Prof. dr Mike Ralf Langenbach jest uznanym specjalistą w dziedzinie chirurgii przepuklin i refluksu – wraz ze swoim zespołem wykonuje co roku kilkaset operacji przepuklin. Ordynator Kliniki Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Wewnętrznej i Koloproktologii w Evangelisches Krankenhaus Lippstadt od dawna stosuje przy tym metody minimalnie inwazyjne: poprzez niewielkie nacięcia wprowadza się do organizmu narzędzia chirurgiczne w celu leczenia przepuklin w różnych strukturach tkankowych. Prof. Langenbach cieszy się, że w przyszłości znacznie częściej będzie się pracować z wykorzystaniem robotów, ponieważ zapewnia to przede wszystkim jeszcze dokładniejsze i precyzyjniejsze możliwości operacyjne. Leading Medicine Guide rozmawiał ze specjalistą w dziedzinie minimalnie inwazyjnej chirurgii refluksu na temat leczenia powszechnej dolegliwości – tzw. zgagi.
Leading Medicine Guide: Panie profesorze Langenbach, zgaga to prawdziwa dolegliwość powszechna. Jednak dopiero od kilku dziesięcioleci można ją naprawdę leczyć. Jak to możliwe – i jakie były decydujące postępy w terapii?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Około trzydzieści, czterdzieści lat temu co druga sytuacja nagła w chirurgii była operacją żołądka w trybie pilnym. Pacjenci mieli wrzody żołądka, które nagle uległy przebiciu i wtedy trzeba było ich operować w pośpiechu. W tamtych czasach nie było leków na refluks. Dlatego ludzie mieli wrzody żołądka. Decydującym krokiem w latach osiemdziesiątych było opatentowanie pantoprazolu, tak zwanego inhibitora pompy protonowej, który hamuje wytwarzanie kwasu żołądkowego. Od tego czasu leki zawierające tę substancję czynną są stosowane w leczeniu zgagi i refluksu.
Leading Medicine Guide: Z jednej strony jest to oczywiście błogosławieństwo dla osób dotkniętych tą dolegliwością. Niestety, przy długotrwałym stosowaniu pojawiły się skutki uboczne, prawda?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Dzięki tym lekom blokującym kwas żołądkowy udało się uniknąć wielu operacji żołądka i resekcji żołądka – czyli częściowego usunięcia żołądka. Jednak kwas żołądkowy pełni w organizmie pewną funkcję – pomaga w trawieniu pokarmu oraz zwalcza bakterie i wirusy. Obecnie podejrzewa się, że inhibitory pompy protonowej mają całą gamę niepożądanych skutków ubocznych: niedobór witaminy B, osteoporozę, demencję. Dlatego specjaliści ostrzegają przed długotrwałym stosowaniem leków blokujących kwas żołądkowy.
Leading Medicine Guide: Ale zgaga pozostaje uciążliwa. Co można z tym zrobić, jeśli lepiej zrezygnować z leków?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Najpierw omawiamy z naszymi pacjentami możliwości leczenia zachowawczego, takie jak: przestrzeganie diety, podwyższenie górnej części ciała podczas snu, spożywanie mniejszych posiłków wieczorem oraz rezygnacja z alkoholu. Do tego objawu trzeba podejść w sposób bardzo zróżnicowany. Przejście między przełykiem a żołądkiem jest zwykle zamknięte przez mięśnie przełyku i przepony. Ale to zamknięcie może się poluzować. Wtedy zawartość żołądka cofa się do przełyku.
Leading Medicine Guide: ... a to powoduje ból.
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Kwas żołądkowy podrażnia błonę śluzową przełyku – objawia się to zgagą. Oczywiście sensowne jest, aby w pierwszej kolejności unikać wszelkich operacji. Jednak długotrwałe refluksowe zapalenie przełyku ma również skutki uboczne. W wyniku ciągłego cofania się kwasu żołądkowego do przełyku dochodzi do zmian w tkankach, stanów zapalnych, a nawet powstawania struktur rakotwórczych, co może prowadzić do raka przełyku.
Leading Medicine Guide: Jakie są wskazania, w których operacja jest nieunikniona?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Choroba refluksowa może również rozwinąć się – i to jest właśnie moja specjalność – w przypadku wystąpienia przepuklin wewnętrznych przepony. Przepona to półokrągła struktura tkankowa, która oddziela jamę brzuszną od klatki piersiowej. Jeśli powstanie tu przepuklina, fragmenty żołądka mogą przedostać się z jamy brzusznej do klatki piersiowej. Istnieją różne formy przepuklin wewnętrznych, na przykład wiele osób ma przepuklinę osiową, która nie wymaga natychmiastowej operacji. Jednak wszystkie przepukliny boczne są wskazaniem do zabiegu chirurgicznego, ponieważ istnieje ryzyko uwięzienia części żołądka.
Leading Medicine Guide: Co sprzyja powstawaniu tych przepuklin wewnętrznych w przeponie, zwanych medycznie przepuklinami rozworu przełykowego?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Po pierwsze, istnieje predyspozycja genetyczna. Skład kolagenu decyduje o wytrzymałości tkanki – a są osoby z wrodzoną słabością tkankową. Z drugiej strony ryzyko stanowi nadwaga. Otyłość powoduje duży nacisk na tkanki. W pewnym momencie dochodzi do rozstąpienia się tkanki w naturalnym przejściu między przełykiem a żołądkiem. Czynniki ryzyka przepuklin rozworu przełykowego mają więc charakter egzogeniczny i genetyczny.
Leading Medicine Guide: Jak wygląda diagnostyka refluksu?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Podczas naszej konsultacji dokładnie badamy żołądek i przełyk. Pobieramy próbki tkanki. Ciśnienie w przełyku mierzy się za pomocą manometrii przełykowej. W ten sposób można wykryć nieprawidłowości w funkcjonowaniu mięśni przełyku i zwieracza oraz sprawdzić, czy przełyk jest poza tym zdrowy. Jeśli motoryka przełyku jest prawidłowa, sprawdzamy wartości pH przełyku i żołądka. W tym celu za pomocą długotrwałej pH-metrii mierzymy środowisko kwasowe w tym obszarze i sprawdzamy, ile epizodów refluksu występuje w określonym czasie. Za pomocą środka kontrastowego w pozycji z głową opuszczoną możemy uwidocznić przepukliny wewnętrzne. Szczegółowo omawiamy z pacjentem dostępne możliwości. Jeśli wyczerpano już wszystkie metody zachowawcze, przyglądamy się objawom. Wszystkie wyniki tworzą obraz, który następnie determinuje odpowiednią metodę operacyjną.
Leading Medicine Guide: Na jaką formę operacji musi się przygotować pacjent cierpiący na przepuklinę wewnętrzną?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Operujemy metodą laparoskopową. Poprzez niewielkie nacięcia w ścianie brzucha, czyli zabieg minimalnie inwazyjny, wprowadzamy kamerę i narzędzia operacyjne do jamy brzusznej. Zazwyczaj chodzi najpierw o to, aby żołądek, który przemieścił się do dolnej jamy klatki piersiowej, ponownie umieścić pod przeponą. Gdy wszystkie narządy zostaną ostrożnie oddzielone w miejscach, gdzie już się zrosły, zamyka się przebicie przepony. Następnie mobilizujemy górną część żołądka i umieszczamy ją wokół dolnej części przełyku jako luźny mankiet. W zależności od wyników badania manometrycznego zakładamy mankiet całkowity lub częściowy. Po tym zabiegu od osiemdziesięciu do dziewięćdziesięciu procent pacjentów nie odczuwa już dolegliwości. Oczywiście na początku muszą jeść tylko miękkie pokarmy, nie mogą zbyt wcześnie sięgać po piwo lub colę i przez jakiś czas nie powinni podnosić ciężkich przedmiotów.
Leading Medicine Guide: Czy można zapobiegać takim przepuklinom wewnętrznym?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Jak wspomniałem na początku, istnieje pewna predyspozycja genetyczna. Wszystkie schorzenia powodujące przewlekłe zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, takie jak nadwaga, przewlekły kaszel, przewlekłe zaparcia, podnoszenie ciężarów itp., stanowią potencjalne ryzyko rozwoju przepukliny przeponowej. Nie da się całkowicie zapobiec przepuklinie wewnętrznej, ale można zrobić wiele, aby zminimalizować ryzyko.
Leading Medicine Guide: Jak w najbliższej przyszłości będzie się rozwijać technika operacyjna w przypadku przepuklin?
Prof. dr Mike Ralf Langenbach: Coraz większą rolę będzie odgrywać chirurgia wspomagana robotami. Dla laika może to brzmieć nieco przerażająco, ale mogę zapewnić, że jest to absolutnie bezpieczna forma operowania. Dzięki sztucznej inteligencji i robotyce możemy jeszcze lepiej dostrzegać najdrobniejsze szczegóły i pracować jeszcze precyzyjniej niż dotychczas. Uważam to za bardzo pozytywny kierunek rozwoju, który sprawi, że nasza praca chirurgiczna będzie jeszcze dokładniejsza i skuteczniejsza.
Leading Medicine Guide: Bardzo dziękujemy za tę fascynującą i pouczającą rozmowę, panie profesorze Langenbach!
