Nowoczesne metody leczenia raka płuc – zmiany w koncepcjach terapeutycznych: wywiad z ekspertem – prof. Thomasem

Prof. dr med. Michael Thomas jest wybitną postacią w dziedzinie onkologii klatki piersiowej i cieszy się doskonałą renomą zarówno w kraju, jak i za granicą. Jako ordynator oddziału onkologii wewnętrznej nowotworów klatki piersiowej w renomowanej Klinice Klatki Piersiowej w Heidelbergu kieruje z wielką fachowością jedną z wiodących instytucji w Europie zajmujących się leczeniem nowotworów płuc i piersi. Klinika Torakochirurgiczna, będąca częścią Szpitala Uniwersyteckiego w Heidelbergu, łączy ponad stuletnią tradycję z najnowocześniejszymi badaniami medycznymi i opieką. Pacjenci korzystają tu z interdyscyplinarnego podejścia, które łączy medycynę na najwyższym poziomie, innowacyjne terapie i opiekę skoncentrowaną na pacjencie.

Od 2005 roku prof. dr Thomas pełni funkcję ordynatora w Klinice Klatki Piersiowej, a od 2006 roku zajmuje katedrę onkologii wewnętrznej nowotworów klatki piersiowej na Uniwersytecie w Heidelbergu. Ponadto posiada dodatkowe kwalifikacje w zakresie medycyny paliatywnej, co podkreśla jego kompetencje w zakresie holistycznej opieki nad pacjentami. Od 2015 roku jest członkiem zarządu Narodowego Centrum Chorób Nowotworowych (NCT) w Heidelbergu, gdzie w znacznym stopniu kształtuje powiązania między badaniami naukowymi a zastosowaniami klinicznymi. Pod jego kierownictwem opracowuje się i wdraża najnowocześniejsze metody diagnostyczne oraz koncepcje terapeutyczne, oparte zarówno na odkryciach z zakresu biologii molekularnej, jak i na innowacyjnych podejściach, takich jak immunoterapie i strategie leczenia multimodalnego.

Zakres chorób leczonych przez prof. dr Thomasa obejmuje wszystkie nowotwory klatki piersiowej, w tym niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe raki płuc, guzy Pancoasta, guzy grasicy, międzybłoniaki opłucnej i mięsaki płucne. Jego doświadczenie obejmuje zarówno klasyczne chemioterapie, jak i najnowocześniejsze terapie systemowe oparte na immunologii i biologii molekularnej, zawsze w połączeniu ze ściśle skoordynowanymi interdyscyplinarnymi konferencjami dotyczącymi poszczególnych przypadków. Pacjenci korzystają z indywidualnie dostosowanych koncepcji terapeutycznych, które obejmują innowacyjne metody, takie jak radioterapia stereotaktyczna lub radioterapia z modulacją intensywności wiązki (IMRT), a ich celem jest osiągnięcie jak najlepszych wyników.

Prof. dr Michael Thomas łączy doskonałość medyczną ze szczególnym naciskiem na indywidualne potrzeby swoich pacjentów. Pod jego kierownictwem Klinika Torakochirurgiczna w Heidelbergu jest nie tylko ośrodkiem medycyny na najwyższym poziomie, ale także wzorem opieki skoncentrowanej na pacjencie i opartej na badaniach naukowych. Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję dowiedzieć się więcej o nowoczesnych metodach leczenia raka płuc oraz o szerokim spektrum usług oferowanych w tym zakresie przez Klinikę Torakologiczną w Heidelbergu podczas rozmowy z prof. dr. Michaelem Thomasem.

Rak płuc należy do najczęstszych i najbardziej agresywnych nowotworów na świecie i stanowi duże wyzwanie zarówno dla pacjentów, jak i dla medycyny. Ze względu na często pojawiające się późno objawy rak płuc jest często diagnozowany dopiero w zaawansowanych stadiach, co utrudnia terapię i pogarsza rokowania. Jednak w ostatnich latach znaczące postępy w diagnostyce i leczeniu otworzyły nowe perspektywy. W szczególności spersonalizowane podejścia, takie jak terapia molekularna i immunoterapia, a także nowoczesne techniki obrazowania i koncepcje multimodalne, w coraz większym stopniu umożliwiają bardziej precyzyjne i skuteczne leczenie. Zrozumienie mechanizmów biologicznych tej choroby oraz opracowanie innowacyjnych terapii stanowią główny przedmiot bieżących badań, których celem jest poprawa wskaźników przeżywalności i jakości życia osób dotkniętych tą chorobą.

W ostatnich latach osiągnięto znaczny postęp w zakresie wczesnej diagnostyki raka płuc, co może zdecydowanie poprawić rokowania i wskaźniki przeżywalności pacjentów.

Rak płuc jest często diagnozowany dopiero w zaawansowanym stadium, kiedy szanse na wyleczenie są już znacznie ograniczone. Nowoczesne technologie i zoptymalizowane programy badań przesiewowych mają na celu wczesne wykrywanie nowotworów, zanim spowodują one objawy lub dadzą przerzuty. „Zasadniczo idzie się do lekarza, gdy zauważy się zmianę w samopoczuciu. W przypadku raka płuc może się zdarzyć, że guz pierwotny wywoła objawy, ale nie musi. Jednym z możliwych objawów jest uporczywy kaszel, który utrzymuje się dłużej niż cztery tygodnie i nie ulega zmianie. Jednak u palaczy często występuje przewlekłe zapalenie oskrzeli, które powoduje nawracający kaszel – jest to przewlekła reakcja zapalna w oskrzelach, która powoduje również zwiększone wydzielanie śluzu. U palaczy można zauważyć zmianę charakteru kaszlu, na przykład gdy kaszel nagle staje się uporczywy i nie ustępuje, a nawet pojawia się krew w plwocinie. Możliwe jest również, że choroba już dała przerzuty, ponieważ rak płuc rozwija się przez pewien czas. W tym czasie nowotwór ma możliwość zmiany się w taki sposób, że posiada wysoki potencjał przerzutowy. Przerzuty mogą wtedy powstawać na przykład w kościach, wątrobie, mózgu lub nadnerczach. Objawami mogą być tutaj bóle kości lub pleców, a także osłabienie i ograniczona wytrzymałość, zaburzenia koncentracji lub bóle głowy” – wyjaśnia prof. dr Thomas i informuje o wczesnej diagnostyce:

„Istnieją dowody na to, że badania przesiewowe mogą przynosić korzyści. W dużych badaniach, które trwały przez dłuższy czas, grupa ryzyka była corocznie badana za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej. W jednym z badań wzięło udział 15 000 palaczy, z których 50% poddano badaniom przesiewowym, a pozostałe 50% nie. Warunkiem udziału w badaniu był wiek od 70 do 75 lat oraz średnio 15-letnie palenie jednej paczki papierosów dziennie. Te 15 „pakiet-lat” osiąga się również przy spożyciu dwóch paczek przez 7,5 roku lub pół paczki dziennie przez 30 lat. Stwierdzono, że w grupie poddanej badaniom przesiewowym śmiertelność z powodu raka płuc była niższa, ponieważ zmiany chorobowe wykryto wcześniej – i to w przypadku mniejszych guzów, które dzięki temu można było skuteczniej leczyć. Większy odsetek nowotworów wykryto we wcześniejszym stadium, co umożliwiło operację i odpowiednie leczenie pooperacyjne. Jednak nawet małe guzy mogą już dać przerzuty; we wczesnych, operacyjnych stadiach nowotworu po ich usunięciu przerzuty często wykrywa się w ciągu jednego do dwóch lat. Dlatego ważne jest, aby zmniejszyć ryzyko przerzutów również we wczesnych stadiach poprzez odpowiednie podejścia terapeutyczne, a także w tym zakresie pojawiają się nowe rozwiązania”.

Kluczowym osiągnięciem w leczeniu raka płuc jest immunoterapia, która od 2015 roku znalazła zastosowanie w leczeniu

„Warto wiedzieć, że układ odpornościowy jest regulowany na wiele sposobów. Limfocyty T, podgrupa białych krwinek, specjalizują się w rozpoznawaniu i zwalczaniu patogenów, zakażonych komórek oraz komórek nowotworowych (np. rakowych). Reagują one na określone sygnały, czasami w sposób wzmocniony. Aby zapobiec nadmiernej reakcji, organizm dysponuje mechanizmem regulacji zwrotnej, który przywraca komórki T do stanu spoczynku. Nowotwór może jednak celowo wykorzystać ten mechanizm, wytwarzając na swojej powierzchni białko PD-L1. Powoduje to zahamowanie limfocytów, a nawet ich obumarcie. Właśnie w tym miejscu rozpoczęły się badania medyczne: naukowcy odkryli, że mechanizm ten można zablokować za pomocą przeciwciał, które albo działają bezpośrednio na białko odpowiedzialne za sprzężenie zwrotne, albo pokrywają białko PD-L1 na nowotworze. Za to przełomowe odkrycie w 2018 roku przyznano Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Metodę tę nazywamy immunoterapią”, wyjaśnia prof. dr Thomas i dodaje:

„Stosowanie tej formy immunoterapii pokazuje, że w stadium przerzutowym nowotworu około jedna piąta leczonych pacjentów przeżywa długoterminowo, czyli dwa razy więcej niż w przypadku samej chemioterapii – to ważny postęp, który zachęca do dalszego rozwijania i ulepszania tego podejścia terapeutycznego. Obecnie immunoterapia jest stosowana również w przypadku nowotworów miejscowo zaawansowanych. W takich przypadkach wykonuje się operację lub stosuje nowoczesną radioterapię o niewielkich skutkach ubocznych, zazwyczaj w połączeniu z chemioterapią. Jeśli nowotwór wykazuje ekspresję PD-L1 na poziomie co najmniej 1%, wskazana jest wspomniana powyżej forma immunoterapii, która pozwala na znaczny wzrost 5-letniego wskaźnika przeżywalności rzędu 15% – i również w tym przypadku w badaniach dąży się do dalszej poprawy. Największym wyzwaniem jest zwalczanie mikroprzerzutów. Jeszcze kilka lat temu z tego powodu po operacji stosowano wyłącznie chemioterapię. Obecnie już przed operacją stosuje się połączenie immunoterapii i chemioterapii. Po operacji podejmowana jest indywidualna decyzja, która forma terapii jest najbardziej sensowna – czy kontynuacja immunoterapii, czy alternatywna koncepcja. Jest to obecnie badane w licznych badaniach klinicznych i dalej optymalizowane. Celem jest ukierunkowane wzmocnienie układu odpornościowego poprzez zastosowanie różnych przeciwciał lub substancji sprzężonych. Nasza klinika intensywnie angażuje się w tę dziedzinę, prowadzi własne badania i pracuje w naszym centrum badań onkologicznych nad dalszym rozwojem i udoskonalaniem istniejących koncepcji”.

Zmiany genetyczne i molekularne w tkance nowotworowej mają znaczący wpływ na wybór terapii w przypadku raka płuc. W ostatnich latach badania pozwoliły uzyskać głębszy wgląd w strukturę molekularną raka płuc, co prowadzi do opracowywania coraz bardziej spersonalizowanych metod leczenia, ukierunkowanych na specyficzne cechy guza danego pacjenta.

„Ważne jest, aby pobrać wystarczającą ilość tkanki nowotworowej, na przykład poprzez bronchoskopię. W naszym centrum przebiega to bardzo bezpiecznie i sprawnie – rocznie wykonujemy około 5000 bronchoskopii i około 1000 punkcji pod kontrolą tomografii komputerowej. Jednocześnie dysponujemy wysoko wyspecjalizowaną patologią i patologią molekularną. Patologia molekularna bada zmiany genetyczne i molekularne w komórkach, aby precyzyjnie scharakteryzować i leczyć choroby takie jak rak. Dzięki analizom DNA i RNA umożliwia ona spersonalizowane terapie i przyczynia się do rozwoju medycyny precyzyjnej. Obejmuje to również immunohistochemiczną identyfikację PD-L1. Następnie przeprowadzana jest analiza molekularna, która w skomplikowanych procedurach bada zmiany genetyczne i dostarcza informacji na temat określonych mutacji. Do najczęstszych zmian genetycznych występujących w raku płuc należą mutacje w genie receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR), w genie wirusa mięsaka Kirsten Rat (KRAS), w genie BRAF, genu kinazy limfoma anaplastycznego (ALK), genów RET i ROS1, a także inne określone zmiany genetyczne. Te zmiany genetyczne sprzyjają niekontrolowanemu wzrostowi komórek nowotworowych i stanowią konkretne punkty docelowe dla terapii celowanych, takich jak na przykład inhibitory kinazy tyrozynowej w postaci tabletek. Leki te hamują szlaki sygnałowe aktywowane przez zmiany genetyczne. „Dzięki dokładnej analizie właściwości molekularnych guza lekarze mogą wybierać bardziej zindywidualizowane i skuteczniejsze terapie, które są precyzyjnie dostosowane do konkretnej mutacji i zachowania guza” – wyjaśnia prof. dr Thomas.

Spersonalizowane leczenie raka płuc jest możliwe dzięki szybkiemu rozwojowi diagnostyki molekularnej. Medycyna spersonalizowana opiera się nie tylko na wykrywaniu mutacji nowotworowych, ale także na mikrośrodowisku guza, statusie immunologicznym pacjenta i innych czynnikach, które razem umożliwiają terapię dostosowaną do indywidualnych potrzeb. Główną zaletą terapii spersonalizowanej jest to, że może ona przyczynić się do zmniejszenia skutków ubocznych, ponieważ leczenie jest ukierunkowane na komórki nowotworowe, a komórki zdrowe są w dużej mierze oszczędzane.

---

Nowoczesne formy terapii mają znaczący wpływ na wskaźnik nawrotów i rokowania dotyczące przeżycia w przypadku raka płuc, zarówno we wczesnym, jak i zaawansowanym stadium. W szczególności wprowadzenie immunoterapii, terapii celowanych i nowych metod chemioterapii zrewolucjonizowało możliwości leczenia i doprowadziło do znaczącego postępu w onkologii.

---

„Terapia farmakologiczna może oczywiście powodować działania niepożądane. Pacjenci mogą cierpieć na biegunkę, wykazywać reakcje skórne, odczuwać bóle mięśni lub mieć podwyższone wyniki badań wątroby lub trzustki. W takich przypadkach należy dostosować dawkę tabletek lub zrobić przerwę w terapii. Również w przypadku immunoterapii mogą wystąpić podobne skutki uboczne oraz inne, które są reakcją organizmu na ingerencję w układ odpornościowy. Dlatego ważne jest, aby pacjent był o tym dobrze poinformowany i uważnie obserwował swój stan, aby w razie wystąpienia skutków ubocznych móc na czas podjąć odpowiednie działania”, stwierdza prof. dr Thomas.

Pomimo tych postępów istnieją jednak wyzwania, zwłaszcza w odniesieniu do rozwoju oporności. Wielu pacjentów, którzy początkowo reagują na immunoterapie lub terapie celowane, po pewnym czasie rozwija oporność terapeutyczną. Oznacza to, że nowotwór rozwija mechanizmy pozwalające mu ominąć terapię i dalej rosnąć. W przypadku immunoterapii główną przyczyną tej oporności jest zmiana komórek nowotworowych, która sprawia, że nie są one już rozpoznawane przez komórki T układu odpornościowego. Również mikrośrodowisko guza może ulec zmianie i utrudniać funkcjonowanie komórek odpornościowych. W przypadku terapii celowanych nierzadkim problemem jest powstawanie mutacji wtórnych w genie docelowym. Tkanka nowotworowa rozwija nowe zmiany genetyczne, które blokują działanie leków. Aby przeciwdziałać tej oporności, naukowcy pracują nad nowymi terapiami skojarzonymi, które oddziałują jednocześnie na kilka mechanizmów działania, zmniejszając w ten sposób ryzyko rozwoju oporności.

„Ostatecznie terapia staje się coraz skuteczniejsza dzięki wszystkim tym różnym nowym metodom. Szczególnie terapia systemowa w postaci immunoterapii z wykorzystaniem specyficznych konstrukcji przeciwciał, przeciwciał bezpośrednio połączonych z substancjami chemioterapeutycznymi lub nowych opracowań molekularnych mających na celu poprawę terapii doustnej w postaci tabletek wykazuje stały postęp. W przypadku nowotworów w stadium lokoregionalnym, bez przerzutów, chodzi o skuteczne połączenie nowoczesnych koncepcji radioterapii i chirurgii klatki piersiowej z najlepszą możliwą terapią systemową w ramach podejścia multimodalnego. W tym przypadku ważne jest posiadanie najlepszej możliwej wiedzy specjalistycznej w każdej dziedzinie. Na szczęście w Heidelbergu, jako największym centrum leczenia raka płuc w Niemczech, dysponujemy bardzo wysokim poziomem wiedzy specjalistycznej we wszystkich obszarach. „Rocznie diagnozujemy 1000 nowych przypadków raka płuc, opracowujemy koncepcje terapii multimodalnej, organizujemy badania również dla grup marginalnych i jesteśmy poszukiwanymi partnerami w opracowywaniu krajowych i międzynarodowych wytycznych, a także w prowadzeniu badań” – podkreśla prof. dr Thomas, zwracając uwagę na wysoki poziom wiedzy specjalistycznej zgromadzonej w Centrum Leczenia Raka Płuc w Heidelbergu.

Podstawowe wezwanie do profilaktyki i pomocy z Heidelbergu

„Proszę rzucić palenie, jeśli Państwo palą. Nigdy nie jest za późno! Ryzyko zachorowania na raka spada po około 12–15 latach i osiąga poziom osoby niepalącej. Szybko poprawi się Państwa kondycja fizyczna, zmniejszy się ryzyko infekcji, zatrzyma się proces niszczenia tkanki płucnej i poprawi się funkcjonowanie układu krążenia. Każdy palacz może uzyskać wyczerpujące informacje na temat tego, jak najlepiej rzucić palenie. Również my oferujemy tutaj, w Heidelbergu, program rzucania palenia. Można również skonsultować się z lekarzem rodzinnym, który w razie potrzeby może skierować pacjenta do specjalisty. Ważne jest, aby aktywnie dążyć do celu! Jeśli lekarz rodzinny stwierdzi objawy możliwego raka płuc, kluczowe znaczenie ma skierowanie do specjalistycznego ośrodka, aby skorzystać z niezbędnej wiedzy ekspertów z różnych dziedzin. W przypadku podejrzenia raka płuc potrzebna jest dobra strategia radzenia sobie z pojawiającą się niepewnością i obciążeniem egzystencjalnym. Te kwestie również można omówić z lekarzem rodzinnym lub lekarzem prowadzącym w szpitalu – apeluje prof. dr Thomas i na zakończenie naszej rozmowy przedstawia koncepcję Centrum Raka Płuc w Heidelbergu, która wspiera pacjentów w trakcie choroby:

„W tym celu opracowaliśmy koncepcję HeiMeKOM (Heidelberger Meilenstein-Kommunikationskonzept). W ramach tej koncepcji zespoły międzyzawodowe, składające się z lekarza i pielęgniarki, prowadzą ustrukturyzowane rozmowy z pacjentami z rakiem płuc i ich bliskimi w określonych momentach przebiegu choroby. Koncepcja ta ma na celu wspólne podejmowanie decyzji z uwzględnieniem preferencji i z wyprzedzeniem, a także poprawę jakości życia pacjentów. Celem jest w każdym przypadku wzmocnienie pacjentów i ich bliskich, aby mogli radzić sobie z chorobą w codziennym życiu. W każdym przypadku mamy naszych pacjentów w 100% na oku”.

Serdecznie dziękujemy, szanowny Panie Profesorze Thomas, za te ważne informacje, które dają nadzieję i dodają otuchy!