Dr med. George Saada jest idealnym specjalistą w dziedzinie hormonów, metabolizmu i tarczycy. Każdy, kto zmaga się z nowotworami lub nawracającymi chorobami nowotworowymi, w tym również w przytarczycach, może polegać na wysokim poziomie wiedzy tego uznanego specjalisty z Klinikum Stadt Soest oraz na jego umiejętnościach chirurgicznych. Jako doświadczony chirurg jamy brzusznej dr med. George Saada ma doświadczenie we wszystkich rodzajach operacji w całej jamie brzusznej – niezależnie od tego, czy chodzi o żołądek, ścianę brzucha, wątrobę, trzustkę, nadnercza, śledzionę, jelita czy przełyk. Jednak dla dr. Saady jedno zagadnienie stanowi zdecydowanie główny punkt jego działalności: jest to endokrynologia, która fascynuje go we wszystkich swoich aspektach.
Endokrynologia? Czym właściwie jest? Aby to lepiej zrozumieć, warto przyjrzeć się greckiemu pochodzeniu tego słowa. Endokrynologia pochodzi ze starożytnej greki: ἔνδον endon, „wewnątrz”, κρίνειν krinein, „wydzielać, wydzielać”, jest więc „nauką o morfologii i funkcji gruczołów o wydzielaniu wewnętrznym (gruczołów endokrynnych) oraz hormonów”. Gruczoły endokrynologiczne to te gruczoły hormonalne, które wydzielają swój produkt do wewnątrz, czyli bezpośrednio do krwi, i w przeciwieństwie do gruczołów zewnątrzwydzielniczych, takich jak gruczoły ślinowe lub łojowe, nie mają przewodu wydzielniczego.
Hiper- i hipo: o nadczynności i niedoczynności tarczycy
Hormony są chemicznymi przekaźnikami i determinują rytm życia człowieka. Regulują one między innymi oddychanie, metabolizm, gospodarkę wodno-solną, funkcje seksualne i ciążę. Wiele osób doświadcza wahań i zmian hormonalnych, na przykład w okresie menopauzy, w wyniku czego niektórzy cierpią na nietypową utratę lub przyrost masy ciała.
Możliwa jest jednak również choroba o podłożu genetycznym. „Pacjenci z wyraźną nadczynnością tarczycy niechcący tracą na wadze. Dochodzi do aktywacji podstawowej przemiany materii wraz ze spadkiem masy tłuszczowej, a w końcu do zaniku mięśni i ostatecznie do zmniejszenia masy kostnej w sensie osteoporozy” – tak dr Saada rozpoczyna swoje wywody na ten temat. „Nadwaga często może występować jako objaw niedoczynności tarczycy. Główną przyczyną przyrostu masy ciała w przebiegu niedoczynności tarczycy jest spowolnienie metabolizmu spowodowane niedoborem hormonów. Organizm potrzebuje mniej energii, czyli kalorii. Jeśli spożywa się tyle samo, co przed chorobą, energia ta nie jest zużywana. Zostaje ona wówczas odkładana w postaci złogów tłuszczu, co skutkuje przyrostem masy ciała, a nierzadko nadwagą” – wyjaśnia specjalista.
Można by zatem wywnioskować, że niedoczynność tarczycy zawsze powoduje tycie. Nie jest to jednak prawdą, wyjaśnia dr Saada: „W badaniach wykazano, że u pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy podanie hormonów tarczycy początkowo prowadziło do wydalenia nadmiaru wody. Masa tłuszczowa pozostała jednak mniej więcej niezmieniona. W przypadku otyłych dzieci wykazano, że proporcjonalnie do wzrostu BMI, tzw. wskaźnika masy ciała, wzrastają również stężenia hormonu TSH (hormonu tyreotropowego) oraz wolnej T3 (trijodotyroniny). Poziom hormonu T4 (tyroksyny) pozostaje niezmieniony. Dyskutuje się zatem, czy wraz ze wzrostem masy tłuszczowej dochodzi również do oporności na hormony tarczycy, podobnie jak w przypadku insulinooporności u pacjentów z cukrzycą.”
Na szczęście często wystarczy leczenie farmakologiczne, żeby przynajmniej ustabilizować wyniki. Ale to nie wszystko – pacjent musi się trochę postarać. „Dopiero po normalizacji czynności tarczycy, którą osiąga się poprzez podawanie L-tyroksyny w odpowiednich dawkach, mogą zacząć działać skuteczne środki odchudzające, takie jak dieta i sport. Dlatego też należy rozpocząć je dopiero po czterech do sześciu tygodniach od normalizacji wyników tarczycy, w przeciwnym razie już wcześniej pojawi się frustracja” – radzi dr Saada swoim pacjentom.
Kiedy konieczne jest usunięcie tarczycy…
Niestety istnieją również choroby tarczycy, w przypadku których jedynym rozwiązaniem jest całkowite usunięcie gruczołu. Dotyczy to na przykład zmian guzkowych w tarczycy, tzw. guzków zimnych, które mogą być złośliwe – w przypadku podejrzenia złośliwej choroby tarczycy lub w przypadku potwierdzonego złośliwego guza tarczycy. Również w przypadku nadczynności tarczycy – na przykład w przypadku gruczolaka autonomicznego lub choroby Gravesa-Basedowa – gdy terapia farmakologiczna nie jest już skuteczna lub terapia radiojodem nie jest możliwa lub nie jest pożądana, często jedynym rozwiązaniem jest całkowite usunięcie.
Szczególną postacią jest jednak tzw. kryzys tyreotoksyczny. Oznacza to zagrażające życiu zaostrzenie nadczynności tarczycy. W przypadku znacznego powiększenia tarczycy z objawami ucisku na sąsiednie narządy również konieczna jest interwencja chirurgiczna: pojawiają się wtedy trudności w połykaniu lub oddychaniu, a także uczucie ucisku lub ucisku w gardle.
Dr Saada wyjaśnia najpierw środki przygotowawcze w przypadku zabiegu chirurgicznego: „Po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym pacjenci są przyjmowani do szpitala w dniu operacji. Nacięcie w dolnej części szyi – nacięcie kołnierzowe – jest zaznaczane w pozycji stojącej. Operacja, która może trwać od jednej do dwóch godzin, odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Po odsłonięciu całego narządu usuwa się chore tkanki po jednej stronie lub po obu stronach. Przy tym zwracam szczególną uwagę na oszczędzenie nerwów strun głosowych i przytarczyc”.
Dr Saada krok po kroku wyjaśnia dalszy przebieg operacji na sali operacyjnej: „Aby zminimalizować powikłania, używam precyzyjnych narzędzi, okularów powiększających oraz specjalnego urządzenia do monitorowania neurologicznego. Służy ono do sprawdzania i kontroli funkcji nerwów strun głosowych podczas całej operacji. Dzięki precyzyjnej preparacji krwawienia podczas operacji są bardzo niewielkie i nie ma potrzeby podawania krwi obcej ani własnej. Ranę zamyka się szwem samowyrównującym, którego nie trzeba usuwać”.
Cieszy fakt, że proces gojenia przebiega zazwyczaj szybko. Pacjent może już w dniu operacji ponownie jeść i pić. „Pierwszego dnia po operacji pobierana jest krew w celu kontroli poziomu wapnia oraz przeprowadzana jest kontrola funkcji strun głosowych przez laryngologa. Od jednego do trzech dni po operacji pacjenci mogą zostać wypisani do domu po końcowej rozmowie na temat wyników badania histologicznego” – tak dr Saada opisuje przebieg po operacji.
„To, ile tkanki tarczycy trzeba usunąć, zależy od konkretnej choroby. Zakres operacji może więc wahać się od częściowego usunięcia płata tarczycy aż po całkowitą resekcję całej tarczycy. Zasadniczo rozległa operacja jest konieczna w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego. W niektórych przypadkach pobrana tkanka jest badana przez patologa podczas operacji w ramach badania szybkiego skrawka pod kątem złośliwości” – dodaje dr Saada.
W przypadku braku tarczycy konieczne jest jej zastąpienie
Oczywiście w przypadku usunięcia lub częściowego usunięcia tarczycy konieczne jest zastąpienie jej funkcji. „Po całkowitym usunięciu obu stron tarczycy lub w przypadku pozostałości miąższu – czyli komórek tkanki łącznej – o objętości poniżej dwóch mililitrów zalecamy terapię zastępczą lekiem L-tyroksyną. Dawkowanie zależy od masy ciała, a lek przyjmuje się codziennie wcześnie rano na czczo” – wyjaśnia dr Saada i dodaje: „Po jednostronnym usunięciu tarczycy i pozostałości miąższu poniżej ośmiu do dziesięciu mililitrów zalecamy terapię zastępczą i hamującą wzrost preparatem Thyronajod, będącym połączeniem lewotyroksyny sodowej i jodku potasu. Dawkowanie jest również dostosowane do masy ciała. Po oszczędnej resekcji tarczycy lub w przypadku pozostałej tkanki miąższowej o objętości powyżej dziesięciu mililitrów zazwyczaj zaleca się samą terapię hamującą wzrost z użyciem jodku. Dawkowanie jest również w tym przypadku dostosowane do masy ciała”.
Zaleca się wykonanie pierwszej kontroli laboratoryjnej sześć tygodni po operacji. Wówczas sprawdza się stan metaboliczny, aby odpowiednio dostosować dawkowanie hormonów zastępczych. Kolejne kontrole hormonalne powinny odbywać się w odstępach trzy miesięcznych w pierwszym roku po operacji.
Przyczyna nadczynności tarczycy: choroba Gravesa-Basedowa
Choroba autoimmunologiczna, jaką jest choroba Gravesa-Basedowa, wywołuje nadczynność tarczycy. Oznacza to, że wytwarzane są przeciwciała skierowane przeciwko komórkom tarczycy. Dlatego przeciwciała te nazywane są również autoprzeciwciałami, ponieważ skierowane są przeciwko własnemu organizmowi. Objawia się to utratą wagi, kołataniem serca lub zaburzeniami rytmu serca, bezsennością i ogólną nerwowością. Jednocześnie mogą wystąpić dolegliwości oczu i powiększenie szyi – wole. U niektórych pacjentów dochodzi do zmian wyglądu w okolicy oczu. Kto pomyśli na przykład o słynnym komiku Marty Feldmannie, ma być może na myśli jego charakterystycznie wyłupiaste oczy.
Na szczęście chorobę Gravesa-Basedowa można skutecznie leczyć farmakologicznie. „Zasadniczo w leczeniu nadczynności tarczycy często zaleca się i preferuje zachowawczą terapię farmakologiczną za pomocą leków tyreostatycznych przed operacją lub terapią radiojodową przez okres od dwunastu do około osiemnastu miesięcy” – wyjaśnia dr Saada, dzieląc się swoim doświadczeniem.
„Najczęściej stosuje się tionamidy, które hamują peroksydazę tarczycy, a tym samym syntezę hormonów tarczycy. Peroksydaza tarczycowa jest ważna dla produkcji hormonów tarczycy, która kontroluje utleniające jodowanie reszt tyrozyny w tyreoglobulinie. Efekt terapeutyczny leków tyreostatycznych, zwanych również blokerami tarczycy, pojawia się dopiero po naturalnym rozpadzie hormonów w organizmie, z opóźnieniem wynoszącym co najmniej sześć do ośmiu dni. Pierwsza kontrola laboratoryjna parametrów czynności tarczycy wraz z ewentualną korektą dawki leków tyreostatycznych powinna nastąpić około dwóch tygodni po rozpoczęciu terapii. Częstotliwość kolejnych kontroli laboratoryjnych zależy od efektu terapeutycznego i przebiegu leczenia. „Po osiągnięciu eutyreozy, czyli normalnego funkcjonowania tarczycy, dawkę podtrzymującą należy stopniowo zmniejszać” – tak dr Saada opisuje ten nie do końca prosty przebieg terapii.
Choroba Gravesa-Basedowa jest najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy na świecie, dotykającą przede wszystkim osoby w średnim wieku, przy czym kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni.
Niestety często pojawiają się skutki uboczne
„Oprócz reakcji alergicznych na skórze obserwuje się również zmiany w funkcjonowaniu wątroby i morfologii krwi. Dlatego podczas kontroli metabolicznych należy rutynowo monitorować również parametry wątroby i morfologię krwi. Ze względu na niebagatelny potencjał wystąpienia skutków ubocznych leki tyreostatyczne nadają się do długotrwałej terapii tylko w ograniczonym zakresie. W przypadku reakcji sercowych, takich jak kołatanie serca lub zaburzenia rytmu serca, a zwłaszcza u pacjentów z odpowiednimi czynnikami ryzyka i chorobami współistniejącymi, zaleca się dodatkowe leczenie beta-blokerami” – podkreśla dr Saada, zwracając uwagę na specyfikę leczenia.
W przypadku choroby Gravesa-Basedowa po terapii farmakologicznej w nawet połowie wszystkich przypadków dochodzi do samoistnego ustąpienia objawów. Dr Saada rozróżnia prognozy dotyczące przebiegu wyleczenia: „W przypadku dużych wolek Basedowa o objętości powyżej czterdziestu mililitrów, wysokiego poziomu przeciwciał przeciwko receptorom TSH – tzw. wartości TRAK, które występują u młodych pacjentów do około dwudziestego roku życia oraz u palaczy, prawdopodobieństwo długotrwałego ustąpienia objawów jest niewielkie. Dlatego w takich przypadkach pojawia się pytanie o wczesną terapię ostateczną. Jest ona zazwyczaj wskazana również w przypadku nietolerancji leczenia tyreostatycznego, przy poważnych skutkach ubocznych, a także w przypadku nawracającej nadczynności tarczycy, której nie da się już leczyć standardowymi środkami. Terapia ablacyjna polega na zabiegu chirurgicznym lub radiojodoterapii. Przy prawidłowym przeprowadzeniu zarówno radiojodoterapia, jak i zabieg chirurgiczny są bardzo skuteczne”.
Kolejna osobliwość w świecie hormonów: zespół Cushinga
Zespół Cushinga, zwany również hiperkortyzolemią, to choroba składająca się z zespołu różnych objawów. Cechą wspólną tych objawów jest to, że są one spowodowane nadmiarem hormonu kortyzolu. Kortyzol jest wytwarzany w korze nadnerczy – znany jest jako hormon stresu, który organizm wytwarza w dużych ilościach zwłaszcza wtedy, gdy człowiek jest narażony na ekstremalne obciążenia. Zazwyczaj u pacjentów pojawia się „twarz księżycowa” i „kark bawoła”. Zwiększa się podatność na infekcje, wzrasta ciśnienie krwi, a także może dojść do osłabienia mięśni i ciągłego uczucia pragnienia.
Lekarze mówią o „zespole”, gdy występuje jednocześnie kilka objawów.
„W przypadku zespołu Cushinga należy rozróżnić zespół wtórny od pierwotnego, przy czym osiemdziesiąt procent wszystkich pacjentów cierpi na wtórną chorobę Cushinga. Głównymi objawami zespołu Cushinga są: czerwona, zaokrąglona twarz, znaczne odkładanie się tłuszczu w okolicy brzucha, nadciśnienie, niedobór testosteronu, osteoporoza, osłabienie mięśni i hirsutyzm – tak nazywa się nadmierne owłosienie”, – wyjaśnia dr Saada, opisując główne objawy. Rocznie w Niemczech odnotowuje się od 80 do 240 nowych przypadków, przy czym kobiety chorują około trzy razy częściej niż mężczyźni. Najczęściej choroba pojawia się około czterdziestego roku życia.
Istnieją dwa różne sposoby diagnozowania zespołu Cushinga. Dr Saada wymienia diagnostykę opartą na badaniach laboratoryjnych oraz na obrazowaniu – np. USG, tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym nadnerczy i ewentualnie rezonansie magnetycznym czaszki, aby wykluczyć guz przysadki mózgowej.
Zabieg chirurgiczny w przypadku zespołu Cushinga wykonuje się wtedy, gdy nadmierne wydzielanie kortyzolu wynika z gruczolaka nadnerczy, który produkuje kortyzol – lub z obu nadnerczy. Jeśli z powodu zespołu Cushinga konieczne jest usunięcie nadnercza, konieczna jest terapia farmakologiczna hydrokortyzonem. Po obustronnej adrenalektomii – tak nazywa się usunięcie nadnerczy – konieczne jest dodatkowe podawanie fludrokortyzonu.
Hormony są więc niezbędne do przeżycia naszego organizmu. Bardzo dziękujemy, dr Saada, za rozmowę i wgląd w różne możliwości leczenia tej choroby. To dodaje odwagi i wyjaśnia wiele kwestii!
