Opérations de prothèse de la hanche et du genou

En Allemagne, on compte actuellement plus de 2 millions de personnes portant une prothèse de hanche et plus de 1,5 million portant une prothèse de genou. Au total, ce sont donc environ 3,5 à 4 millions de personnes qui portent une prothèse de hanche ou de genou. Il arrive parfois que ces prothèses doivent être remplacées. Chaque année, environ 19 000 opérations de remplacement de prothèse de hanche et environ 10 000 à 12 000 opérations de remplacement de prothèse de genou sont réalisées. La rédaction du Leading Medicine Guide s’est entretenue avec le Prof. Dr Konstantinos Anagnostakos, spécialiste en endoprothèse de la hanche et du genou, afin de connaître les défis particuliers liés aux opérations de remplacement et ce à quoi le patient doit prêter attention.

Une prothèse de hanche ou de genou doit impérativement être remplacée lorsque certains problèmes apparaissent, qui altèrent fortement le fonctionnement ou le confort de l’articulation. La cause la plus fréquente d’un remplacement est le descellement de la prothèse, qui peut survenir après plusieurs années en raison de l’usure et des contraintes. 

« Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une prothèse – qu’il s’agisse d’une hanche ou d’un genou – doit être remplacée. La raison la plus fréquente est le descellement de la prothèse après quelques années. Ce descellement est dû à l’usure et à une sollicitation constante. Pour l’articulation de la hanche, s’y ajoutent les infections, les luxations et les fractures périprothétiques. Il est intéressant de noter qu’en Allemagne, nous n’avons pas plus d’infections qu’auparavant, mais que le diagnostic s’est tout simplement nettement amélioré ces dernières années. Nous pouvons ainsi désormais comprendre que de nombreux cas, pour lesquels nous ne savions pas auparavant pourquoi la prothèse était douloureuse, sont souvent dus à une infection. Pour l’articulation du genou, outre le descellement, la stabilité joue également un rôle important. Il existe différents types de prothèses du genou, et certaines dépendent du ligament croisé postérieur, tandis que d’autres ont également besoin des ligaments latéraux pour être stables. Si l’un de ces ligaments ne fonctionne pas correctement, cela entraîne une instabilité de la prothèse et peut rendre un remplacement nécessaire. L’urgence du remplacement dépend de la cause. En cas d’infection aiguë ou de fracture, la prothèse doit être remplacée rapidement. S’il s’agit toutefois d’un simple descellement classique, constaté au fil des semaines ou des mois, l’orthopédiste recommande généralement une opération de remplacement élective. Il ne s’agit toutefois pas d’une opération d’urgence qui doit être réalisée immédiatement. « Il est important de distinguer les différentes causes et leur degré d’urgence », explique le Prof. Dr Anagnostakos d’emblée.

La qualité osseuse individuelle influence considérablement la stabilité primaire, l’ostéointégration et donc le risque de descellement à long terme des prothèses de hanche et de genou. Une faible densité osseuse, une microarchitecture perturbée et une minéralisation réduite entraînent des micro-mouvements plus importants à la jonction implant-os, favorisent une cicatrisation fibrotique plutôt qu’osseuse et augmentent le risque de descellement aseptique. 

« Il existe différentes causes pouvant expliquer l'apparition d'une infection au niveau d'une prothèse de hanche implantée depuis longtemps. De manière générale, nous distinguons trois types d'infections : les infections aiguës, les infections dites de faible intensité et les infections tardives. Une infection aiguë survient généralement dans les quatre à six semaines suivant l’opération. Pendant cette période, le lien avec l’intervention chirurgicale est évident et clairement identifiable. Si un patient vient d’être opéré et présente, au bout d’une semaine, deux semaines ou un mois, des symptômes tels que des rougeurs, de la fièvre ou des signes généraux d’infection, nous savons que l’infection est directement liée à l’intervention chirurgicale. Les infections tardives, en revanche, peuvent survenir des années après l’opération. Dans de tels cas, les causes sont souvent hématogènes, ce qui signifie que le patient a eu une infection ailleurs dans le corps, qui s’est propagée par la circulation sanguine jusqu’au site de la prothèse. Dans ce cas, une immunodéficience temporaire du patient peut déclencher l’infection au niveau de la prothèse. Les infections de faible intensité sont plutôt diffuses et peuvent également être liées à l’opération initiale. Ces infections peuvent ne pas provoquer immédiatement de symptômes aigus si le système immunitaire fonctionne bien ou si la charge bactérienne est faible. Au contraire, elles peuvent provoquer des troubles mineurs et non spécifiques sur une longue période. Ces symptômes sont souvent si légers que le patient ne les associe pas directement à une infection ; il ressent plutôt des problèmes généraux non spécifiques tels que de légères douleurs, des gonflements ou des rougeurs. « Dans ces cas, les signes typiques d’infection tels que la fièvre, les frissons ou la formation de pus font défaut, de sorte que l’infection n’est pas immédiatement détectée », explique le Prof. Dr Anagnostakos à propos des causes d’infection.

Les prothèses modernes de hanche et de genou sont des dispositifs médicaux sophistiqués, conçus pour une longue durée de vie. Des études montrent que plus de 80 % des prothèses de genou et environ 60 % des prothèses de hanche sont encore fonctionnelles après 25 ans. Il existe toutefois différents facteurs qui influencent leur durée de vie.

Prothèse de hanche partiellement cimentée à droite présentant plusieurs ostéolyses (« flèches ») au niveau de la tige, indiquant une infection en cours.

Le comportement des patients après l'opération est également déterminant. Le surpoids, par exemple, augmente la charge mécanique et accélère l'usure, tandis qu'un poids corporel normal soulage la prothèse. Une activité physique régulière et douce pour les articulations, comme la natation, le vélo ou la marche nordique, renforce la musculature et stabilise l’articulation sans solliciter excessivement la prothèse. En revanche, les sports extrêmes impliquant des chocs, comme le jogging ou le ski, peuvent réduire la durée de vie de la prothèse. Il est également important de se soumettre à des contrôles médicaux réguliers afin de détecter à temps tout descellement ou toute malposition.

« Avant tout, il est important que le patient comprenne, dès avant l’opération, lors d’un entretien avec le chirurgien, quels objectifs il souhaite et peut atteindre grâce à l’intervention. Il doit rester réaliste et tenir compte de son âge biologique ainsi que d’éventuelles comorbidités. Il est essentiel d’identifier des objectifs communs, qu’il s’agisse de l’élimination de la douleur, de la restauration de la fonction articulaire ou de l’amélioration de la mobilité. Après l’opération, ces objectifs réalistes doivent également être activement poursuivis. Si un patient tente d’atteindre des objectifs trop ambitieux ou s’il sollicite excessivement son corps trop tôt, cela peut surcharger non seulement l’articulation concernée, mais aussi l’ensemble du membre inférieur. De telles surcharges peuvent considérablement compliquer et prolonger le processus de guérison. De plus, une mise en charge trop précoce, en particulier selon le type de prothèse utilisée – qu’elle soit cimentée ou non – peut également entraîner un descellement de la prothèse », précise le Prof. Dr Anagnostakos.

La qualité de l’os joue un rôle décisif dans la stabilité à long terme des prothèses de hanche et de genou. Si la densité osseuse est réduite ou si la microstructure est endommagée par l’ostéoporose, le risque que la prothèse ne se soude pas solidement et se descelle avec le temps augmente. 

Une bonne qualité osseuse est particulièrement importante pour les implants non cimentés, car l'ancrage se fait directement dans l'os et la consolidation dépend de la structure de celui-ci. En cas de micro-mouvements entre l'os et l'implant, une couche fibreuse molle peut se former à la place d'une liaison osseuse solide, ce qui réduit la stabilité. De plus, les particules d'abrasion issues des matériaux prothétiques peuvent déclencher une ostéolyse par le biais de processus inflammatoires et affaiblir davantage la solidité osseuse, ce qui augmente encore le risque de descellement. 

À ce sujet, le Prof. Dr Anagnostakos déclare : « En cas d’ostéoporose notamment, une mesure de la densité osseuse est utile pour mieux évaluer la stabilité de la prothèse. Le diagnostic préopératoire est d’une importance capitale, et le chirurgien doit pouvoir s’appuyer sur les informations que le patient lui fournit. En cas d’ostéoporose connue, le patient doit impérativement le signaler afin que le chirurgien puisse choisir l’ancrage approprié de la prothèse. En plus de l'anamnèse clinique, on recourt généralement à des techniques d'imagerie telles que la radiographie. Si l'on soupçonne une qualité osseuse insuffisante, il est judicieux de réaliser un diagnostic détaillé de l'ostéoporose, comprenant des analyses de laboratoire et des mesures de la densité osseuse. Si une qualité osseuse réduite est confirmée, le patient est probablement plus adapté à un implant cimenté, car cela réduit le risque de complications. En général, il est extrêmement rare qu'aucune prothèse ne puisse être posée en raison d'une très mauvaise densité osseuse. La médecine et la technologie des implants ont tellement évolué qu'il existe désormais des modèles pouvant être cimentés à l'os grâce à des tiges plus longues. Cette approche méthodique minimise les forces exercées et réduit le risque de fractures osseuses. Il est essentiel que le chirurgien soit capable de déterminer quand un implant cimenté et quand un implant non cimenté est approprié. Cela concerne généralement des patients âgés, souvent âgés de 70 ans ou plus, qui souffrent peut-être déjà d’ostéoporose sans le savoir. Dans de tels cas, le diagnostic n’est souvent posé que lors du traitement de blessures, telles qu’une chute, ou dans le cadre d’un examen médical complet.

Afin de détecter ces risques à un stade précoce, un diagnostic préopératoire minutieux est nécessaire. La densité osseuse est généralement mesurée par DXA (absorptiométrie biphotonique à rayons X), une technique permettant de déterminer la densité osseuse et la composition corporelle. En complément, des techniques modernes telles que la tomodensitométrie quantitative ou la tomodensitométrie périphérique haute résolution peuvent être utilisées pour évaluer plus précisément la structure osseuse régionale et l’architecture trabéculaire. Des analyses de laboratoire, portant par exemple sur les marqueurs du métabolisme osseux ou le statut en vitamine D, aident à détecter des troubles métaboliques ou des causes secondaires d'une qualité osseuse réduite. Sur la base de ces résultats, il est possible de décider au cas par cas d’opter pour une fixation cimentée ou non cimentée et d’adapter le choix de l’implant à la qualité osseuse spécifique. Dans la pratique, cela signifie que les patients présentant une bonne qualité osseuse peuvent bénéficier de systèmes sans ciment, tandis qu’en cas de stabilité réduite, une prothèse cimentée constitue souvent la solution la plus sûre. Une technique chirurgicale précise, assistée le cas échéant par navigation, contribue en outre à répartir la charge de manière optimale et à éviter tout descellement.

Fracture du fémur en présence d’une prothèse bipropulse sans ciment (« fracture fémorale périprothétique »).

Les opérations de remplacement de prothèses de hanche et de genou comptent parmi les interventions les plus exigeantes en endoprothétique, car elles sont associées à des défis particuliers. Contrairement à une première implantation, le chirurgien doit composer avec un lit osseux déjà altéré, du tissu cicatriciel et souvent des défauts importants. Pour minimiser les risques, les centres d’endoprothèse certifiés jouent un rôle central. 

« Les défis liés à une intervention de remplacement sont en effet très variés et dépendent fortement de la raison spécifique de l’opération. En cas de descellement de la prothèse, les défis portent principalement sur des facteurs tels que les défauts osseux et leur comblement, l’ancrage stable de la nouvelle prothèse ainsi que la restauration de la fonction articulaire et de la mobilité. En revanche, en cas d’infection, l’objectif principal est d’éradiquer l’infection avec succès. En cas de luxation de la hanche, la priorité est donnée au rétablissement de la stabilité articulaire, tandis qu’en cas de fracture, il s’agit, avant et après l’opération, à la fois de traiter la fracture et d’assurer un ancrage stable des nouveaux composants prothétiques. Une analyse préopératoire minutieuse du cas et une bonne préparation à l’opération sont essentielles pour identifier les difficultés potentielles et y remédier. « Si le chirurgien est bien préparé et qu’il interprète correctement les examens d’imagerie, il est généralement en mesure d’évaluer correctement les défis liés à l’opération de remplacement », explique le Prof. Dr Anagnostakos, avant d’ajouter :

« L’un des plus grands dangers réside dans la sous-estimation de l’ampleur de l’intervention de remplacement, que ce soit par ignorance ou par manque d’expérience. Cela peut entraîner de sérieux défis pendant l’intervention. Il est donc judicieux de faire réaliser les opérations de remplacement dans des centres spécialisés. Ces centres traitent un plus grand nombre de cas et disposent donc d’une plus grande expérience, ce qui contribue de manière décisive à mieux identifier et surmonter les difficultés typiques. En Allemagne, il existe des centres d’endoprothèse certifiés, tels que la clinique Nardini, qui se distinguent par leur taux élevé d’interventions chirurgicales et l’expertise qui en découle. Des études montrent que les cliniques pratiquant un plus grand nombre d’interventions présentent généralement des taux de complications plus faibles, qu’il s’agisse de fractures peropératoires, de luxations ou d’infections. Cela signifie qu’il est dans l’intérêt de chaque patient de se rendre dans un établissement spécialisé pour les opérations planifiées, même si cela implique des trajets supplémentaires. Toutefois, lorsque la situation est urgente, il n’y a bien sûr pas de temps à perdre en longs trajets, et il faut souvent agir rapidement. Dans de telles situations d’urgence, il est crucial que les soins médicaux soient disponibles rapidement.

À la clinique Nardini en Rhénanie-Palatinat, qui compte deux sites (Zweibrücken et Landstuhl), plus de 1 200 opérations de prothèse sont réalisées chaque année. C’est un chiffre considérable qui témoigne de la grande expérience et de l’expertise de la clinique. 

Pour mieux illustrer la situation des patients, le Prof. Dr Anagnostakos explique : « Pour les patients qui se rendent dans une clinique, il n’est pas rare de choisir dans un premier temps l’établissement le plus proche, éventuellement sans s’informer suffisamment sur la qualité des traitements qui y sont proposés. De nos jours, cependant, grâce à Internet et aux réseaux sociaux, les patients ont un meilleur accès aux informations sur les options de traitement et les normes de qualité des différentes cliniques. Il y a 30 ou 40 ans, ces informations étaient très limitées, et les patients étaient souvent contraints de se laisser guider par la proximité de la clinique. Malgré la disponibilité des informations, il convient de rester prudent en tant que profane en médecine, car tout ce que l'on trouve sur Internet n'est pas forcément fiable. Il est conseillé de garder deux choses à l'esprit : Premièrement, de nombreuses caisses d’assurance maladie recommandent de ne pas se fier à un seul avis, mais de demander un deuxième avis, ce qui constitue un moyen précieux de prendre des décisions éclairées. Deuxièmement, il est important, lors du premier contact avec le médecin ou le chirurgien, d’avoir le sentiment d’être entre de bonnes mains. Les patients doivent sentir qu’une relation humaine et une relation de confiance peuvent s’établir. Il ne faut pas avoir l’impression que le médecin cherche à vendre quelque chose ; il s’agit plutôt d’améliorer la qualité de vie du patient. Une bonne relation médecin-patient est déterminante pour la réussite du traitement et le bien-être du patient.

Chaque anatomie est unique, et il ne faut pas oublier qu’en cas d’opération de remplacement, il est difficile de prédire avec exactitude à l’avance quelle perte osseuse résultera, par exemple, du retrait d’une prothèse. 

À ce sujet, le Prof. Anagnostakos précise : « C’est pourquoi je ne peux pas m’engager à 100 % – même sur la base d’une planification préopératoire – quant au choix final de la prothèse A, B ou C. Il faut toujours disposer d’une certaine marge de manœuvre pour pouvoir réagir avec souplesse en peropératoire. En fonction des imprévus qui surviennent, il faut avoir la possibilité de dire : je peux maintenant traiter correctement le cas avec l’option A, l’option B ou l’option C. C’est précisément pour cette raison qu’il est si important, lors d’une intervention de remplacement, que tous les implants et instruments susceptibles d’être nécessaires soient effectivement disponibles sur place. Il ne faut pas se limiter exclusivement au plan A. Si un imprévu survient pendant l’opération et que l’on ne dispose pas de l’option B sur place, il ne faut pas en arriver à devoir interrompre l’intervention. Ce serait tout simplement le résultat d’un manque d’expérience, d’ignorance ou d’une mauvaise organisation – quelle qu’en soit la raison.

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Ces dernières années, le nombre d’interventions de remplacement n’a pas fondamentalement diminué, mais les causes ont évolué. Les interventions classiques de dévissage sont moins fréquentes, mais grâce à l’amélioration des techniques de diagnostic, on détecte aujourd’hui davantage d’infections, ce qui augmente le nombre d’interventions de remplacement septiques. Parallèlement, le vieillissement de la population entraîne une augmentation du nombre de fractures. Les cliniques doivent donc être particulièrement bien préparées et disposer d’un stock suffisant d’implants et d’instruments afin de pouvoir prendre en charge immédiatement même les urgences imprévues, car tout retard coûte un temps précieux et a un impact direct sur la prise en charge des patients.

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Des techniques modernes telles que l'implantation assistée par navigation et les systèmes d'assistance robotique ont considérablement fait évoluer l'arthroplastie ces dernières années. 

Lors d’une implantation assistée par navigation, le chirurgien est aidé par des systèmes informatiques qui indiquent la position exacte des composants prothétiques à l’aide d’imagerie ou de capteurs peropératoires. Cela permet d’éviter les écarts d’axe et de mettre en place les implants avec une précision au millimètre près. 

« Les opérations assistées par navigation et la robotique jouent un rôle de plus en plus important dans le progrès médical, en particulier en endoprothèse. Ces dernières années, les systèmes robotiques ont gagné en popularité, tant en Allemagne que dans le monde entier. Les résultats obtenus jusqu’à présent dans le cadre de différentes études sur l’arthroplastie montrent que les opérations réalisées à l’aide de la robotique présentent une bonne durée de vie et un faible taux de révision. Il est toutefois important de noter qu’il s’agit pour l’instant de résultats à moyen terme. Les données à long terme, disponibles 20 ou 30 ans après l'utilisation de la robotique, ne sont pas encore disponibles. Il reste à voir quels seront les résultats à long terme, notamment en comparant les différents systèmes robotiques et leurs applications. Actuellement, les résultats positifs que nous obtenons grâce à l'utilisation de la robotique concernent les prothèses primaires et non les opérations de remplacement plus complexes, pour lesquelles ces systèmes ne sont pas encore homologués. Je reste néanmoins optimiste quant au fait qu'avec l'expérience croissante et l'analyse des données collectées, le domaine de la prothèse de remplacement bénéficiera également de ces technologies. Il n'est pas encore possible de prédire avec précision quand cela se produira exactement et si ce sera d'abord la hanche ou le genou qui sera concerné. Il est également important de prendre en compte la dépendance vis-à-vis de l’industrie, car ces développements sont influencés par ses progrès. « L’utilisation de la technologie de navigation et de la robotique est déjà un atout pour l’arthroplastie primaire et, à l’avenir, nous pouvons également nous attendre à des innovations dans le domaine de l’arthroplastie de révision – mais il reste à voir quand exactement », déclare le Prof. Dr Anagnostakos.

Toutefois, les procédures robotiques entraînent des coûts plus élevés et nécessitent un investissement considérable en formation. Toutes les cliniques ne disposent pas de l’équipement nécessaire, et les avantages doivent toujours être mis en balance avec le contexte économique. Néanmoins, la combinaison de la navigation et de la robotique est aujourd’hui considérée comme une avancée majeure qui rend l’arthroplastie plus sûre et plus efficace.

La recherche sur les matériaux en endoprothétique a fait d’énormes progrès ces dernières années et vise à prolonger encore la durée de vie des prothèses de hanche et de genou et à réduire considérablement le nombre d’opérations de remplacement nécessaires. 

« Rien que ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés concernant de nombreux composants individuels. Prenons l’exemple du polyéthylène, c’est-à-dire le plastique utilisé pour l’intérieur des cupules de hanche artificielles ou pour certains composants de prothèses. Ce matériau est désormais proposé par tous les fabricants sous forme hautement réticulée. Cela a considérablement amélioré la résistance à l’abrasion et garantit ainsi une durée de vie plus longue des implants. Il en va de même pour les implants en céramique. Là aussi, l’industrie a réalisé d’importants progrès, tant pour les cupules de hanche que, de plus en plus, pour d’autres implants. Le revêtement de surface a été optimisé de telle sorte que la macroporosité et la microstructure améliorée permettent non seulement d’obtenir une très bonne stabilité primaire, mais aussi d’améliorer considérablement l’intégration osseuse à long terme. Cela se traduit à son tour par une très bonne durée de vie. Et je pense que cette évolution est loin d’être terminée. L’industrie continuera à mener des recherches sur de nouveaux matériaux – et c’est également nécessaire. Car l’expérience montre que certaines prothèses se sont desserrées ou ont échoué au fil du temps pour diverses raisons. C’est pourquoi il faut rester dynamique. « Celui qui se repose sur ses lauriers risque en fin de compte de voir la qualité de son travail en pâtir – et cela se fait toujours au détriment des patients », souligne le Prof. Dr Anagnostakos, et c'est ainsi que nous terminons notre entretien.

Merci beaucoup, professeur Anagnostakos, pour ces informations importantes sur les opérations de remplacement !

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• Spécialiste en orthopédie et chirurgie traumatologique
• Spécialisation : endoprothèse (hanche, genou), chirurgie de révision, chirurgie de remplacement, techniques mini-invasives
• Depuis le 15 septembre 2025, médecin-chef du service de chirurgie articulaire et de traumatologie sportive à la clinique Nardini de Zweibrücken (conjointement avec le Dr Burkhardt Muschalik)
• Domaines de prédilection : implantation et remplacement de prothèses de hanche et de genou, traitement de cas de révision complexes (prothèses descellées, infectées, défectueuses), interventions arthroscopiques au niveau du genou, de l'épaule et de la cheville, prise en charge des blessures sportives aiguës et chroniques, techniques mini-invasives pour préserver les tissus et accélérer la rééducation, implantation assistée par navigation pour un positionnement précis des prothèses
• Direction d'un centre d'endoprothèse certifié (EndoCert® depuis 2014) répondant aux normes de qualité les plus élevées
• Reconnu internationalement pour son expertise en endoprothétique et en chirurgie de révision