Chirurgia wątroby, w tym zabiegi ablacyjne: wywiad z ekspertem – prof. dr. med. Mertenem Hommannem

W Klinice Centralnej w Bad Berka prof. dr med. Merten Hommann łączy wybitną wiedzę medyczną z głęboką troską o pacjenta. Jako ordynator Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Wnętrzności specjalizuje się w leczeniu nowotworów neuroendokrynnych, chirurgii wątroby oraz chirurgii trzustki. Pod jego kierownictwem klinika zapewnia najnowocześniejszą, interdyscyplinarną opiekę, oferując pacjentom z złożonymi obrazami klinicznymi doskonałe leczenie. Klinika Centralna w Bad Berka jest uznanym w całej Europie ośrodkiem leczenia nowotworów neuroendokrynnych. Od 2013 roku ośrodek posiada prestiżowy certyfikat European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) jako centrum doskonałości, co potwierdza wyjątkową jakość opieki medycznej.

Prof. dr Hommann i jego zespół stawiają na innowacyjne metody leczenia, które obejmują zarówno techniki minimalnie inwazyjne, jak i najnowocześniejsze technologie służące precyzyjnej diagnostyce i terapii. Należy do nich sonda gamma o wysokiej energii, za pomocą której podczas operacji można precyzyjnie zlokalizować niewielkie guzy neuroendokrynne i przerzuty. Również w chirurgii trzustki zespół stosuje najnowocześniejsze metody, w tym nieodwracalną elektroporację (IRE), procedurę służącą do celowej ablacji guza.

Współpraca interdyscyplinarna odgrywa kluczową rolę w Klinice Centralnej. Eksperci z zakresu chirurgii, medycyny wewnętrznej, radiologii i medycyny nuklearnej ściśle współpracują, aby opracować indywidualną strategię leczenia dla każdego pacjenta. Ta ścisła współpraca umożliwia nie tylko precyzyjną diagnostykę i terapię, ale zapewnia również kompleksową opiekę, która stawia pacjenta jako osobę w centrum uwagi.

Szczególnie imponujące jest zaangażowanie prof. dr Hommanna na rzecz swoich pacjentów. Nie tylko dba on o najwyższe standardy medyczne, ale przywiązuje również dużą wagę do osobistej i empatycznej opieki. Każdy pacjent otrzymuje wyczerpujące informacje na temat swojej choroby i indywidualnych możliwości terapeutycznych, dzięki czemu jest aktywnie zaangażowany w proces decyzyjny. Ta filozofia buduje zaufanie i daje pacjentom poczucie bezpieczeństwa w często trudnej sytuacji życiowej.

Dzięki wieloletniemu doświadczeniu, nieustannemu dążeniu do innowacji medycznych oraz niestrudzonemu zaangażowaniu prof. dr Hommann osiągnął wiodącą pozycję w leczeniu chorób trzustki i wątroby oraz nowotworów neuroendokrynnych. Pacjenci Kliniki Centralnej w Bad Berka korzystają z najnowocześniejszej technologii medycznej, solidnej wiedzy specjalistycznej oraz wyjątkowej jakości leczenia, która cieszy się uznaniem daleko poza granicami Niemiec.

W trakcie obszernej i interesującej rozmowy prof. dr Hommann wyjaśnił kwestie dotyczące chirurgii wątroby oraz poinformował o możliwych dodatkowych metodach ablacyjnych (np. ablacji mikrofalowej).

Chirurgia wątroby odgrywa kluczową rolę w leczeniu łagodnych i złośliwych chorób wątroby i obejmuje zarówno zabiegi operacyjne mające na celu usunięcie nowotworów, jak i nowoczesne zabiegi minimalnie inwazyjne. Szczególnie w przypadku nowotworów złośliwych wątroby, oprócz klasycznych resekcji, coraz częściej stosuje się innowacyjne metody ablacyjne, takie jak ablacja mikrofalowa. Ta delikatna metoda pozwala na precyzyjne zniszczenie tkanki nowotworowej bez niepotrzebnego uszkadzania zdrowej tkanki wątroby. Dzięki połączeniu zabiegów chirurgicznych z zaawansowanymi technikami ablacji pacjenci mogą otrzymać indywidualnie dostosowane strategie leczenia, które zwiększają szanse wyleczenia i minimalizują obciążenie związane z terapią.

Chirurgiczna resekcja wątroby jest preferowana przede wszystkim wtedy, gdy guz jest anatomicznie możliwy do usunięcia, nie występuje rozległa choroba wątroby, taka jak zaawansowana marskość wątroby, a pacjent posiada wystarczającą (resztkową) czynność wątroby, aby wytrzymać zabieg. Jest to uważane za najlepszą opcję leczniczą, szczególnie np. w przypadku przerzutów do wątroby pochodzenia kolorektalnego.

„O resekcji guza myśli się w przypadku nowotworów złośliwych lub przerzutów, czyli guzów wtórnych. Przerzuty do wątroby występują częściej niż pierwotne nowotwory wątroby, a najczęściej pojawiają się w przypadku raka jelita grubego. W przypadku zmian łagodnych rzadko myśli się o resekcji. Oczywiście również w przypadku nowotworów łagodnych istnieje możliwość wykonania resekcji – dotyczy to przede wszystkim dużych gruczolaków. W przypadku nowotworów złośliwych złotym standardem jest resekcja z badaniem histopatologicznym. Pozwala to na ocenę marginesów resekcyjnych i potwierdzenie całkowitego usunięcia guza. Zabiegi ablacyjne mają oczywiście swoje uzasadnienie, zwłaszcza gdy stwierdza się, że resekcja nie jest możliwa. Dzieje się tak na przykład wtedy, gdy ogniska w wątrobie są rozmieszczone w taki sposób, że po resekcji pozostałaby zbyt mała ilość funkcjonującej wątroby lub gdy tkanka wątroby jest patologicznie zmieniona. Również w przypadku pacjentów z ograniczeniami sercowo-płucnymi czasami rezygnuje się z resekcji ze względu na ryzyko związane ze znieczuleniem. Zaletą metod ablacyjnych jest to, że uszkadzają one tylko niewielką część funkcjonującej tkanki wątroby. Pozwalają one na precyzyjne leczenie, przy zachowaniu niezbędnego bezpiecznego odstępu od pozostałej tkanki. W ten sposób zachowuje się jak najwięcej zdrowej tkanki. Jeśli na przykład mamy do czynienia z niewielkim ogniskiem, przerzutem do wątroby położonym centralnie, który należałoby usunąć wraz z dużą ilością zdrowej tkanki, decyzja również skłania się ku ablacji. „Techniki ablacyjne stały się znacznie lepsze i precyzyjniejsze, dzięki czemu nie ryzykuje się utraty zbyt dużej ilości zdrowej tkanki. W końcu zawsze pozostaje jeszcze opcja późniejszej operacji resekcyjnej” – wyjaśnia prof. dr Hommann na początku naszej rozmowy.

---

„Człowiek potrzebuje co najmniej pięciu gramów funkcjonującej, zdrowej tkanki wątroby na kilogram masy ciała. Istnieją metody pozwalające to zmierzyć przed operacją. Można wykonać pomiar objętości za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografii komputerowej (CT). Za pomocą różnych metod pomiarowych można również określić czynność wątroby, w tym potencjalną pozostałą rezerwę czynnościową. W przypadku pomiaru objętościowego należy zawsze uwzględnić fakt, że zawartość tłuszczu w wątrobie stanowi pewien procent, który należy odjąć od wyniku pozostałej rezerwy czynnościowej. Im zdrowsza jest wątroba, tym korzystniejsze są możliwości leczenia. Jeśli tkanka jest silnie zmieniona chorobowo, często jedyną szansą na leczenie pozostaje ablacja” – wyjaśnia prof. dr Hommann.

---

Decydującym czynnikiem przy wyborze metody leczenia jest również wielkość guza. Podczas gdy mniejsze guzy kwalifikują się do resekcji lub ablacji, większe zmiany (> 5 cm) są preferencyjnie usuwane chirurgicznie, ponieważ w przypadku dużych guzów terapie ablacyjne wiążą się z niepełnym zniszczeniem guza i wyższym ryzykiem nawrotu. Ważną rolę odgrywa również lokalizacja: jeśli guz znajduje się w pobliżu dużych naczyń krwionośnych, ablacja może być mniej skuteczna z powodu „efektu radiatora” – w którym przepływająca krew odprowadza ciepło, zmniejszając w ten sposób skuteczność leczenia. Kolejną ważną kwestią jest liczba guzów i ich rozmieszczenie w wątrobie. Złożony, np. obustronny wzór rozmieszczenia jest często raczej wskazaniem do ablacji lub połączenia resekcji i ablacji.

„Niestety są też pacjenci, na przykład z przerzutami do wątroby z raka jelita grubego, którzy co prawda kwalifikują się przede wszystkim do resekcji, ale ze względu na rozkład ognisk w wątrobie nie da się zachować wystarczającej ilości funkcjonującej tkanki wątroby. Wtedy zazwyczaj planujemy leczenie ablacyjne. A jeśli dodatkowo rozkład przerzutów jest zbyt duży pod względem wielkości i liczby, należy zrezygnować z ablacji i skoncentrować się na innej (ogólnoustrojowej) terapii. Istnieją jeszcze inne opcje terapeutyczne, które zależą od wielkości i liczby przerzutów do wątroby, takie jak na przykład chemoembolizacja tętnicza (TACE) lub selektywna radioterapia wewnętrzna (SIRT), które sprawdzają się w przypadku złożonego rozkładu ognisk. Aby ablacja zakończyła się sukcesem, obowiązuje podstawowa zasada: maksymalnie pięć ognisk, z których największe może mieć maksymalnie pięć centymetrów średnicy. Jeśli ognisk jest więcej lub jedno z nich jest większe, ablacja jest zasadniczo możliwa, ale decyzja podejmowana jest indywidualnie dla każdego przypadku. Możliwe jest również zastosowanie najpierw terapii w celu zmniejszenia ognisk, a następnie przeprowadzenie resekcji lub ablacji” – wyjaśnia prof. dr Hommann. 

Ablacja mikrofalowa (MWA) to nowoczesna i wysoce skuteczna metoda celowego niszczenia tkanki nowotworowej, która stała się cenioną alternatywą lub uzupełnieniem zabiegów chirurgicznych, szczególnie w leczeniu nowotworów wątroby.

„W ablacji wyróżnia się metody termiczne i nietermiczne. Do metod termicznych należą te, które wykorzystują ciepło, takie jak ablacja mikrofalowa i ablacja falami radiowymi, w których wytwarzane jest ciepło, które następnie niszczy nowotwór. Krioablacja to metoda, która niszczy nowotwór za pomocą zimna. Istnieją również metody nietermiczne, w których wykorzystuje się laser (LIT = terapia indukowana laserowo) lub nieodwracalną elektroporację, która niszczy błonę komórkową za pomocą impulsów prądu o wysokim napięciu, co prowadzi do zniszczenia przerzutów lub guzów. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją różnice w zastosowaniu, złożoności i oczywiście w kosztach. W zdecydowanej większości przypadków w klinice uzgadnia się praktyczną, bardzo dobrą i skuteczną metodę, którą stosuje się w leczeniu ognisk w wątrobie, a ewentualnie ma się jeszcze drugą metodę „w rezerwie”. Skupiliśmy się na metodach termicznych, ponieważ można je zastosować w każdej chwili, np. gdy podczas operacji okazuje się, że resekcja nie jest sensowna i trzeba dostosować strategię operacyjną. Termiczne metody ablacyjne są bardzo skuteczne i precyzyjne. Działają niezależnie od rodzaju nowotworu. Metoda nietermiczna może czasami być bardziej odpowiednia, gdy przerzuty lub guz znajdują się bardzo blisko naczyń krwionośnych lub dróg żółciowych, ponieważ w ten sposób struktury te nie są tak bardzo uszkadzane. Procedury ablacyjne można również wykonywać przezskórnie, z wykorzystaniem ultrasonografii, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, a także laparoskopowo lub chirurgicznie. Oczywiście zawsze staramy się zastosować metodę najłagodniejszą dla pacjenta, a w przypadku zabiegu przezskórnego prosimy kolegów z radiologii lub medycyny wewnętrznej o przeprowadzenie ablacji”, wyjaśnia prof. dr Hommann i dodaje:

„Zabiegi ablacyjne są stosowane już od lat 90. XX wieku i pod względem technicznym stają się coraz lepsze i skuteczniejsze. Dostępne są coraz lepsze aplikatory i instrumenty, a chodzi oczywiście o to, aby w jak najkrótszym czasie i przy niewielkim nakładzie (tylko jeden aplikator) pracować bardzo skutecznie i przy niewielkich skutkach ubocznych. W ciągu ostatnich 25 lat poprawiła się zarówno aplikacja, jak i szybkość zabiegów, a także wzrosła ich skuteczność. Skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów ablacyjnych poprawiają rokowania dla pacjentów. Za złoty standard nadal uważa się całkowite usunięcie guzów i/lub przerzutów. Również połączenie chirurgicznej resekcji wątroby z zabiegami ablacyjnymi, takimi jak ablacja mikrofalowa lub ablacja częstotliwością radiową, może znacznie poprawić długoterminowe rokowania pacjentów z nowotworami wątroby. Ta terapia skojarzona umożliwia leczenie dostosowane do indywidualnych potrzeb, pozwalające zarówno na całkowite usunięcie dużych lub centralnie położonych nowotworów, jak i na celowe zniszczenie mniejszych, trudno dostępnych zmian”.

Agresywność guza wątroby zależy od jego rodzaju, wzorca wzrostu i zdolności do tworzenia przerzutów. 

Nowotwory łagodne, takie jak naczyniaki krwionośne lub ogniskowa hiperplazja guzkowa, rosną powoli, pozostają ograniczone do wątroby i rzadko powodują lokalne dolegliwości. Natomiast nowotwory złośliwe, takie jak rak wątrobowokomórkowy (HCC) lub rak dróg żółciowych, rosną szybko, wnikają w otaczające tkanki i mogą tworzyć przerzuty. Agresywne są przerzuty do wątroby pochodzące z innych nowotworów, co oznacza zaawansowaną chorobę nowotworową. Rodzaj zmiany nowotworowej ma decydujący wpływ na wybór terapii i rokowanie.

„Nowotwory mają oczywiście różną agresywność i różne ukrwienie. Ale ostatecznie wygląda to tak, że na przykład przerzuty raka jelita grubego lub rak wątrobowokomórkowy nie są technicznie usuwane w inny sposób. Kluczową kwestią jest to, czy uda się całkowicie zniszczyć przerzuty lub ognisko nowotworowe. W przypadku resekcji potwierdzenie następuje po zabiegu pod mikroskopem, ponieważ można tam stwierdzić, że na brzegach cięcia naprawdę nie ma już komórek nowotworowych. W przypadku ablacji nie da się tego w ten sposób sprawdzić; w tym przypadku trzeba mieć pewność i polegać na tym, że ablację przeprowadzono tak skutecznie, jak to tylko możliwe. „W tym przypadku można sprawdzić, czy ognisko jest nadal aktywne, jedynie poprzez okresowe kontrole za pomocą markerów nowotworowych lub obrazowania przekrojowego z użyciem środka kontrastowego, a nawet PET/CT” – wyjaśnia prof. dr Hommann.

Obsługa urządzeń do zabiegów ablacyjnych wymaga najwyższej precyzji i starannego planowania, aby zapewnić bezpieczne i skuteczne leczenie. 

„Koledzy wykonujący ablację, czy to interniści, chirurdzy czy radiolodzy, muszą być zaznajomieni z procedurą oraz znać aplikatory i generatory, których używają. Przy wprawionej ręce, dobrym zespole i sprawnym sprzęcie ablacja nie jest nigdzie gorsza ani lepsza. Technikę tę można łatwo opanować. Trzeba umieć myśleć trójwymiarowo, podczas operacji korzystając z ultrasonografii, aby wiedzieć, gdzie w narządzie się znajdujemy, a także trzeba wiedzieć, które struktury mogą ulec uszkodzeniu” – tak prof. dr Hommann opisuje umiejętności niezbędne do przeprowadzenia udanej ablacji.

Ponadto konieczne jest doświadczenie w radzeniu sobie z ewentualnymi powikłaniami. Obejmuje to unikanie uszkodzeń sąsiednich narządów i naczyń krwionośnych, a także właściwe radzenie sobie z tzw. efektem heat sink podczas leczenia pobliskich naczyń. Również opieka pooperacyjna i obserwacja mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia powodzenia ablacji oraz wczesnego reagowania na ewentualne nawroty lub skutki uboczne.

---

Prof. dr Hommann tak komentuje przyszłość w zakresie sztucznej inteligencji i robotyki: „Z pewnością w perspektywie pojawią się systemy oparte na sztucznej inteligencji lub robotyce, zapewniające lepszą nawigację, aby precyzyjnie trafić w przerzuty lub guz. Jest to już intensywnie wykorzystywane w neurochirurgii, więc z pewnością znajdzie również zastosowanie w zabiegach ablacyjnych wątroby”.

---

Rokowania w przypadku nowotworów wątroby znacznie się poprawiły w ostatnich latach dzięki lepszym możliwościom diagnostycznym i terapeutycznym. Postępy w obrazowaniu umożliwiają wcześniejsze wykrywanie nowotworów, co zwiększa szanse na skuteczne leczenie.

„Rokowania dla pacjentów poprawiły się, ale nie dlatego, że można je przypisać jednej metodzie, lecz wynika to z dostępności wielu metod, które można stosować również w połączeniu. Sekwencja terapii i kolejny krok leczenia są zawsze omawiane na posiedzeniu komisji ds. nowotworów. To właśnie możliwość łączenia metod ostatecznie zwiększa skuteczność terapii opartej na wytycznych. A to ostatecznie prowadzi do poprawy ogólnego rokowania dla pacjenta dzięki złożoności leczenia”, wyjaśnia prof. dr Hommann i na zakończenie naszej rozmowy udziela jeszcze kilku wskazówek, jak dbać o wątrobę:

„Wątroba oczywiście uwielbia zdrową dietę – na przykład w postaci kuchni śródziemnomorskiej z dużą ilością warzyw i dobrej wody. Wątroba szczególnie lubi substancje gorzkie. Niestety zostały one wyeliminowane z naszej diety, ponieważ najwyraźniej większości ludzi nie smakują. Jeśli pomyśleć o cykorii lub radicchio, to te warzywa smakowały kiedyś znacznie gorzej. Substancje gorzkie można jednak spożywać również w postaci herbaty lub proszku, co można również zorganizować jako 3-miesięczną dietę. Warto tu wymienić substancje gorzkie z gorzkiego korzenia, piołunu, goryczki, mniszka lekarskiego, ostropestu plamistego lub karczocha, które są dostępne w sklepach ze zdrową żywnością w postaci bezalkoholowych kapsułek lub proszku”.

Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Hommann, za ten imponujący wgląd w leczenie chorób wątroby!