jakości opieki medycznej poprzez przejęcie złożonych zabiegów przez wyspecjalizowane kliniki, podczas gdy mniejsze szpitale będą nadal skupiać się na mniej specjalistycznych usługach. W ten sposób rząd krajowy chce zapewnić pacjentom najlepsze możliwe leczenie i zwiększyć efektywność struktur szpitalnych. Jednocześnie opieka w nagłych wypadkach ma pozostać dostępna w pobliżu miejsca zamieszkania. Krytycy obawiają się jednak, że bez tych lukratywnych zabiegów kliniki mogą ponieść straty finansowe. Reforma ma wejść w życie w 2025 r., przy czym w toczącym się obecnie postępowaniu konsultacyjnym nadal istnieje możliwość wprowadzenia zmian.

„W związku z uchwaloną reformą szpitalną wiele szpitali drży o swoje istnienie, ponieważ wnioski o operacje są odrzucane. Nie może jednak być tak, że ludzie są operowani z powodu rzekomo „zwyrodnionego” kręgosłupa, co często prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia, większego bólu, mniejszej ruchomości i mniejszego udziału w życiu społecznym, tylko po to, aby te szpitale przetrwały. Dlatego ta reforma szpitalna jest już dawno spóźniona! I jedno stanie się wtedy jasne: jeśli ludzie będą rzadziej operowani, zwłaszcza kręgosłupa, nie będzie więcej chorych. Szpitale, które wykonują dobrą i sensowną pracę, powinny być również dobrze opłacane. Nie może jednak być tak, że operacje kręgosłupa są wykonywane w szpitalach, w których liczba przypadków w skali roku wynosi zaledwie kilka, tylko po to, aby mogły one utrzymać się ekonomicznie” – ostro krytykuje dr Kügelgen.

Radość z ruchu: droga do trwałego zdrowia.

„Dla pacjentów ważne jest, aby otrzymać pomoc w niezbędnej zmianie zachowań, pozwalającą na ponowne włączenie ruchu do codziennego życia. Trzeba ich wziąć za rękę i towarzyszyć im, aby zrozumieli i wytrwali. Pacjenci muszą nauczyć się czerpać radość z ruchu, muszą słyszeć pochwały. Zawsze cieszę się, gdy słyszę od moich starszych pacjentów, że są głęboko wdzięczni, ponieważ wprowadziłem ich w świat ruchu, ponieważ czują się o wiele lepiej i doświadczają prawdziwych chwil szczęścia. Oczywiście każdy powinien sam odkryć, co sprawia mu największą radość. Jedni lubią sport w grupie, inni wolą iść do lasu na spacer itp. Ostatecznie chodzi o to, aby tak bardzo zmotywować ludzi do ruchu, że będą naprawdę nieszczęśliwi, gdy raz nie będą mogli zrealizować swojego nowego rytuału ruchowego. To musi stać się częścią ich natury i stałym elementem codziennego życia. Zazwyczaj potrzeba od 6 do 24 miesięcy, aby osiągnąć trwałą zmianę zachowania. Gdyby ludzie połowę czasu, który poświęcają na niszczenie swojego zdrowia, wykorzystali zamiast tego na dbanie o nie, potrzebowalibyśmy znacznie mniej lekarzy. „Każdy powinien poświęcić 150 minut tygodniowo na aktywność fizyczną!” – radzi wielokrotnie dr Kügelgen i tą pilną radą kończymy naszą rozmowę.