Le professeur Amadeus Hornemann s'exprime sur la médecine de précision en gynécologie. Chirurgie moderne, nouvelles techniques, meilleure qualité de vie

La gynécologie opératoire englobe aujourd’hui un large éventail d’interventions chirurgicales hautement spécialisées portant sur les organes génitaux féminins. Elle repose avant tout sur une approche précise et douce, qui intègre aussi bien des techniques modernes mini-invasives que des interventions complexes de chirurgie tumorale et de reconstruction.

L’objectif de toutes ces méthodes est de traiter avec précision des pathologies telles que l’endométriose, les myomes, les prolapsus ou les tumeurs, tout en réduisant au minimum la contrainte physique pour les patientes.

Ces dernières années, la gynécologie opératoire a connu des progrès significatifs grâce à des techniques innovantes qui améliorent considérablement tant la sécurité des patientes que leur convalescence. 

« La gynécologie chirurgicale a connu une évolution marquée ces dernières années : les techniques mini-invasives modernes sont devenues de plus en plus douces et permettent des interventions causant nettement moins de lésions aux tissus environnants, avec des taux de complications réduits et des cicatrices à peine visibles. Parallèlement, l’introduction de la visualisation 3D en laparoscopie a sensiblement accru la précision des gestes chirurgicaux, ce qui renforce encore la sécurité des patientes.

Parallèlement, la chirurgie assistée par robot s’est imposée ; grâce à un guidage plus précis des instruments et à une visibilité optimale, elle permet des opérations particulièrement préservant les tissus et accélère la convalescence. Ces progrès techniques s’accompagnent d’un changement fondamental d’approche : aujourd’hui, on opère avec beaucoup plus de retenue. Alors qu’auparavant, on recommandait rapidement une hystérectomie, on examine désormais avec soin si une intervention chirurgicale est réellement nécessaire. Il y a encore quelques années, environ 200 000 hystérectomies étaient pratiquées chaque année en Allemagne ; ce chiffre a depuis diminué de moitié environ.

Cela s’explique par le fait que de nombreux troubles, tels que les troubles menstruels, peuvent désormais être traités avec succès à l’aide de traitements hormonaux ou d’autres méthodes conservatrices. De même, les myomes peuvent aujourd’hui souvent être retirés tout en préservant l’utérus. Au Bürgerhospital, cette approche moderne est systématiquement mise en œuvre : chaque patiente fait l’objet d’une évaluation individuelle, et l’on examine minutieusement si une intervention est réellement nécessaire. « Lorsqu’une opération s’avère nécessaire, elle est réalisée selon la technique la moins invasive et la plus douce possible, en s’appuyant sur les dernières avancées techniques qui favorisent la sécurité, la précision et une convalescence rapide », explique le professeur Hornemann. 

La visualisation 3D en laparoscopie s’est imposée comme une évolution moderne de la chirurgie mini-invasive en gynécologie et permet aujourd’hui des interventions nettement plus précises que les anciennes techniques basées sur la 2D. 

« La laparoscopie a connu une évolution remarquable en chirurgie gynécologique. À ses débuts, elle était très controversée et les spécialistes se montraient sceptiques. L’un des principaux reproches portait sur l’absence de troisième dimension : opérer dans un champ visuel bidimensionnel est aussi difficile que de travailler avec un seul œil.

C’est précisément là qu’intervient la représentation spatiale offerte par la visualisation 3D en laparoscopie, que j’ai introduite en Allemagne en 2012. Elle rend la profondeur spatiale visible et permet une représentation qui se rapproche nettement davantage de la perception naturelle de l’être humain. Cette technique offre des avantages décisifs par rapport aux méthodes bidimensionnelles traditionnelles, en particulier dans le cas de pathologies gynécologiques complexes telles que l’endométriose, les myomes ou les pathologies urogynécologiques. Grâce à cette perception réaliste de la profondeur, les vaisseaux, les nerfs et les fines couches de tissus peuvent être identifiés et distingués les uns des autres avec une précision nettement supérieure.

Cette meilleure orientation dans le champ opératoire se traduit par une dissection plus sûre, réduit le risque de lésions et permet une intervention globalement moins invasive. De plus, la technique 3D permet des mouvements plus fins et mieux contrôlés, ainsi qu’un guidage plus précis des instruments. Pour les patientes, cela se traduit par une perte de sang moindre, une diminution des douleurs postopératoires et une convalescence plus rapide. Aujourd’hui, la laparoscopie 3D est bien implantée dans de nombreuses cliniques et fait depuis longtemps partie des normes en chirurgie assistée par robot, notamment avec les systèmes da Vinci.

Curieusement, certains chirurgiens continuent toutefois de privilégier les systèmes bidimensionnels, bien que les avantages de la troisième dimension soient évidents. « L’ensemble de l’opération se déroule de manière plus sereine grâce à la technique 3D, car il n’est plus nécessaire de se représenter péniblement la profondeur spatiale », explique le professeur Hornemann. 

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La laparoscopie 3D contribue de manière décisive à rendre les interventions plus sûres, plus préservatrices des tissus et plus efficaces à long terme – une avancée qui a profondément transformé la gynécologie opératoire.

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L’accent mis sur les techniques mini-invasives a profondément transformé la chirurgie gynécologique et a un impact direct sur la convalescence postopératoire et la qualité de vie des patientes. Comme les interventions se font aujourd’hui par de minuscules incisions et que les tissus environnants sont largement préservés, les patientes se remettent plus rapidement, ressentent moins de douleurs et peuvent reprendre plus tôt leur vie quotidienne.

 

« Le choix de l’incision dépend toujours du type d’opération prévu, car il existe différentes façons d’accéder à la cavité abdominale. Une incision transversale – similaire à celle pratiquée lors d’une césarienne – permet un bon accès aux organes du petit bassin. En revanche, en cas de lésions très importantes, comme des tumeurs étendues, une incision longitudinale est nécessaire. Même si le corps est en principe capable de bien cicatriser ce type d’incision, le tissu cicatriciel reste toujours moins résistant que le tissu d’origine.

C’est pourquoi il est très avantageux de pouvoir éviter de telles approches ouvertes. À cela s’ajoute le fait qu’un abdomen ouvert par une incision n’offre qu’une vue d’ensemble limitée. En revanche, lorsque la cavité abdominale est remplie de dioxyde de carbone – comme lors d’une laparoscopie –, on obtient un espace de travail plus vaste et mieux dégagé. Cela permet de distinguer clairement toutes les structures et de les évaluer avec une précision nettement supérieure, ce qui améliore considérablement la sécurité et la précision de l’intervention », explique le professeur Hornemann. 

Les cicatrices fines, à peine visibles, laissées par les interventions mini-invasives, sont non seulement avantageuses sur le plan médical, mais aussi nettement moins visibles sur le plan esthétique que les incisions plus importantes pratiquées lors des techniques chirurgicales classiques. Par ailleurs, de nombreuses études démontrent que les techniques mini-invasives s’accompagnent globalement d’un taux de complications plus faible. Moins de troubles postopératoires signifient à leur tour une charge physique et organisationnelle moindre, des coûts induits plus faibles et, surtout, une pression psychologique réduite pour les patientes. 

Le professeur Hornemann illustre cela par un exemple : « Une hystérectomie ouverte entraîne une incision abdominale d’environ 15 cm – une intervention qui nécessite une phase de convalescence longue et minutieuse. À l’inverse, la technique mini-invasive fait appel à plusieurs petites incisions cutanées de 5 à 10 mm. Cette atteinte tissulaire nettement moindre permet une cicatrisation beaucoup plus rapide et sans complication.

Une grande incision abdominale doit être maintenue au repos pendant une longue période afin de permettre une cicatrisation stable. Les interventions mini-invasives, en revanche, sollicitent beaucoup moins l’organisme. De nombreuses opérations qui nécessitaient autrefois un séjour hospitalier de plusieurs semaines – dont l’hystérectomie – peuvent aujourd’hui même être réalisées en ambulatoire. 

L’endométriose : une maladie silencieuse qui mérite qu’on s’y intéresse. 

« L’endométriose fait partie des maladies gynécologiques les plus courantes et peut entraîner des troubles considérables chez les femmes qui en sont atteintes. L’une des principales raisons de sa prévalence croissante réside dans l’évolution des modes de vie et des schémas de planification familiale. D’un point de vue biologique, le corps féminin est conçu pour être fréquemment enceinte ou allaiter pendant la période de fertilité – des phases durant lesquelles il n’y a pas de règles. Aujourd’hui, cependant, les grossesses sont planifiées de manière consciente ou retardées par la contraception, de sorte que les femmes connaissent nettement plus de cycles menstruels que les générations précédentes.

À chaque saignement, le risque augmente que la muqueuse utérine – le tissu concerné par l’endométriose – s’implante en dehors de l’utérus, dans la cavité abdominale. Ces îlots de muqueuse dispersés se trouvent souvent à proximité de l’utérus, mais peuvent également toucher d’autres régions. Le problème réside dans le fait que ce tissu continue de réagir aux signaux hormonaux, mais ne peut pas s’évacuer sous forme de saignement comme c’est le cas dans l’utérus. Il en résulte des inflammations, des douleurs et les troubles typiques liés au cycle menstruel.

Pour soulager efficacement ces symptômes, il est essentiel de retirer chirurgicalement les foyers tissulaires touchés. Par la suite, les spécialistes recommandent généralement un traitement hormonal continu, sans interruption mensuelle. L’objectif est d’éviter de nouveaux saignements menstruels et de réduire ainsi le risque d’apparition de nouveaux foyers d’endométriose. Idéalement, ce traitement est poursuivi jusqu’à la ménopause ou jusqu’à une grossesse planifiée, afin de garantir une absence de symptômes à long terme », explique le Prof. Dr Hornemann à propos de la problématique de l’endométriose. 

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L’endométriose se caractérise par la croissance de tissus semblables à la muqueuse utérine en dehors de l’utérus – par exemple dans la cavité abdominale ou sur les ovaires. Ces tissus réagissent au cycle menstruel comme la muqueuse normale et peuvent provoquer des douleurs, des inflammations et des adhérences. On observe généralement de fortes douleurs menstruelles, des douleurs lors des rapports sexuels ou lors de la défécation, ainsi qu’une infertilité.

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Le traitement des prolapsus utérins comporte toute une série de défis particuliers, liés à la fois à l’anatomie individuelle et aux besoins personnels des patientes. Chaque femme présente des caractéristiques anatomiques différentes et un degré de gravité propre au prolapsus, ce qui nécessite un diagnostic très précis et un plan thérapeutique adapté à chaque cas.

Photo d’utérus générée par IA

« La fréquence des prolapsus utérins augmente depuis des années – à l’instar de l’endométriose –, ce qui est principalement lié à l’âge plus avancé de nombreuses femmes lors de leur premier accouchement. Avec l’âge, le tissu conjonctif se modifie : il perd de sa fermeté et de son élasticité, ce qui se remarque à l’extérieur par l’apparition de rides ou un relâchement général des tissus. Parallèlement, de nombreuses femmes souhaitent accoucher par voie vaginale même après 30 ou 40 ans, ce qui sollicite davantage des tissus déjà affaiblis.

En cas de prolapsus, la plupart des femmes ressentent d’abord une sensation désagréable de corps étranger dans le vagin. Souvent, des troubles apparaissent également lors de la miction ou de la défécation. L’objectif d’un traitement chirurgical est de stabiliser ou de remplacer les structures affaiblies. Cependant, bon nombre des méthodes chirurgicales mises au point au fil des ans n’ont pas donné de résultats satisfaisants à long terme.

C’est pourquoi on a commencé à renforcer les tissus fragiles à l’aide de filets en plastique – une approche qui s’est d’abord révélée très prometteuse et qui a bien fonctionné dans de nombreux cas. Ce n’est qu’après quelques années qu’il est apparu que ces filets pouvaient entraîner des complications jusque-là inconnues. Lors des tentatives visant à retirer ces filets, on s’est rendu compte à quel point ils s’étaient soudés aux tissus environnants, rendant leur ablation pratiquement impossible.

« Moi aussi, j’ai utilisé cette méthode pendant de nombreuses années, car il n’existait tout simplement pas de meilleure alternative », explique le professeur Hornemann pour décrire la difficulté particulière liée au traitement des prolapsus utérins et comment ces défis l’ont finalement conduit à une approche totalement nouvelle : 

« C’est chez un ami chirurgien traumatologue que j’ai pour la première fois pris conscience d’un prélèvement de tendon au niveau de la cuisse : il prélevait un tendon sur un patient via une petite incision au creux du genou afin de remplacer un ligament croisé rompu – et ce, sur la jambe déjà blessée, sans causer de dommage supplémentaire au patient. Cette observation m’a profondément marqué. Elle montrait à quel point certains tendons endogènes peuvent être à la fois résistants et non indispensables.

C’est de là qu’est née l’idée d’appliquer ce principe au traitement des troubles liés au prolapsus. Si le tissu tendineux est si facilement accessible et si résistant, pourquoi ne pas l’utiliser pour stabiliser à nouveau les structures prolabées au niveau du bassin ? En effet, le tendon s’avère parfaitement adapté : il permet de remettre l’utérus dans sa position anatomique correcte ou, si l’utérus a déjà été retiré, de fixer le vagin en toute sécurité. L’avantage décisif réside dans le fait que l’on utilise exclusivement des tissus endogènes et aucun matériau étranger.

Cela élimine les risques associés aux mailles synthétiques, tels que les adhérences ou les complications ultérieures. D’un point de vue technique, je n’ai fait que combiner deux techniques déjà bien établies – ce qui présentait le grand avantage de rendre la méthode immédiatement applicable en clinique. Cette technique est désormais pratiquée dans six cliniques en Allemagne, ainsi que dans une clinique en Suisse et une autre en Autriche. Les résultats obtenus jusqu’à présent sont unanimement positifs, et la demande des patientes ne cesse de croître. »

À la clinique de gynécologie opératoire du Bürgerhospital de Francfort, on mise sur une stratégie intégrative afin d’intégrer directement les dernières avancées de la recherche et de la technologie dans la prise en charge des femmes souffrant de troubles urogynécologiques. L’objectif principal est d’utiliser des procédures innovantes – allant des techniques mini-invasives à l’imagerie moderne en passant par de nouvelles méthodes de reconstruction – de manière à ce que le diagnostic et le traitement soient parfaitement adaptés aux besoins individuels des patientes.

Les femmes souffrant notamment de pathologies utérines, d’endométriose ou de tumeurs bénignes telles que les myomes y trouvent des options thérapeutiques modernes et personnalisées. Une attention particulière est accordée au traitement des prolapsus utérins, qui comptent parmi les troubles les plus fréquents chez les femmes de plus de 50 ans, mais qui peuvent également toucher des femmes plus jeunes à la suite de grossesses ou d’autres facteurs de stress. 

« La réforme hospitalière actuelle modifie les conditions générales pour de nombreux établissements, et dans cette phase, c’est un grand avantage pour les établissements de faire appel de manière ciblée à une expertise supplémentaire au sein de leur équipe. C’est exactement ce qui s’est passé au Bürgerhospital de Francfort – et ici, la collaboration s’est parfaitement mise en place. Le Bürgerhospital dispose du plus grand service d’obstétrique d’Allemagne, avec plus de 4 000 naissances par an. Il en résulte une complémentarité très harmonieuse : la forte orientation obstétricale de l’établissement s’allie à une gynécologie chirurgicale hautement spécialisée, qui élargit judicieusement le profil existant. « La collaboration étroite avec mon équipe, qui me fait confiance depuis de nombreuses années, est particulièrement précieuse », souligne le professeur Hornemann, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien.

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• Depuis octobre 2024, directeur du service de gynécologie opératoire du Bürgerhospital de Francfort
• Spécialiste en oncologie gynécologique et en chirurgie mini-invasive, doté d’une expertise reconnue dans les domaines de l’endométriose, des myomes et des pathologies gynécologiques complexes
• Longue expérience de direction en tant que médecin-chef aux hôpitaux universitaires de Lübeck et de Mannheim
• Professeur extraordinaire à l’université de Heidelberg – reconnu pour ses travaux scientifiques et son engagement dans la recherche
• Spécialisation dans les techniques chirurgicales mini-invasives au sein de la nouvelle clinique, y compris la laparoscopie 3D pour améliorer la précision et la sécurité
• Méthodes chirurgicales innovantes, notamment une technique qu’il a lui-même mise au point pour le traitement des prolapsus utérins à l’aide de tissus autologues
• Large éventail d’interventions chirurgicales : traitement de l’endométriose, des myomes, des troubles liés aux prolapsus et d’autres pathologies gynécologiques