Dr med. Christian Schoch jest uznanym specjalistą w dziedzinie chirurgii barku i łokcia oraz endoprotezoplastyki. Jako ordynator w klinice St. Vinzenz w Pfronten w regionie Allgäu posiada wieloletnie doświadczenie w leczeniu złożonych schorzeń i urazów tych wysoce wyspecjalizowanych stawów. Jego szczególna specjalizacja to nowoczesna endoprotezoplastyka stawu barkowego, w ramach której wszczepia zarówno protezy anatomiczne, jak i odwrócone – w tym również innowacyjne modele bez trzpienia, które umożliwiają łagodniejsze leczenie. Ponadto jest doświadczonym chirurgiem w zakresie sztywności łokcia, niestabilności i zerwań pierścienia rotatorów.
Dr Schoch ukończył studia medyczne na renomowanym Uniwersytecie Alberta Ludwiga we Fryburgu, a swoją wiedzę specjalistyczną pogłębiał m.in. w klinice sportowej w Stuttgarcie oraz podczas międzynarodowego stażu u dr. Grahama Kinga w Kanadzie. Tam dalej specjalizował się w złożonej chirurgii łokcia, a ta wiedza odgrywa dziś kluczową rolę w jego codziennej pracy. Od 2012 roku pracuje w klinice St. Vinzenz, gdzie wprowadził nowoczesne procedury operacyjne – od minimalnie inwazyjnych zabiegów artroskopowych po wymagające zabiegi rewizyjne w przypadku niepowodzeń protez lub złożonych deformacji.
Również sportowcy, zwłaszcza z dziedziny hokeja na lodzie, ufają jego kompetencjom. Jako lekarz drużyny EV Pfronten doskonale zna specyficzne wyzwania związane z urazami barku i łokcia spowodowanymi uprawianiem sportu. Oprócz pracy klinicznej dr Schoch intensywnie angażuje się w badania naukowe. Jest autorem licznych publikacji specjalistycznych i regularnie występuje jako prelegent na krajowych i międzynarodowych kongresach. Jako przewodniczący Komisji ds. Łokcia AGA oraz aktywny członek wiodących stowarzyszeń specjalistycznych wnosi znaczący wkład w rozwój opieki ortopedycznej i urazowej. Jego celem jest zapewnienie pacjentom najlepszego możliwego leczenia dzięki innowacyjnym technikom i najwyższej precyzji.
Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z dr. Schochem na temat nowoczesnej endoprotezoplastyki oraz tego, jak precyzyjna jest obecnie chirurgia barku i łokcia.
Choroby i urazy barku oraz łokcia mogą znacznie ograniczać ruchomość i jakość życia. Nowoczesna endoprotezoplastyka oraz precyzyjne techniki chirurgiczne otwierają dziś nowe możliwości trwałego przywrócenia funkcji, siły i życia bez bólu. Dzięki indywidualnie dopasowanym implantom, zabiegom minimalnie inwazyjnym i najnowszym technikom operacyjnym pacjenci mogą być leczeni w sposób ukierunkowany i delikatny. Cel: optymalne przywrócenie funkcji stawu przy jednoczesnym szybszym powrocie do zdrowia i długotrwałej trwałości wyników.
Problemy z barkiem i łokciem, które wymagają endoprotezoplastyki barku i łokcia, wynikają zazwyczaj z zaawansowanych chorób zwyrodnieniowych stawów, takich jak artroza, lub z procesów zapalnych w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Również złożone złamania, zwłaszcza u starszych pacjentów, mogą uszkodzić staw na tyle poważnie, że konieczna staje się sztuczna proteza. Ponadto rozległe i długo nieleczone uszkodzenia ścięgien pierścienia rotatorów barku, a także zmiany pourazowe po urazach często prowadzą do nieodwracalnego zniszczenia stawu. W rzadkich przypadkach również nowotwory wymagają wymiany stawu. „Ogólnie rozróżniamy pierwotną i wtórną omartrozę. W przypadku pierwotnej omartrozy nie można określić jednoznacznej przyczyny medycznej, jednak czynnikami ryzyka są podeszły wiek, praca fizyczna oraz płeć żeńska. W przypadku wtórnej omartrozy mówimy o wszystkich chorobach zwyrodnieniowych, które powstają w wyniku innego uszkodzenia: pourazowe (deformacje spowodowane złamaniami), po zwichnięciu barku, przy długotrwałych uszkodzeniach ścięgien pierścienia rotatorów, zaburzeniach krążenia, reumatyzmie lub innych chorobach zapalnych lub infekcyjnych. To samo dotyczy w końcu również łokcia. W przypadku pierwotnej artrozy barku, ze względu na niejasną genezę, naturalnie niewiele można zrobić w zakresie profilaktyki. Ogólnie rzecz biorąc, bark jest stawem w dużym stopniu napędzanym przez mięśnie, co oznacza, że najlepszą ochroną przed szybkim zużyciem jest jego prawidłowe funkcjonowanie w połączeniu z umiarkowaną aktywnością sportową. Trening siłowy może przyspieszyć rozwój artrozy (to dawka/obciążenie decyduje o szkodliwości). Jednak ruch i umiarkowane obciążenie same w sobie sprzyjają odżywianiu chrząstki. W przypadku artrozy wtórnej można przeciwdziałać jej jedynie we wczesnych stadiach, tzn. przed wystąpieniem końcowego stadium artrozy barkowej należy usunąć podstawowe problemy. W ten sposób można przynajmniej spowolnić rozwój artrozy. Oznacza to, że po zwichnięciu barku konieczne jest przywrócenie stabilności stawu, a w przypadku uszkodzeń ścięgien – ponowne przymocowanie ścięgna do kości” – wyjaśnia dr Schoch.
Wczesne leczenie stanów zapalnych i drobnych urazów może pomóc w zapobieganiu powikłaniom, takim jak artroza. Również zdrowy tryb życia, obejmujący zbilansowaną dietę, rezygnację z nikotyny oraz unikanie nadwagi, znacznie przyczynia się do zachowania zdrowia stawów. W starszym wieku kluczową rolę odgrywa również profilaktyka upadków, aby uniknąć poważnych złamań barku i łokcia.
W ostatnich latach endoprotezoplastyka barku znacznie się rozwinęła. Na szczególną uwagę zasługują ulepszenia w konstrukcji implantów, technice operacyjnej oraz indywidualizacji terapii w zależności od sytuacji pacjenta.
„W nowoczesnej endoprotezoplastyce barku implanty stają się coraz bardziej zróżnicowane i lepiej dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjentów. W niektórych przypadkach protezy są nawet wykonywane na zamówienie z tytanu w technologii druku 3D. Obecnie elementy implantu mocuje się głównie bezcementowo. W mojej praktyce w przypadku pierwotnych protez barku zazwyczaj stosuję implanty bez trzonu, co oznacza rezygnację z długiego trzonu w kości ramiennej, jeśli substancja kostna jest dobrze zachowana. Dzięki temu zachowuje się cenny materiał kostny. „Teoretyczne zalety tej techniki to krótszy czas operacji, mniejsze ryzyko infekcji, mniejsza utrata krwi, lepsza ochrona kości oraz ułatwione możliwości późniejszych operacji wymiany, gdyby doszło do obluzowania protezy” – mówi dr Schoch.
To, czy pacjentowi bardziej odpowiada proteza barku typu inwersyjnego, czy anatomiczna, zależy przede wszystkim od funkcji pierścienia rotatorów oraz stanu stawu.
Dr Schoch wyjaśnia: „Anatomiczna proteza barku ma zazwyczaj sens tylko wtedy, gdy pierścień rotatorów jest nienaruszony i sprawny. Mięśnie i ścięgna te są odpowiedzialne za stabilizację stawu i kontrolę ruchów. Jeśli jednak pierścień rotatorów jest uszkodzony lub nie funkcjonuje prawidłowo – na przykład z powodu przewlekłych stanów zapalnych, urazów lub zużycia – proteza anatomiczna często nie jest już optymalnym rozwiązaniem. W takich przypadkach zazwyczaj preferowana jest proteza barku typu odwróconego, ponieważ odwraca ona sposób działania stawu i w ten sposób wykorzystuje inne mięśnie, w szczególności mięsień naramienny, do kierowania ruchem. Kolejnym ważnym kryterium jest położenie stawu. W przypadku anatomicznej protezy barku staw powinien być stosunkowo „wycentrowany”, co oznacza, że głowa kości ramiennej dobrze osadza się w panewce stawowej i nie występuje wyraźna niestabilność. W przypadku niestabilności lub deformacji stawu proteza odwrotna jest często lepszym wyborem, ponieważ zapewnia stabilniejszą mechanikę stawu. Również kształt panewki stawowej odgrywa rolę. Proteza anatomiczna wymaga stosunkowo dobrze zachowanego, normalnego kształtu panewki, bez znacznych deformacji lub pochylenia. Jeśli panewka stawowa jest mocno zużyta lub nachylona, proteza odwrócona barku jest zazwyczaj lepszym rozwiązaniem, ponieważ zapewnia funkcjonalność nawet w przypadku nieregularnych lub zniszczonych kształtów panewki”. Ponadto przy podejmowaniu decyzji istotne są takie czynniki, jak wiek pacjenta, stan tkanki kostnej, stopień zniszczenia stawu oraz indywidualne wymagania dotyczące aktywności. Celem jest zawsze znalezienie rozwiązania, które będzie dla danego pacjenta najlepsze pod względem funkcjonalnym i najtrwalsze”.
W ostatnich latach chirurgia minimalnie inwazyjna barku i łokcia poczyniła ogromne postępy. Dzięki nowoczesnym technikom artroskopowym, kamerom o wysokiej rozdzielczości i specjalistycznym narzędziom można dziś delikatnie leczyć złożone uszkodzenia. Również w przypadku wszczepiania protez mniejsze nacięcia pozwalają na mniejsze uszkodzenie tkanek. Dla pacjentów oznacza to mniejszy ból, mniejsze ryzyko infekcji, szybsze gojenie i zazwyczaj krótszy pobyt w szpitalu lub leczenie ambulatoryjne.
Planowanie przedoperacyjne odgrywa obecnie kluczową rolę w sukcesie implantacji protez barku i łokcia. Nowoczesne metody obrazowania, takie jak zdjęcia rentgenowskie o wysokiej rozdzielczości, tomografia komputerowa (CT) oraz w coraz większym stopniu rezonans magnetyczny (MRI), umożliwiają dokładną analizę indywidualnej anatomii i stopnia uszkodzenia stawu.
Szczególnie w przypadku silnie zdeformowanych lub zniszczonych stawów obraz 3D dostarcza kluczowych informacji na temat kształtu, położenia i stanu głowy kości ramiennej oraz panewki stawowej. „Na jakość operacji decydujący wpływ ma już faza planowania – w pewnym sensie praca nad projektem. W przypadku stawów o niewielkim zużyciu zazwyczaj wystarczają proste zdjęcia rentgenowskie, aby odpowiednio zaplanować implant. Jednak im bardziej zniszczony jest staw – zwłaszcza strona panewkowa – tym ważniejsze staje się szczegółowe planowanie 3D na podstawie obrazów tomografii komputerowej, aby optymalnie przygotować się do zabiegu. „Chociaż nawigacja śródoperacyjna nie jest jeszcze powszechną praktyką, w przypadku silnie zniszczonych stawów może pomóc w jak najdokładniejszym umieszczeniu implantu zgodnie z planem przedoperacyjnym, a tym samym w osiągnięciu najlepszego możliwego wyniku” – wyjaśnia dr Schoch.
W przypadku ciężkich zerwań pierścienia rotatorów, w których rekonstrukcja ścięgien nie jest już możliwa – na przykład dlatego, że ścięgna są mocno cofnięte lub zbliznowacone lub mięśnie są już znacznie zdegenerowane – istnieje kilka podejść terapeutycznych mających na celu przywrócenie lub przynajmniej poprawę funkcji barku.
Jeśli bezpośrednia rekonstrukcja ścięgien nie powiedzie się lub nie ma już sensu, można najpierw spróbować wesprzeć funkcjonowanie barku za pomocą tzw. środków „biologicznych”, na przykład poprzez operację przeniesienia mięśni lub ścięgien. Polega to na zmianie przebiegu sąsiednich mięśni lub ścięgien w celu częściowego zastąpienia utraconej funkcji. Takie zabiegi są jednak technicznie wymagające i nie są odpowiednie dla wszystkich pacjentów.
„W zależności od kształtu i lokalizacji zerwania, wieku pacjenta oraz jakości pozostałej tkanki rozważane są różne strategie leczenia. U młodszych pacjentów z wycentrowanym stawem i dużym pęknięciem centralnym sensowne może być leczenie zachowawcze, ewentualnie uzupełnione częściowym zamknięciem kopuły ścięgnistej, aby zapobiec dalszemu powiększaniu się pęknięcia. Dodatkowo można wykorzystać długie ścięgno mięśnia dwugłowego, aby biologicznie wzmocnić rekonstrukcję. W niektórych przypadkach możliwe jest również przemieszczenie mięśni, polegające na przekierowaniu większych mięśni na miejsce zerwania w celu przywrócenia funkcji barku. Inne podejścia, takie jak stosowanie elementów zastępczych (np. nadmuchiwanych balonów lub implantów pod łopatką), jak dotąd wykazały jedynie ograniczoną skuteczność. Takie tzw. zabiegi „ratunkowe” postrzegam raczej jako opcję dla bardzo młodych pacjentów, a nie jako rozwiązanie długoterminowe. Natomiast u pacjentów w wieku powyżej 60–65 lat jako najbardziej niezawodna metoda sprawdziła się proteza barku typu inverse. Jest ona obecnie „koniem roboczym” chirurgii barku w tej grupie wiekowej. „Szczególnie u młodszych pacjentów preferowana jest wersja bez trzpienia, aby zachować jak najwięcej własnej kości” – podkreśla dr Schoch.
Współpraca interdyscyplinarna między chirurgią, fizjoterapią i medycyną sportową ma kluczowe znaczenie dla powodzenia rehabilitacji po wszczepieniu protezy barku lub łokcia.
„Ścisła współpraca z fizjoterapeutami ma decydujące znaczenie dla powodzenia leczenia. Nawet jeśli na sali operacyjnej uda się uzyskać optymalną stabilność mechaniczną i strukturę stawu, to samo w sobie nie wystarczy: bez ukierunkowanego przywrócenia funkcji poprzez aktywne ćwiczenia – zarówno samodzielne, jak i pod okiem terapeuty – sukces leczenia pozostaje ograniczony. Ważne są przy tym krótkie fazy unieruchomienia, celowe stosowanie szyn ruchowych (urządzeń CPM) oraz konsekwentna opieka fizjoterapeutyczna, w razie potrzeby uzupełniona rehabilitacją stacjonarną. Wyleczenie barku zasadniczo wymaga dużo czasu, a okres rekonwalescencji trwający od trzech do czterech miesięcy jest całkowicie normalny. Aby terapia zakończyła się sukcesem, warto zdefiniować jasne cele i uzgodnić je z terapeutami. Niemniej jednak terapeuta prowadzący powinien przede wszystkim elastycznie reagować na aktualne wyniki badań i odpowiednio dostosowywać program rehabilitacji. „Szczególnie w przypadku pacjentów aktywnych sportowo warto na zakończenie rehabilitacji przeprowadzić test „powrotu do sportu”, aby upewnić się, że staw jest ponownie wytrzymały i można bezpiecznie powrócić do uprawiania sportu lub intensywnego obciążenia” – wyjaśnia dr Schoch, i tym samym kończymy naszą rozmowę.
Bardzo dziękujemy, panie doktorze Schoch, za ten wgląd w Pana pracę!
