Dr med. Attila Vásárhelyi jest specjalistą FMH w dziedzinie chirurgii ortopedycznej i traumatologii układu ruchu, posiadającym szczególne doświadczenie w chirurgii stopy i stawu skokowego, a także w endoprotezoplastyce stawu biodrowego i kolanowego. W swojej praktyce w Bielu w Szwajcarii oferuje innowacyjne, minimalnie inwazyjne metody leczenia złożonych deformacji, chorób zwyrodnieniowych oraz urazów kończyn dolnych związanych ze sportem.
Specjalizuje się w protezach stawu skokowego oszczędzających kość oraz w precyzyjnych korekcjach przedniej i tylnej części stopy. Dzięki wieloletniemu doświadczeniu jako kierownik oddziału chirurgii stopy i stawu skokowego dr Vásárhelyi cieszy się doskonałą reputacją. Jako lekarz kontraktowy kliniki Hirslanden Klinik Linde oraz szpitala w Aarbergu zapewnia indywidualną opiekę na najwyższym poziomie. Jest członkiem renomowanych stowarzyszeń specjalistycznych, takich jak Swiss Orthopaedics, D.A.F. i EFAS, dzięki czemu zawsze jest na bieżąco z najnowszymi osiągnięciami naukowymi. Dzięki znajomości wielu języków (niemieckiego, angielskiego, francuskiego, szwajcarskiego niemieckiego i węgierskiego) opiekuje się pacjentami z różnych środowisk kulturowych.
Dr Vásárhelyi jest jednym z czołowych specjalistów w regionie Biel w dziedzinie chirurgii ortopedycznej i oferuje swoim pacjentom dostosowane do indywidualnych potrzeb oraz innowacyjne rozwiązania w leczeniu schorzeń stóp, stawu skokowego, biodra i kolana. Jego celem jest trwała poprawa jakości życia pacjentów oraz umożliwienie im szybkiego i pomyślnego powrotu do zdrowia.
Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z dr. Vásárhelyim na temat minimalnie inwazyjnych korekcji przedniej i tylnej części stopy oraz protez stawu skokowego. (1).jpg "Dr. med. Attila Vásárhelyi")
W ostatnich latach nowoczesna chirurgia ortopedyczna poczyniła ogromne postępy, zwłaszcza w leczeniu schorzeń stóp i stawu skokowego. Innowacyjne metody, takie jak protezy stawu skokowego oszczędzające kość oraz minimalnie inwazyjne korekcje przedniej i tylnej części stopy, dają pacjentom nową nadzieję na przyszłość bez bólu i lepszą jakość życia.
Konieczność zastosowania protezy stawu skokowego (protezy górnego stawu skokowego) oraz powstawanie deformacji przedniej i tylnej części stopy mogą wynikać z różnych przyczyn, które często pojawiają się z upływem czasu lub w wyniku urazów.
„Protezy stawu skokowego (protezy górnego stawu skokowego) są obecnie stosowane przede wszystkim w przypadku zaawansowanej artrozy stawu skokowego. Choroba ta wiąże się z postępującym niszczeniem chrząstki stawowej i normalnej struktury stawu. Pacjenci dotknięci tą chorobą często cierpią na głęboki ból stawów, ograniczenia ruchowe i znaczne upośledzenie zdolności chodzenia. Wielu z nich musi kuleć i nie może już uprawiać sportu tak jak dotychczas. W około 90% przypadków artroza powstaje w wyniku urazów więzadeł lub złamań. Szczególnie częste są powtarzające się urazy skręcenia, które mogą prowadzić do przewlekłej niestabilności stawu skokowego. Inną przyczyną są złamania w okolicy stawu skokowego – na przykład izolowane złamania kości strzałkowej (złamania kości strzałkowej), a nawet złożone złamania kombinowane lub z przemieszczeniem, w których dotyczy to zarówno kości strzałkowej, jak i piszczelowej”, wyjaśnia dr Vásàrhelyi na początku naszej rozmowy.
Objawy artrozy stawu skokowego lub wad postawy przedniej i tylnej części stopy przejawiają się zazwyczaj bólem, zwłaszcza podczas ruchu lub obciążenia dotkniętej stopy.
W przypadku artrozy stawu skokowego często dochodzi również do obrzęków, sztywności i ograniczonej ruchomości stawu skokowego. W przypadku nieprawidłowego ustawienia przedniej lub tylnej części stopy często widoczne są deformacje i pojawiają się dolegliwości, takie jak ból podczas chodzenia, odciski lub trudności w znalezieniu odpowiedniego obuwia. W ciężkich przypadkach nieprawidłowe ustawienie stóp może prowadzić do nieprawidłowego obciążenia całego układu ruchowego, co z kolei może powodować dalsze dolegliwości w kolanach, biodrach lub plecach.
„W dzisiejszej praktyce klinicznej obserwujemy, że pacjenci z urazami więzadeł stawu skokowego, zwłaszcza po zerwaniu więzadła bocznego, często bardzo późno zgłaszają się do specjalisty chirurga stopy. Wynika to między innymi z faktu, że w przypadku urazów więzadeł powszechnie przyjęło się leczenie zachowawcze – czyli bez interwencji chirurgicznej. W wielu przypadkach zakłada się, że uraz dobrze się zagoi również bez operacji, więc często nie kieruje się pacjenta do specjalisty. Jednak badania i doświadczenie kliniczne pokazują, że około 10% osób po urazie więzadła cierpi na przewlekłą niestabilność. Pacjenci ci często potrzebują dużo czasu, aby trafić do odpowiedniego specjalisty, który rozpozna problem. W przypadkach, w których nie doszło jeszcze do artrozy, operacyjna stabilizacja więzadeł może przywrócić prawidłowe funkcjonowanie stawu skokowego. Problem polega jednak na tym, że niektórzy pacjenci żyją z niestabilnością tak długo, aż do momentu wystąpienia widocznego uszkodzenia chrząstki – czyli artrozy – zanim zgłoszą się do lekarza. W takich przypadkach prosta rekonstrukcja więzadeł może już nie wystarczyć. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku złamań stawu skokowego. Zazwyczaj są one wcześnie wykrywane i leczone w specjalistycznych placówkach – często operacyjnie. Po udanym leczeniu pacjenci często początkowo nie odczuwają dolegliwości. Niemniej jednak u części osób dotkniętych tą dolegliwością po kilku latach – zazwyczaj w okresie od dwóch do dziesięciu lat – dolegliwości powracają. Badania kontrolne często wykazują wówczas już zmiany zwyrodnieniowe w postaci artrozy. W przypadku zaawansowanego stopnia artrozy (stopień IV) rozważa się zastosowanie protezy stawu skokowego. Pacjenci ci są zazwyczaj już w trakcie leczenia chirurgicznego stóp, a następnie są dalej leczeni w ramach tzw. leczenia wtórnego” – wyjaśnia dr Vásàrhelyi.
Protezy stawu skokowego oszczędzające kość różnią się od tradycyjnych metod wymiany stawu skokowego głównie zachowaniem naturalnej kości i ochroną otaczających tkanek.
W porównaniu z endoprotezami biodrowymi i kolanowymi rozwój protez stawu skokowego przez wiele dziesięcioleci charakteryzował się ograniczonym sukcesem. Wymagania biomechaniczne stawu skokowego są szczególnie wysokie: musi on wytrzymywać złożone ruchy ślizgowe i obrotowe przy dużych obciążeniach – częściowo nawet większych niż w stawie biodrowym. Przez długi czas utrudniało to opracowanie trwale stabilnego i funkcjonalnego systemu protez.
Dr Vásàrhelyi komentuje to następująco: „W ciągu ostatnich 10–15 lat wiele się zmieniło. Dzięki technologiom cyfrowym i precyzyjnym analizom biomechanicznym udało się znacznie ulepszyć nowoczesne protezy. Obecnie stosuje się przede wszystkim protezy trójkomponentowe, które charakteryzują się oszczędzającym kość wszczepieniem i wysoką funkcjonalnością. Decydującym postępem jest planowanie operacji dostosowane do potrzeb konkretnego pacjenta. Przed zabiegiem wykonuje się zdjęcia tomografii komputerowej (CT) dotkniętego stawu skokowego. Dane te służą do przeprowadzenia indywidualnego, cyfrowego planowania w 3D. W ramach tego procesu określa się między innymi korektę osi nogi, dokładny rozmiar protezy oraz minimalną niezbędną resekcję kości. Na podstawie tego planu wytwarzane są następnie dostosowane do potrzeb pacjenta szablony cięcia (tzw. kalibry) za pomocą druku 3D. Szablony te są podczas operacji precyzyjnie nakładane na piszczel i kość skokową pacjenta i umożliwiają cięcia kości z milimetrową dokładnością – dokładnie tak, jak przewidziano w planowaniu cyfrowym. Procedura ta sprawia, że operacja jest nie tylko bezpieczniejsza i bardziej precyzyjna, ale także mniej inwazyjna dla kości. W decydujący sposób przyczynia się to do poprawy trwałości i funkcjonalności nowoczesnych protez stawu skokowego i stanowi znaczący postęp w stosunku do starszych metod”.
Jeśli chodzi o materiał protez stawu skokowego, obecnie stosuje się nowoczesne, zaawansowane materiały. Często wykorzystuje się takie materiały jak tytan, stopy kobaltowo-chromowe lub specjalne materiały ceramiczne. Charakteryzują się one wysoką biokompatybilnością, co oznacza, że są szczególnie dobrze tolerowane przez organizm ludzki i rzadko powodują reakcje odrzucenia. Wybór materiału zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta oraz doświadczenia chirurga.
„Dzisiejsze protezy składają się z trzech głównych elementów, które są bardzo dobrze dopasowane pod względem biomechanicznym i pozwalają zachować jak najwięcej naturalnej funkcji stawu. Po stronie piszczeli wszczepiamy tzw. podstawę piszczelową, element wykonany ze specjalnie powlekanego stopu tytanu. Materiał ten jest wyjątkowo dobrze tolerowany i umożliwia stabilne, bezcementowe zakotwiczenie poprzez wrastanie w kość. Pomiędzy tym górnym elementem a dolnym, który nakłada się na kość skokową, znajduje się wkładka z polietylenu. Jest to wysoko usieciowany rdzeń z tworzywa sztucznego wykonany z polietylenu o ultra wysokiej masie cząsteczkowej, który przekonuje swoją niską podatnością na ścieranie. „Niskie zużycie jest dla nas decydującym czynnikiem, ponieważ cząsteczki ścierające mogą z czasem prowadzić do obluzowania protezy, co w niektórych przypadkach może wymagać ponownej operacji” – mówi dr Vásàrhelyi i dodaje:
„Dolny element, tzw. kopuła kości skokowej, pokrywa kość skokową i również jest wykonany z metalu z powierzchnią pokrytą tytanem, co pozwala na cementowanie bezcementowe. W ten sposób osiągamy bardzo dobrą integrację protezy z otaczającą kością bez konieczności stosowania dodatkowego cementu. Podczas gdy wcześniejsze protezy w obszarze mocowania wymagały jeszcze długich metalowych kołków lub bloków, które niszczyły dużo materiału kostnego, obecnie pracujemy z bardzo małymi, krótkimi kołkami antyrotacyjnymi. Zapewniają one niezawodne zamocowanie protezy, ale powodują zaledwie minimalną utratę kości – co stanowi ogromną zaletę, zwłaszcza w kontekście ewentualnych późniejszych zabiegów rewizyjnych. Od około pięciu lat rutynowo stosujemy tę nowoczesną, dostosowaną do potrzeb pacjenta technologię protezową. Jest to możliwe dzięki precyzyjnemu, komputerowemu planowaniu operacji w oparciu o dane tomografii komputerowej. Rezekcje kości i korekcje osi można przy tym zaplanować z milimetrową dokładnością, a następnie zrealizować przy pomocy indywidualnie wykonanych szablonów cięcia wydrukowanych w 3D. Takie podejście sprawia, że zabieg jest dla nas, jako chirurgów, nie tylko bezpieczniejszy i łatwiejszy do zaplanowania, ale przede wszystkim znacznie mniej inwazyjny dla pacjentów”.
Chirurgia minimalnie inwazyjna odgrywa coraz większą rolę w korekcji wad przedniej i tylnej części stopy, ponieważ stanowi łagodniejszą opcję leczenia, która znacznie poprawia zarówno proces gojenia, jak i wynik pooperacyjny.
W porównaniu z tradycyjnymi metodami chirurgii otwartej, które wymagają wykonywania większych nacięć i rozległych operacji tkankowych, technika minimalnie inwazyjna pozwala chirurgom dotrzeć do obszaru zabiegowego przy użyciu znacznie mniejszych nacięć. Metoda ta zmniejsza uraz otaczających tkanek i mięśni, co prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia i mniejszego obciążenia organizmu.
„Podczas wszczepiania protezy stawu skokowego szczególnie ważne jest, aby jak najmniej uszkadzać kość. Chociaż proteza z natury rzeczy potrzebuje trochę miejsca w stawie, utrata kości jest ograniczona do minimum. Oczywiście nie da się całkowicie uniknąć resekcji kości, ale dzisiejsze protezy są zaprojektowane tak, aby wymagały bardzo niewielkiego pobrania kości. W porównaniu z innymi zabiegami wymiany stawów, na przykład w biodrze, dostęp operacyjny do stawu skokowego jest nieco bardziej złożony. Zazwyczaj operujemy od przodu poprzez nacięcie, które omija duże ścięgno. Abyśmy mogli w ogóle zastosować szablony cięcia dostosowane do konkretnego pacjenta, potrzebna jest pewna droga dostępu. Jednak doświadczenie pokazuje, że wraz ze wzrostem rutyny długość nacięć można skracać. „Czysto minimalnie inwazyjna technika, znana być może z zasady »dziurki od klucza«, nie jest obecnie jeszcze możliwa w przypadku protezy stawu skokowego – ale na pewno stosunkowo niewielki, dobrze gojący się dostęp”, mówi dr Vásàrhelyi i dodaje:
„Ta minimalnie inwazyjna metoda operacyjna nie jest niestety jeszcze powszechnie stosowana. W moim regionie jestem jednym z nielicznych, którzy regularnie korzystają z tej minimalnie inwazyjnej techniki. Wielu kolegów nadal operuje w sposób klasyczny, otwarty – ponieważ tak zostali wyszkoleni i takie podejście jest kontynuowane w praktyce. Pacjent często nie ma bezpośredniego porównania i polega na zaleceniu swojego lekarza. Dlatego bardzo zależy mi na tym, aby informować i pokazywać, że istnieją nowoczesne, mniej inwazyjne alternatywy – zwłaszcza w przypadku skomplikowanych lub wielokrotnie operowanych stóp, gdzie zabiegi otwarte wiążą się ze znacznie większym ryzykiem i trudniej przewidywalnym przebiegiem. Kto decyduje się na operację, nie powinien wahać się przed zasięgnięciem drugiej opinii. Jakość dalszego leczenia, długoterminowa funkcjonalność, a przede wszystkim zadowolenie pacjenta zależą w znacznym stopniu od zastosowanej metody – oraz od tego, jak duże doświadczenie ma w jej stosowaniu chirurg. Protezy stawu skokowego są stosowane znacznie rzadziej niż protezy biodra lub kolana – również w mojej praktyce. Powodem tego jest częstotliwość występowania choroby: artroza stawu skokowego jest ogólnie znacznie rzadsza. Staw skokowy jest z natury bardzo wytrzymały i zazwyczaj ulega zużyciu tylko w wyniku wcześniejszych urazów, takich jak złamania kości lub poważne uszkodzenia więzadeł. Natomiast artroza bioder i kolan często pojawia się bez wyraźnej przyczyny – sprzyjają jej takie czynniki, jak nadwaga lub predyspozycje genetyczne. W związku z tym objawy zużycia występują tam znacznie częściej. Dlatego nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach liczba protez stawu skokowego jest stosunkowo niska”.
„Oprócz leczenia stawu skokowego często zajmujemy się również korekcją wad przedniej i tylnej części stopy. W obszarze przedniej części stopy są to zazwyczaj zmiany zwyrodnieniowe, takie jak paluch koślawy, czyli haluks, lub wady małych palców, takie jak palce młotkowate lub szponiaste. Dotyczy to w szczególności kobiet, co wynika między innymi z wpływu hormonów oraz wyboru obuwia. Zbyt ciasne lub wysokie buty prowadzą przez lata do nieprawidłowego obciążenia, tkanka łączna traci napięcie, co powoduje widoczne i bolesne zmiany. W okolicy tylnej części stopy częściej spotykamy wady ustawienia pięty, takie jak piętę koślawą lub szpotawą, które ze względu na rozwój często występują w połączeniu z typowymi wadami płaskostopia lub stopy wydrążonej. Również w tym przypadku z biegiem lat mogą pojawić się wyraźne odchylenia osiowe i zmiany w ścięgnach, które powodują ból i zaburzenia chodu. Zarówno w przedniej, jak i tylnej części stopy, wady te można obecnie korygować za pomocą technik minimalnie inwazyjnych”.
Po zabiegu operacyjnym w stawie skokowym na pierwszym planie jest szybka rehabilitacja.
„Po zabiegu stopa jest chroniona przez około trzy do czterech tygodni za pomocą ortezy lub chodzika. Chodzi tu nie tyle o oszczędzanie kości, co raczej o gojenie tkanek miękkich. Od samego początku dozwolone, a nawet pożądane jest pełne obciążanie stopy. Pacjenci już pierwszego dnia po operacji rozpoczynają ukierunkowaną fizjoterapię, aby jak najszybciej odzyskać normalny chód. Z reguły codzienne czynności można wznowić już po kilku tygodniach. Uprawianie sportów wyczynowych jest jednak możliwe tylko w ograniczonym zakresie. Dla pacjentów o normalnym poziomie aktywności – czyli w życiu codziennym, zawodowym, w czasie wolnym, a także uprawiających sport na umiarkowanym poziomie – proteza stawu skokowego jest obecnie bardzo dobrym rozwiązaniem. Również u młodszych pacjentów, na przykład w wieku około 35 lub 40 lat, rozważamy zastosowanie protezy, jeśli istnieją ku temu wskazania. Decydujące znaczenie ma tu nie tylko wiek, ale przede wszystkim wymagania funkcjonalne i uwarunkowania strukturalne stawu. Dzięki dzisiejszej technologii protez można bardzo dobrze zapewnić aktywne, stabilne i bezbolesne życie nawet po ciężkiej artrozie stawu skokowego” – mówi dr Vásárhelyi.
Indywidualne decyzje dotyczące leczenia stawu skokowego:
proteza czy artrodeza – kiedy która opcja jest wskazana?
„Oprócz sportowców wyczynowych, którym zazwyczaj zalecamy raczej zesztywnienie, istnieją inne grupy, dla których proteza nie wchodzi w grę. Należą do nich pacjenci z poważnymi uszkodzeniami tkanek miękkich, ciężką lub źle kontrolowaną cukrzycą, wieloletnim paleniem tytoniu, chorobami autoimmunologicznymi wymagającymi leczenia immunosupresyjnego lub z istniejącymi wcześniej infekcjami w okolicy stawu skokowego. U tych pacjentów występuje znacznie zwiększone ryzyko zaburzeń gojenia się ran, infekcji lub obluzowania protezy, dlatego sięgamy po zesztywnienie stawu skokowego jako sprawdzoną alternatywę. Problem w przypadku cukrzycy polega na często ograniczonym ukrwieniu stopy, co utrudnia gojenie i zwiększa ryzyko infekcji. Podobnie jest w przypadku palaczy: palenie tytoniu negatywnie wpływa na mikrokrążenie, co może prowadzić do opóźnionego gojenia lub infekcji. „Dlatego konsekwentna abstynencja od nikotyny przez kilka tygodni przed i po operacji jest absolutnie konieczna, jeśli ma zostać wszczepiona proteza” – opisuje dr Vásárhelyi i wyjaśnia zalety i wady alternatywnej operacji zesztywnienia: „Operacja zesztywnienia daje ogólnie dobre wyniki i w wielu przypadkach jest sensownym i stabilnym rozwiązaniem. Jednak w dłuższej perspektywie wiąże się z ryzykiem zużycia sąsiednich stawów, które muszą teraz przejąć większą część ruchu. Podczas gdy proteza zachowuje ruchomość i dzięki temu chroni sąsiednie struktury, w przypadku zesztywnienia po latach może dojść do tzw. reakcji łańcuchowej, w której kolejno dochodzi do degeneracji kilku stawów i konieczne stają się dalsze zabiegi operacyjne”.
Rozwój medyczny w dziedzinie protetyki stawu skokowego nie stoi w miejscu – wręcz przeciwnie: w przyszłości spodziewana jest coraz większa indywidualizacja implantów.
„Celem jest jak najdokładniejsze odtworzenie naturalnej biomechaniki stawu, a tym samym dalsza poprawa zarówno jego funkcji, jak i trwałości. Ważną rolę odgrywa tu nie tylko konstrukcja protez, ale także możliwość dostosowania ich do konkretnego pacjenta – na przykład poprzez indywidualnie zaprojektowane powierzchnie. Duży potencjał drzemie również w wykorzystaniu sztucznej inteligencji. Dzięki modelom obliczeniowym opartym na sztucznej inteligencji w przyszłości możliwe będzie efektywne analizowanie dużych ilości danych obrazowych i ruchowych w celu planowania spersonalizowanych implantów lub opracowywania propozycji optymalizacji istniejących projektów. Możliwe byłyby również symulacje biomechaniczne i modele prognostyczne, pozwalające przewidzieć, jak określone zmiany wpłyną na funkcjonowanie stawu. „Te postępy technologiczne obiecują jeszcze bardziej ukierunkowane, skuteczniejsze i przynoszące długotrwałe korzyści leczenie chorób stawów” – wyjaśnia dr Vásárhelyi.
W gabinecie w Biel zabiegi na stopach nie są wykonywane w izolacji, lecz stanowią część kompleksowej koncepcji terapeutycznej. Szczególnie ważne jest, aby opieka pooperacyjna była prowadzona równie starannie i kompetentnie jak sama operacja – ponieważ „operacja to tylko połowa sukcesu”.
„W tym celu stworzyliśmy w ramach fizjoterapii wyspecjalizowany zespół zajmujący się stopami, który kompleksowo opiekuje się pacjentami po zabiegu operacyjnym i dokładnie zna specyficzne wymagania dotyczące leczenia pooperacyjnego. Ścisła współpraca między chirurgią a fizjoterapią ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia optymalnych wyników. Szczególny nacisk kładziemy na minimalnie inwazyjne korekty w okolicy przedniej części stopy, w których świadomie rezygnujemy z użycia materiałów obcych. Wykonane nacięcia kości – na przykład w okolicy małego palca – nie są stabilizowane za pomocą śrub ani płytek. Zamiast tego stabilizacja odbywa się za pomocą specjalnej techniki bandażowania: tzw. minimalnie inwazyjnego bandaża tapingowego. Technika ta pełni podwójną funkcję: z jednej strony stabilizuje operowane struktury, z drugiej pozwala fizjoterapeucie na celowe kształtowanie pozycji palców przez kolejne tygodnie. W ten sposób można na przykład w przypadku małego palca, którego kość została przecięta, ale nie unieruchomiona, kierować procesem gojenia poprzez prawidłowe tapingowanie. Bandaż pełni zatem funkcję korygującą i modelującą – również po operacji. Warunkiem tego rodzaju dalszego leczenia jest regularna kontrola, dostosowywanie i prawidłowe zakładanie bandaży przez przeszkolonych specjalistów. Tylko w ten sposób można zagwarantować, że kości zrosną się w pożądanej pozycji, a wynik funkcjonalny i estetyczny będzie przekonujący” – wyjaśnia dr Vásárhelyi na zakończenie naszej rozmowy.
Serdecznie dziękujemy, dr Vásárhelyi, za wgląd w metody leczenia stopy i stawu skokowego!
