Traitements innovants pour le pied et la cheville : entretien avec le Dr Attila Vásárhelyi

Le Dr Attila Vásárhelyi est médecin spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et en traumatologie de l'appareil locomoteur, avec une expertise particulière en chirurgie du pied et de la cheville ainsi qu'en endoprothèse de la hanche et du genou. Dans son cabinet à Bienne, en Suisse, il propose des techniques innovantes et mini-invasives pour le traitement des déformations complexes, des maladies dégénératives et des blessures sportives des membres inférieurs.

Il est spécialisé dans les prothèses de cheville préservant l'os ainsi que dans les corrections précises de l'avant-pied et de l'arrière-pied. Fort d'une longue expérience en tant que responsable du service de chirurgie du pied et de la cheville, le Dr Vásárhelyi jouit d'une excellente réputation. En tant que médecin affilié à la clinique Hirslanden Linde et à l'hôpital d'Aarberg, il garantit des soins personnalisés et de haute qualité. Il est membre de sociétés spécialisées renommées telles que Swiss Orthopaedics, D.A.F. et EFAS, ce qui lui permet de rester à la pointe des connaissances scientifiques. Grâce à son multilinguisme (allemand, anglais, français, suisse allemand, hongrois), il prend en charge des patients issus d’horizons culturels très divers.

Le Dr Vásárhelyi est l’une des références de la région de Bienne en matière de chirurgie orthopédique et propose à ses patients des solutions sur mesure et innovantes pour le traitement des pathologies du pied, de la cheville, de la hanche et du genou. Son objectif est d'améliorer durablement la qualité de vie de ses patients et de leur permettre un rétablissement rapide et réussi.

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s’entretenir avec le Dr Vásárhelyi au sujet des corrections mini-invasives de l’avant-pied et de l’arrière-pied, ainsi que des prothèses de l’articulation tibio-tarsienne.

La chirurgie orthopédique moderne a fait d'énormes progrès ces dernières années, en particulier dans le traitement des pathologies du pied et de la cheville. Des techniques innovantes telles que les prothèses de l'articulation tibio-tarsienne (ATT) préservant l'os et les corrections mini-invasives de l'avant-pied et de l'arrière-pied offrent aux patients un nouvel espoir d'un avenir sans douleur et d'une meilleure qualité de vie. 

La nécessité d’une prothèse de l’articulation tibio-tarsienne (ATT), ainsi que l’apparition de déformations de l’avant-pied et de l’arrière-pied, peuvent avoir différentes causes, qui surviennent souvent au fil du temps ou à la suite de blessures. 

« Les prothèses de l'articulation tibio-tarsienne (OSG) sont aujourd'hui principalement utilisées en cas d'arthrose avancée de l'articulation tibio-tarsienne. Cette pathologie s'accompagne d'une dégradation progressive du cartilage articulaire et de la structure articulaire normale. Les patients concernés souffrent souvent de douleurs articulaires profondes, de limitations de mouvement et d’une altération significative de leur capacité à marcher. Beaucoup d’entre eux doivent boiter et ne peuvent plus pratiquer leurs activités sportives comme avant. Dans environ 90 % des cas, l’arthrose résulte de lésions ligamentaires ou de fractures. Les entorses répétées, pouvant entraîner une instabilité chronique de l’articulation de la cheville, sont particulièrement fréquentes. Les fractures au niveau de la cheville en sont également la cause – par exemple, des fractures isolées de la malléole externe (fractures du péroné) jusqu’aux fractures combinées complexes ou aux fractures avec luxation, dans lesquelles la malléole externe et la malléole interne sont toutes deux touchées », explique le Dr Vásàrhelyi au début de notre entretien.

Les symptômes de l’arthrose de la cheville ou des déformations de l’avant-pied et de l’arrière-pied se manifestent généralement par des douleurs, en particulier lors des mouvements ou de la mise en charge du pied concerné. 

L'arthrose de l'articulation tibio-tarsienne s'accompagne souvent de gonflements, de raideurs et d'une mobilité réduite de l'articulation. En cas de déformations de l'avant-pied ou de l'arrière-pied, des déformations sont fréquemment visibles et entraînent des troubles tels que des douleurs à la marche, des points de pression ou des difficultés à trouver des chaussures adaptées. Dans les cas graves, les déformations peuvent entraîner une mauvaise répartition des charges sur l'ensemble de l'appareil locomoteur, ce qui peut à son tour provoquer d'autres troubles au niveau des genoux, des hanches ou du dos. 

« Dans la pratique clinique actuelle, nous observons que les patients présentant des lésions ligamentaires de la cheville, en particulier après une rupture du ligament latéral, consultent souvent très tardivement un chirurgien podologue spécialisé. Cela s’explique notamment par le fait que l’approche thérapeutique conservatrice – c’est-à-dire sans intervention chirurgicale – s’est largement imposée pour les lésions ligamentaires. Dans de nombreux cas, on part du principe que la lésion guérit bien même sans intervention chirurgicale, de sorte que l’orientation vers un spécialiste fait souvent défaut. Cependant, des études et l’expérience clinique montrent qu’environ 10 % des personnes concernées développent une instabilité chronique après une lésion ligamentaire. Ces patients mettent souvent beaucoup de temps avant de trouver le bon spécialiste capable d’identifier le problème. Dans les cas où l'arthrose ne s'est pas encore développée, une stabilisation chirurgicale des ligaments permet de rétablir un bon fonctionnement de l'articulation de la cheville. Le problème est toutefois que certaines personnes vivent avec leur instabilité jusqu’à ce qu’une lésion cartilagineuse manifeste – c’est-à-dire une arthrose – soit déjà présente avant de se faire soigner. Dans de tels cas, une simple reconstruction ligamentaire peut ne plus suffire. La situation est différente en cas de fractures de la cheville. Celles-ci sont généralement détectées à un stade précoce et traitées dans des établissements spécialisés – souvent par voie chirurgicale. Après une prise en charge réussie, les patients ne présentent souvent plus de symptômes dans un premier temps. Néanmoins, chez une partie des personnes concernées, des symptômes réapparaissent après quelques années – généralement dans un délai de deux à dix ans. Les examens de contrôle révèlent alors souvent des modifications dégénératives caractéristiques de l’arthrose. À partir d’un stade avancé d’arthrose (stade IV), la pose d’une prothèse de l’articulation tibio-tarsienne (ATT) peut être envisagée. Ces patients sont généralement déjà pris en charge en chirurgie du pied et bénéficient ensuite d’un traitement complémentaire dans le cadre de ce que l’on appelle un traitement secondaire », explique le Dr Vásàrhelyi.

Les prothèses de l’articulation tibio-tarsienne (ATT) préservant l’os se distinguent des procédures traditionnelles de remplacement de l’articulation tibio-tarsienne principalement par la conservation de l’os naturel et la préservation des tissus environnants. 

Par rapport aux prothèses de hanche et de genou, le développement des prothèses de cheville a été marqué par un succès limité pendant de nombreuses décennies. Les exigences biomécaniques imposées à l’articulation de la cheville sont particulièrement élevées : elle doit supporter des mouvements complexes de glissement et de rotation sous des charges de pression élevées – parfois même supérieures à celles de l’articulation de la hanche. Cela a longtemps rendu difficile le développement d’un système prothétique durablement stable et fonctionnel.

Le Dr Vásàrhelyi commente à ce sujet : « Beaucoup de choses ont changé au cours des 10 à 15 dernières années. Grâce aux technologies numériques et à des analyses biomécaniques précises, les prothèses modernes ont pu être considérablement améliorées. Aujourd’hui, on utilise principalement des prothèses à trois composants, qui se caractérisent par une implantation préservant l’os et une fonctionnalité élevée. La planification chirurgicale personnalisée constitue une avancée décisive. Avant l’intervention, des clichés de tomodensitométrie de l’articulation de la cheville concernée sont réalisés. Ces données servent à effectuer une planification numérique en 3D personnalisée. Cela permet notamment de déterminer la correction de l’axe de la jambe, la taille exacte de la prothèse ainsi que la résection osseuse minimale nécessaire. Sur la base de cette planification, des gabarits de coupe spécifiques au patient (appelés « gabarits ») sont ensuite fabriqués par impression 3D. Pendant l’opération, ces gabarits sont positionnés avec précision sur le tibia et l’astragale du patient et permettent des coupes osseuses au millimètre près, exactement comme prévu dans la planification numérique. Ce procédé rend l’opération non seulement plus sûre et plus précise, mais aussi moins traumatisante pour l’os. Elle contribue de manière décisive à améliorer la durabilité et la fonctionnalité des prothèses modernes de la cheville et marque une avancée significative par rapport aux anciennes méthodes.

En ce qui concerne le matériau des prothèses de la cheville, on utilise aujourd’hui des matériaux modernes et sophistiqués. On utilise souvent des matériaux tels que le titane, les alliages cobalt-chrome ou des céramiques spéciales. Ceux-ci offrent une biocompatibilité élevée, ce qui signifie qu’ils sont particulièrement bien tolérés par le corps humain et provoquent rarement des réactions de rejet. Le choix du matériau dépend des besoins individuels du patient ainsi que de l’expérience du chirurgien.

« Les prothèses actuelles se composent de trois éléments principaux, parfaitement adaptés les uns aux autres sur le plan biomécanique, qui préservent autant que possible la fonction articulaire naturelle. Du côté du tibia, nous implantons ce que l’on appelle la base tibiale, un composant en alliage de titane spécialement revêtu. Ce matériau est particulièrement bien toléré et permet un ancrage stable et sans ciment grâce à l’ostéointégration. Entre ce composant supérieur et le composant inférieur, qui est appliqué sur l’astragale, se trouve un insert en polyéthylène. Il s’agit d’un noyau en plastique hautement réticulé en polyéthylène à ultra-haut poids moléculaire, qui se distingue par sa faible tendance à l’abrasion. « Une faible abrasion est pour nous un facteur décisif, car les particules d’abrasion peuvent, au fil du temps, entraîner un descellement de la prothèse, ce qui peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale », explique le Dr Vásàrhelyi, avant d’ajouter :

« Le composant inférieur, appelé dôme astragalien, recouvre l’astragale et est également en métal avec une surface revêtue de titane pour une fixation sans ciment. Nous obtenons ainsi une très bonne intégration de la prothèse dans l’os environnant, sans qu’il soit nécessaire d’utiliser de ciment supplémentaire. Alors que les prothèses antérieures nécessitaient encore de longues tiges ou des blocs métalliques au niveau de l’ancrage, qui détruisaient beaucoup de tissu osseux, nous utilisons aujourd’hui de très petites tiges antirotation courtes. Ceux-ci fixent la prothèse de manière fiable, mais n'entraînent pratiquement aucune perte osseuse – un avantage considérable, notamment en vue d'éventuelles interventions de révision ultérieures. Nous utilisons couramment cette technologie prothétique moderne, planifiée sur mesure pour chaque patient, depuis environ cinq ans. Cela est rendu possible par une planification chirurgicale précise, assistée par ordinateur, basée sur des données de tomodensitométrie. Les résections osseuses et les corrections d’axe peuvent ainsi être planifiées au millimètre près, puis mises en œuvre à l’aide de gabarits de coupe imprimés en 3D et fabriqués sur mesure. Cette approche rend l’intervention non seulement plus sûre et plus prévisible pour nous, chirurgiens, mais surtout nettement moins invasive pour les patients.

La chirurgie mini-invasive joue un rôle de plus en plus important dans la correction des déformations de l'avant-pied et de l'arrière-pied, car elle offre une option thérapeutique moins invasive qui améliore considérablement tant le processus de guérison que le résultat postopératoire. 

Par rapport aux procédures chirurgicales ouvertes traditionnelles, qui nécessitent des incisions plus importantes et des manipulations tissulaires plus étendues, la technique mini-invasive permet au chirurgien d’accéder à la zone concernée par des incisions nettement plus petites. Cette méthode réduit le traumatisme des tissus et des muscles environnants, ce qui se traduit par une récupération plus rapide et une moindre sollicitation de l’organisme.

« Lors de la pose d’une prothèse de cheville, il est particulièrement important de préserver au maximum l’os. Bien que la prothèse ait naturellement besoin d’un peu d’espace dans l’articulation, la perte osseuse est réduite au minimum. Il n’est bien sûr pas possible de s’en passer complètement, mais les prothèses actuelles sont conçues de manière à ne nécessiter qu’un prélèvement osseux très modéré. Par rapport à d’autres techniques de remplacement articulaire, comme au niveau de la hanche, l’accès chirurgical à la cheville est un peu plus complexe. Nous opérons généralement par voie antérieure, via une incision qui contourne un gros tendon. Pour pouvoir utiliser les gabarits d’incision spécifiques au patient, un certain accès est nécessaire. L’expérience montre toutefois que la longueur des incisions peut être réduite à mesure que l’on acquiert de l’expérience. Une technique purement mini-invasive, telle qu’on la connaît peut-être sous le nom de « principe du trou de serrure », n’est actuellement pas encore possible pour une prothèse de cheville – mais un accès relativement petit et cicatrisant bien l’est bel et bien », explique le Dr Vásàrhelyi, qui poursuit :

« Cette méthode chirurgicale mini-invasive n’est malheureusement pas encore généralisée. Dans ma région, je suis l’un des rares à recourir régulièrement à cette technique mini-invasive. De nombreux collègues continuent de pratiquer la chirurgie ouverte classique, car c’est ainsi qu’ils ont été formés et que cette approche se perpétue dans la pratique. Souvent, le patient n’a pas de point de comparaison direct et se fie à la recommandation de son médecin. C’est pourquoi il me tient particulièrement à cœur d’informer et de montrer qu’il existe des alternatives modernes et moins invasives – en particulier pour les pieds complexes ou atteints de multiples pathologies, pour lesquels les procédures ouvertes comporteraient un risque nettement plus élevé et un déroulement moins prévisible. Quiconque opte pour une intervention chirurgicale ne devrait donc pas hésiter à demander un deuxième avis. La qualité du suivi postopératoire, la fonction à long terme et surtout la satisfaction du patient dépendent largement de la méthode utilisée – et de l’expérience du chirurgien dans ce domaine. Les prothèses de cheville sont nettement moins courantes que les prothèses de hanche ou de genou – y compris dans mon cabinet. Cela s'explique par la fréquence de la pathologie : l'arthrose de la cheville est globalement beaucoup plus rare. La cheville est par nature une articulation très robuste et ne s'use généralement qu'à la suite de blessures antérieures telles que des fractures osseuses ou des lésions ligamentaires graves. En revanche, l’arthrose de la hanche et du genou survient souvent sans cause identifiable – favorisée par des facteurs tels que le surpoids ou une prédisposition génétique. Les signes d’usure y sont donc proportionnellement plus fréquents. Même dans les centres spécialisés, le nombre de prothèses de cheville est donc relativement faible.

« Outre le traitement de la cheville, nous nous consacrons également souvent à la correction des déformations de l’avant-pied et de l’arrière-pied. Au niveau de l’avant-pied, il s’agit généralement de modifications dégénératives telles que l’hallux valgus, c’est-à-dire l’oignon, ou de déformations des petits orteils comme les orteils en marteau ou en griffe. Ces pathologies touchent particulièrement les femmes, ce qui s’explique notamment par des influences hormonales et le choix des chaussures. Des chaussures trop étroites ou à talons hauts entraînent au fil des ans des sollicitations incorrectes, le tissu conjonctif perd de sa tonicité, et des modifications visibles et douloureuses apparaissent. Au niveau de l'arrière-pied, on rencontre plus fréquemment des déformations du talon, telles que le talon en varus ou en valgus, qui, pour des raisons de développement, sont souvent associées à des déformations typiques du pied plat ou du pied creux.  Là aussi, au fil des ans, des déviations axiales importantes et des altérations tendineuses peuvent apparaître, provoquant des douleurs et des troubles de la marche. Que ce soit au niveau de l’avant-pied ou de l’arrière-pied, ces déformations peuvent aujourd’hui être corrigées à l’aide de techniques mini-invasives.

Après une intervention chirurgicale au niveau de la cheville, la rééducation rapide est prioritaire. 

« Après l’intervention, le pied est protégé pendant environ trois à quatre semaines à l’aide d’une orthèse ou d’un déambulateur. Il s’agit moins de ménager l’os que de favoriser la cicatrisation des tissus mous. Dès le début, une mise en charge complète du pied est autorisée et même souhaitée. Les patients commencent dès le premier jour postopératoire une kinésithérapie ciblée afin de retrouver une démarche normale le plus rapidement possible. En règle générale, les activités quotidiennes peuvent être reprises après quelques semaines. Les activités sportives de compétition ne sont toutefois possibles que de manière limitée. Pour les patients ayant un niveau d'activité normal – c'est-à-dire la vie quotidienne, le travail, les loisirs et même une activité sportive modérée –, une prothèse de cheville est aujourd'hui une très bonne option. Même chez les patients plus jeunes, à partir de la mi-trentaine ou de la quarantaine, nous envisageons une prothèse si l'indication est remplie. Ce n’est pas seulement l’âge qui est déterminant, mais plutôt les exigences fonctionnelles et les conditions structurelles de l’articulation. « Grâce à la technologie prothétique actuelle, il est tout à fait possible de mener une vie active, stable et sans douleur, même après une arthrose sévère de la cheville », explique le Dr Vásárhelyi.

Décisions individuelles concernant les traitements de la cheville :
prothèse ou arthrodèse – quand choisir quelle option ?

« Outre les sportifs de haut niveau, pour lesquels nous recommandons généralement plutôt l’arthrodèse, il existe d’autres groupes pour lesquels une prothèse n’est pas envisageable. Il s’agit notamment des patients présentant des lésions importantes des tissus mous, un diabète sévère ou mal contrôlé, une consommation de tabac de longue date, des maladies auto-immunes sous traitement immunosuppresseur ou des infections préexistantes au niveau de la cheville. Chez ces patients, le risque de troubles de la cicatrisation, d’infections ou de descellement de la prothèse est nettement accru, c’est pourquoi nous recourons à l’arthrodèse de la cheville, une alternative qui a fait ses preuves. La problématique liée au diabète réside dans la circulation sanguine souvent réduite au niveau du pied, ce qui complique la cicatrisation et augmente le risque d’infection. Il en va de même pour les fumeurs : la consommation de nicotine a un effet négatif sur la microcirculation, ce qui peut entraîner un retard de cicatrisation ou des infections. C'est pourquoi un sevrage tabagique strict pendant plusieurs semaines avant et après l'opération est impératif lorsqu'une prothèse doit être implantée », explique le Dr Vásárhelyi, qui présente les avantages et les inconvénients d'une arthrodèse comme alternative : « L'arthrodèse donne globalement de bons résultats et constitue dans de nombreux cas une solution judicieuse et stable. Cependant, elle comporte à long terme le risque d'usure des articulations voisines, qui doivent désormais assumer une plus grande partie du mouvement. Alors que la prothèse préserve la mobilité et ménage ainsi les structures voisines, une arthrodèse peut entraîner, après plusieurs années, ce que l’on appelle une réaction en chaîne, au cours de laquelle plusieurs articulations se dégénèrent successivement, rendant nécessaires d’autres interventions chirurgicales ».

Les progrès médicaux dans le domaine des prothèses de cheville ne s’arrêtent pas là, bien au contraire : on s’attend à une personnalisation croissante des implants à l’avenir. 

« L’objectif est de reproduire le plus fidèlement possible la biomécanique naturelle de l’articulation et d’améliorer ainsi tant la fonction que la durabilité. À cet égard, ce n’est pas seulement la conception des prothèses qui joue un rôle, mais aussi la possibilité de les adapter spécifiquement au patient – par exemple grâce à des surfaces conçues sur mesure. L'utilisation de l'intelligence artificielle recèle également un grand potentiel. À l'avenir, des modèles de calcul basés sur l'IA pourraient permettre d'analyser efficacement de grandes quantités de données d'images et de mouvements afin de concevoir des implants personnalisés ou de développer des propositions d'optimisation pour les conceptions existantes. Des simulations biomécaniques et des modèles de pronostic seraient également envisageables pour prédire l’impact de certaines modifications sur la fonction articulaire. « Ces avancées technologiques promettent un traitement encore plus ciblé, plus efficace et couronné de succès à long terme pour les maladies articulaires », explique le Dr Vásárhelyi.

Au cabinet de Bienne, les traitements du pied ne sont pas réalisés de manière isolée, mais s’inscrivent dans un concept thérapeutique global. Il est particulièrement important que le suivi soit aussi soigné et compétent que l’opération elle-même – car « l’opération n’est que la moitié du chemin ».

« À cette fin, nous avons mis en place une équipe spécialisée dans les pieds au sein du service de kinésithérapie, qui s’occupe spécifiquement des patients après l’intervention chirurgicale et connaît parfaitement les exigences spécifiques du suivi postopératoire. La collaboration étroite entre la chirurgie et la kinésithérapie est ici essentielle pour obtenir des résultats optimaux. Une attention particulière est accordée aux corrections mini-invasives au niveau de l’avant-pied, pour lesquelles on renonce délibérément à l’utilisation de matériel étranger. Les incisions osseuses pratiquées – par exemple au niveau du petit orteil – ne sont pas fixées à l’aide de vis ou de plaques. La stabilisation est plutôt assurée par une technique de bandage spéciale : le bandage par taping dit « mini-invasif ». Cette technique de bandage remplit une double fonction : d'une part, elle stabilise les structures opérées, d'autre part, elle permet au kinésithérapeute d'influencer de manière ciblée la position des orteils pendant encore plusieurs semaines. Ainsi, par exemple, dans le cas du petit orteil, dont l'os a été sectionné mais non fixé, la guérison peut être guidée par un bandage correct. Le bandage a donc un effet correcteur et modelant, même après l'opération. La condition préalable à ce type de traitement postopératoire est que des professionnels qualifiés contrôlent, ajustent et posent correctement les bandages à intervalles réguliers. C’est la seule façon de garantir que les os se soudent dans la position souhaitée et que le résultat fonctionnel et esthétique soit convaincant », explique le Dr Vásárhelyi à la fin de notre entretien.

Un grand merci, Dr Vásárhelyi, pour cet aperçu des traitements du pied et de la cheville !