Le Dr George Saada est le spécialiste qu'il vous faut pour tout ce qui concerne les hormones, le métabolisme et la thyroïde. Ainsi, toute personne confrontée à des tumeurs ou à des récidives de cancer, y compris au niveau des parathyroïdes, peut compter sur la grande expertise de ce spécialiste reconnu à la clinique de Soest et sur son talent chirurgical. En tant que chirurgien viscéral expérimenté, le Dr George Saada maîtrise tous les types d’interventions chirurgicales dans l’ensemble de la cavité abdominale, qu’il s’agisse de l’estomac, de la paroi abdominale, du foie, du pancréas, des glandes surrénales, de la rate, de l’intestin ou de l’œsophage. Mais un domaine occupe clairement le devant de la scène dans l’activité du Dr Saada : l’endocrinologie, qui le passionne sous toutes ses facettes.
L'endocrinologie ? Qu'est-ce que c'est au juste ? Pour mieux le comprendre, il est utile de se pencher sur l'origine grecque du mot. Le terme « endocrinologie » vient du grec ancien : ἔνδον (endon), « à l'intérieur », et κρίνειν (krinein), « sécréter », c'est donc « l'étude de la morphologie et de la fonction des glandes à sécrétion interne (glandes endocrines) et des hormones ». Les glandes endocrines sont celles qui libèrent leur produit vers l'intérieur, c'est-à-dire directement dans le sang, et qui, contrairement aux glandes exocrines telles que les glandes salivaires ou sébacées, ne possèdent pas de canal excréteur.
Hyper et hypo : de l’hyperthyroïdie à l’hypothyroïdie
Les hormones sont des messagers chimiques qui déterminent le rythme et le cadence d’une personne. Elles régulent notamment la respiration, le métabolisme, l’équilibre hydro-électrolytique, les fonctions sexuelles et les grossesses. De nombreuses personnes sont touchées par des fluctuations et des changements hormonaux, par exemple pendant la ménopause ; certaines souffrent ainsi d’une perte ou d’une prise de poids inhabituelle.
Mais une maladie d'origine génétique est également possible. « Les patients présentant une hyperthyroïdie manifeste perdent du poids involontairement. On observe une activation du métabolisme de base accompagnée d’une diminution de la masse graisseuse, puis d’une atrophie musculaire et enfin d’une réduction de la masse osseuse, ce qui conduit à l’ostéoporose », commence le Dr Saada dans son exposé sur le sujet. « Le surpoids peut souvent être un symptôme d’hypothyroïdie. La cause principale de la prise de poids dans le cadre d’une hypothyroïdie est un ralentissement du métabolisme dû à un manque d’hormones. Le corps a besoin de moins d’énergie, c’est-à-dire de calories. Si l’on continue à manger autant qu’avant la maladie, cette énergie n’est pas consommée. Elle est alors stockée sous forme de graisse, ce qui entraîne une prise de poids et, bien souvent, un surpoids », explique le spécialiste.
On pourrait alors en conclure qu’une hypothyroïdie fait toujours grossir. Ce n’est toutefois pas le cas, précise le Dr Saada : « Des études ont montré que chez les patients présentant une hypothyroïdie manifeste, l’administration d’hormones thyroïdiennes entraînait dans un premier temps une élimination de l’eau en excès. La masse graisseuse est toutefois restée plus ou moins inchangée. Chez les enfants en surpoids, il a été démontré que les hormones TSH (thyréostimuline) et la T3 libre (triiodothyronine) augmentent proportionnellement à l’augmentation de l’IMC, l’indice de masse corporelle. L'hormone T4 (thyroxine) reste quant à elle inchangée. On se demande donc si l'augmentation de la masse graisseuse entraîne également une résistance aux hormones thyroïdiennes, à l'instar de la résistance à l'insuline chez les patients diabétiques. »
Heureusement, la fonction thyroïdienne peut souvent être traitée uniquement par des médicaments, ce qui permet au moins de stabiliser les valeurs. Mais cela ne suffit pas : le patient doit faire un petit effort. « Ce n’est qu’après la normalisation de la fonction thyroïdienne, obtenue par l’administration de L-thyroxine à des doses adéquates, que des mesures efficaces de perte de poids, telles que le régime alimentaire et le sport, peuvent agir. C’est pourquoi il ne faut commencer ces mesures qu’après quatre à six semaines de normalisation des valeurs thyroïdiennes, sinon on risque d’être frustré avant même d’avoir commencé », recommande le Dr Saada à ses patients.
Lorsque la thyroïde doit être retirée…
Malheureusement, il existe également des maladies de la thyroïde pour lesquelles seule une ablation complète peut être efficace. C'est le cas, par exemple, des modifications nodulaires de la thyroïde, des nodules dits « froids » qui peuvent être malins, en cas de suspicion de maladie maligne de la thyroïde ou de tumeur maligne avérée de la thyroïde. De même, en cas d’hyperthyroïdie – par exemple en cas d’adénome autonome ou de maladie de Basedow – lorsque le traitement médicamenteux n’est plus efficace ou que la radioiodothérapie n’est pas réalisable ou n’est pas souhaitée, l’ablation totale est souvent la seule solution.
La crise thyrotoxique constitue toutefois un cas particulier. Il s'agit d'une aggravation potentiellement mortelle d'une hyperthyroïdie. Une hypertrophie importante de la thyroïde accompagnée de symptômes de compression sur les organes voisins nécessite également une intervention chirurgicale : des difficultés à avaler ou à respirer apparaissent alors, ainsi qu’une sensation de pression ou d’oppression dans la gorge.
Le Dr Saada explique tout d'abord les mesures préparatoires en cas d'intervention chirurgicale : « Après une préparation préopératoire appropriée, les patients sont admis en hospitalisation le jour de l'opération. L'incision dans la partie inférieure du cou – l'incision crânienne – est tracée en position debout. L’opération, qui peut durer une à deux heures, se déroule sous anesthésie générale. Une fois l’organe entièrement mis à nu, le tissu pathologique est retiré d’un côté ou des deux côtés. Ce faisant, je veille soigneusement à préserver les nerfs des cordes vocales et les parathyroïdes ».
Le Dr Saada explique étape par étape la suite de la procédure en salle d’opération : « Afin de réduire au maximum les complications, j’utilise des instruments fins, des lunettes loupes ainsi qu’un appareil spécial de neuro-monitoring. Celui-ci sert à vérifier et à contrôler le fonctionnement des nerfs des cordes vocales tout au long de l’opération. Grâce à la précision de la dissection, les saignements pendant l’opération sont très faibles et il n’est pas nécessaire de recourir à une transfusion de sang étranger ou autologue. La plaie est refermée à l’aide d’une suture résorbable qui ne nécessite pas d’être retirée ».
La guérison est généralement rapide, ce qui est réjouissant. Le patient peut ainsi recommencer à manger et à boire dès le jour de l’opération. « Le lendemain de l’opération, une prise de sang est effectuée pour contrôler le taux de calcium, ainsi qu’un examen ORL de la fonction des cordes vocales. Un à trois jours après l’opération, les patients peuvent rentrer chez eux après un entretien final sur les résultats histologiques », explique le Dr Saada pour décrire le déroulement postopératoire.
« La quantité de tissu thyroïdien à retirer dépend de la pathologie en cause. L’étendue de l’intervention peut ainsi aller de l’ablation partielle d’un lobe thyroïdien à la résection complète de l’ensemble de la thyroïde. En général, une intervention chirurgicale étendue est nécessaire en cas de suspicion de malignité. Dans certains cas, le tissu prélevé est examiné par le pathologiste pendant l’opération au moyen d’un examen histologique en coupe fine afin de détecter une éventuelle malignité », ajoute le Dr Saada.
En l'absence de thyroïde, un remplacement s'impose
Bien entendu, la fonction thyroïdienne doit être remplacée en cas d’ablation totale ou partielle. « Après une ablation totale bilatérale de la thyroïde ou en cas de parenchyme résiduel – c’est-à-dire des cellules du tissu de base – inférieur à deux millilitres, nous recommandons un traitement substitutif à base de L-thyroxine. La posologie dépend du poids corporel, le médicament devant être pris quotidiennement tôt le matin à jeun », explique le Dr Saada, qui poursuit : « Après une ablation unilatérale de la thyroïde et en cas de parenchyme résiduel inférieur à huit à dix millilitres, nous recommandons un traitement substitutif et inhibiteur de croissance à base de Thyronajod, une association de lévothyroxine sodique et d’iodure de potassium. La posologie est également adaptée au poids. Après une résection minimale de la thyroïde ou en cas de parenchyme résiduel supérieur à dix millilitres, un traitement inhibiteur de croissance à base d’iodure seul est généralement recommandé. La posologie est ici aussi adaptée au poids. »
Il est recommandé de procéder à un premier contrôle de laboratoire six semaines après l’opération. Ce contrôle permet d’évaluer l’état métabolique afin d’ajuster en conséquence la posologie des hormones de substitution. Les contrôles hormonaux suivants doivent ensuite avoir lieu tous les trois mois pendant la première année suivant l’opération.
Facteur déclencheur de l'hyperthyroïdie : la maladie de Basedow
La maladie de Basedow, une maladie auto-immune, provoque une hyperthyroïdie. Cela signifie que des anticorps sont produits contre les cellules thyroïdiennes. C’est pourquoi on appelle ces anticorps des « auto-anticorps », car ils s’attaquent à l’organisme lui-même. Cela se traduit par une perte de poids, des palpitations ou des arythmies cardiaques, de l'insomnie et une nervosité générale. Parallèlement, des troubles oculaires et la formation d'un goitre peuvent apparaître. Chez certains patients, s'ajoute une modification de l'aspect des yeux. Si l'on pense par exemple au célèbre comédien Marty Feldmann, on a peut-être en tête ses yeux proéminents caractéristiques.
Heureusement, la maladie de Basedow se traite bien par des médicaments. « En principe, dans le traitement de l’hyperthyroïdie, on recommande et privilégie souvent un traitement médicamenteux conservateur par thyréostatiques pendant une période de douze à environ dix-huit mois avant de recourir à une intervention chirurgicale ou à une radiothérapie à l’iode », explique le Dr Saada, partageant son expérience.
« On utilise le plus souvent des thionamides, qui inhibent la peroxydase thyroïdienne et, par conséquent, la synthèse des hormones thyroïdiennes. La peroxydase thyroïdienne est essentielle à la production des hormones thyroïdiennes, car elle contrôle l’iodation oxydative des résidus de tyrosine dans la thyroglobuline. L’effet thérapeutique des thyréostatiques, également appelés inhibiteurs thyroïdiens, ne se manifeste qu’avec la dégradation endogène des hormones, avec un délai de latence d’au moins six à huit jours. Un premier contrôle en laboratoire des paramètres de la fonction thyroïdienne, avec un éventuel ajustement de la dose des thyréostatiques, doit avoir lieu environ deux semaines après le début du traitement. La fréquence des contrôles de laboratoire ultérieurs dépend de l’effet thérapeutique et de l’évolution. « Une fois l’euthyroïdie atteinte, c’est-à-dire un fonctionnement normal de la thyroïde, la dose d’entretien doit être progressivement réduite », explique le Dr Saada pour décrire le déroulement du traitement, qui n’est pas si simple.
La maladie de Basedow est la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie dans le monde ; elle touche principalement les personnes d’âge moyen, les femmes étant nettement plus touchées que les hommes.
Malheureusement, les effets secondaires ne manquent pas
« Outre des réactions allergiques cutanées, on observe également des modifications hépatiques et de la formule sanguine. C’est pourquoi les valeurs hépatiques et la formule sanguine doivent être surveillées de manière systématique lors des contrôles métaboliques. En raison de leur potentiel d’effets secondaires non négligeable, les thyréostatiques ne sont que partiellement adaptés à un traitement de fond. En cas de réactions cardiaques telles que tachycardie ou arythmie cardiaque, et en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque et des antécédents médicaux correspondants, un traitement complémentaire par bêtabloquants est recommandé », souligne le Dr Saada en évoquant les particularités du traitement.
En effet, après un traitement médicamenteux, on observe une régression spontanée des symptômes dans près de la moitié des cas de maladie de Basedow. Le Dr Saada nuance les pronostics de guérison : « En cas de goitre de Basedow volumineux de plus de quarante millimètres, de taux élevés d’anticorps anti-récepteurs de la TSH – ce que l’on appelle les valeurs TRAK, qui apparaissent chez les jeunes patients jusqu’à environ vingt ans et chez les fumeurs –, la probabilité d’une rémission à long terme est faible. C’est pourquoi, dans de telles situations, la question d’un traitement définitif précoce se pose. Celui-ci est généralement également indiqué en cas d’intolérance au traitement thyréostatique, d’effets secondaires graves ainsi que d’hyperthyroïdie récidivante et ne pouvant plus être traitée par les moyens habituels. Un traitement ablatif est réalisé par chirurgie ou par radioiodothérapie. Lorsqu’ils sont correctement réalisés, la radioiodothérapie et la chirurgie sont toutes deux très efficaces.
Une autre particularité dans le monde des hormones : le syndrome de Cushing
Le syndrome de Cushing, également appelé hypercorticisme, est une maladie qui se caractérise par un ensemble de symptômes variés. Ces symptômes ont en commun d’être influencés par un excès de l’hormone cortisol. Le cortisol est produit par le cortex surrénal ; il est connu comme l’hormone du stress, produite en grande quantité par l’organisme notamment lorsque la personne est soumise à un stress extrême. En règle générale, les patients développent comme symptômes un « visage en pleine lune » et une « encolure de buffle ». La sensibilité aux infections augmente, tout comme la tension artérielle, et cela peut entraîner une faiblesse musculaire et une soif permanente.
Les médecins parlent alors de « syndrome » lorsque plusieurs symptômes sont présents simultanément.
« Dans le cas du syndrome de Cushing, il faut distinguer le syndrome secondaire du syndrome primaire, 80 % des patients souffrant de la forme secondaire de la maladie de Cushing. Les principaux symptômes du syndrome de Cushing sont : un visage rouge et arrondi, une forte accumulation de graisse au niveau de l’abdomen, de l’hypertension, un déficit en testostérone, de l’ostéoporose, une faiblesse musculaire et de l’hirsutisme – c’est ainsi qu’on appelle une pilosité excessive », explique le Dr Saada. Chaque année, on recense entre 80 et 240 nouveaux cas en Allemagne, les femmes étant environ trois fois plus touchées que les hommes. La maladie apparaît le plus souvent vers l’âge de quarante ans.
Il existe deux méthodes différentes pour diagnostiquer le syndrome de Cushing. Le Dr Saada cite le diagnostic par analyses de laboratoire et celui par imagerie – par exemple échographie, scanner, IRM des glandes surrénales et, le cas échéant, une IRM du crâne afin d’exclure une tumeur de l’hypophyse.
Une intervention chirurgicale est pratiquée en cas de syndrome de Cushing lorsque la sécrétion excessive de cortisol provient d’un adénome surrénalien produisant du cortisol – ou des deux glandes surrénales. Si une surrénale doit être retirée en raison d’un syndrome de Cushing, un traitement médicamenteux à base d’hydrocortisone est nécessaire. Après une adrénalectomie bilatérale – c’est ainsi que l’on appelle l’ablation des surrénales –, un apport supplémentaire en fludrocortisone est nécessaire.
Les hormones sont donc vitales pour notre organisme. Merci beaucoup, Dr Saada, pour cet entretien et pour nous avoir donné un aperçu des différentes options thérapeutiques en cas de maladie. Cela nous redonne courage et nous éclaire !
