Le professeur Mike Ralf Langenbach est un spécialiste reconnu de la chirurgie des hernies et du reflux – et réalise, avec son équipe, plusieurs centaines d'opérations de hernies chaque année. Le médecin-chef du service de chirurgie générale, viscérale et coloproctologique de l’hôpital évangélique de Lippstadt pratique généralement depuis longtemps déjà la chirurgie mini-invasive : les instruments chirurgicaux sont introduits dans le corps par de minuscules incisions afin de traiter les hernies dans les structures tissulaires les plus diverses. À l’avenir, le recours à la chirurgie robotisée sera en outre beaucoup plus répandu, se réjouit le Prof. Langenbach, car cela offre avant tout des possibilités chirurgicales encore plus précises et plus fines. Le Leading Medicine Guide s’est entretenu avec ce spécialiste de la chirurgie mini-invasive du reflux au sujet du traitement d’un mal très répandu : les brûlures d’estomac.
Leading Medicine Guide : Professeur Langenbach, les brûlures d'estomac sont un véritable mal très répandu. Mais ce n'est que depuis quelques décennies qu'il est possible de les traiter efficacement. Comment cela se fait-il – et quels ont été les progrès décisifs dans le traitement ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : Il y a environ trente ou quarante ans, une urgence chirurgicale sur deux était une opération d'urgence de l'estomac. Les patients souffraient d'ulcères gastriques qui se rompaient soudainement et devaient alors être opérés en urgence. À l'époque, on ne disposait d'aucun médicament pour traiter le reflux. Les gens développaient donc des ulcères gastriques. L'étape décisive a ensuite été, dans les années 80, le brevetage du pantoprazole, un inhibiteur de la pompe à protons qui supprime la production d'acide gastrique. Depuis, des médicaments contenant ces principes actifs sont utilisés pour traiter les brûlures d'estomac et le reflux.
Leading Medicine Guide : D'un côté, c'est bien sûr une bénédiction pour les personnes concernées. Mais malheureusement, des effets secondaires sont apparus en cas de prise à long terme, n'est-ce pas ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : Grâce à ces inhibiteurs de l'acide gastrique, on a pu éviter de nombreuses opérations de l'estomac et résections gastriques, c'est-à-dire des ablations partielles de l'estomac. Mais l'acide gastrique a tout de même une utilité dans l'organisme : il aide à digérer les aliments et combat les bactéries et les virus. Aujourd'hui, les inhibiteurs de la pompe à protons sont soupçonnés d'entraîner toute une série d'effets secondaires indésirables : carence en vitamine B, ostéoporose, démence. Les spécialistes déconseillent donc la prise d'inhibiteurs de l'acide gastrique sur une longue période.
Leading Medicine Guide : Mais les brûlures d'estomac restent gênantes. Que peut-on faire pour y remédier si l'on préfère éviter les médicaments ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : Nous discutons d'abord avec nos patients des options conservatrices, à savoir : suivre un régime alimentaire, surélever le haut du corps pendant le sommeil, manger moins le soir, éviter l'alcool. Il faut aborder ce phénomène de manière très nuancée. La jonction entre l'œsophage et l'estomac est normalement fermée par les muscles de l'œsophage et du diaphragme. Mais ce sphincter peut se relâcher. Le contenu de l'estomac remonte alors dans l'œsophage.
Leading Medicine Guide : ... ce qui provoque alors des douleurs.
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : L'acide gastrique irrite la muqueuse de l'œsophage, ce qui se traduit par des brûlures d'estomac. Bien sûr, il est judicieux d’éviter toute intervention chirurgicale dans un premier temps. Mais un reflux gastro-œsophagien persistant a également des conséquences. L’acide gastrique qui remonte sans cesse dans l’œsophage altère les tissus, provoque une inflammation et peut entraîner l’apparition de lésions cancérigènes, pouvant aller jusqu’au cancer de l’œsophage.
Leading Medicine Guide : Dans quels cas une intervention chirurgicale est-elle inévitable ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : Un reflux gastro-œsophagien peut également se développer – et c'est là mon domaine de spécialité – en cas de hernies internes au niveau du diaphragme. Le diaphragme est une structure tissulaire semi-circulaire qui sépare la cavité abdominale de la cavité thoracique. Lorsqu’une hernie se forme à cet endroit, des parties de l’estomac peuvent migrer de la cavité abdominale vers la cavité thoracique. Il existe différentes formes de hernies internes ; par exemple, de nombreuses personnes présentent une hernie axiale sans qu'il soit nécessaire de recourir immédiatement à une intervention chirurgicale. En revanche, toutes les hernies latérales constituent une indication pour une intervention chirurgicale, car il existe un risque que des parties de l'estomac se coincent.
Leading Medicine Guide : Quels sont les facteurs favorisant ces hernies internes au niveau du diaphragme, également appelées hernies hiatales en médecine ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : Il y a d'une part une prédisposition génétique. La composition du collagène détermine la résistance des tissus – et certaines personnes présentent une faiblesse tissulaire congénitale. D'autre part, le surpoids constitue un facteur de risque. L'obésité exerce une forte pression sur les tissus. À un moment donné, ceux-ci cèdent au niveau du passage naturel entre l'œsophage et l'estomac. Les facteurs de risque des hernies hiatales sont donc de nature exogène et génétique.
Leading Medicine Guide : Comment se déroule le diagnostic du reflux ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : Lors de notre consultation, l'estomac et l'œsophage sont examinés en détail. Des prélèvements tissulaires sont effectués. Les conditions de pression dans l'œsophage sont mesurées à l'aide d'une manométrie œsophagienne. Cela permet de détecter des dysfonctionnements des muscles de la déglutition et du sphincter, et de vérifier si l'œsophage est par ailleurs en bonne santé. Si la motricité de l'œsophage est normale, nous examinons alors les valeurs de pH de l'œsophage et de l'estomac. Pour cela, nous mesurons le milieu acide dans cette zone à l'aide d'une pH-métrie de longue durée et nous vérifions le nombre d'épisodes de reflux survenus au cours d'une période donnée. À l'aide d'un produit de contraste, en position tête en bas, nous pouvons visualiser les hernies internes. Nous discutons en détail des options avec le patient. Une fois toutes les mesures conservatrices épuisées, nous examinons les symptômes. L'ensemble des résultats donne une image qui détermine alors la méthode chirurgicale appropriée.
Leading Medicine Guide : À quel type d'opération un patient souffrant d'une hernie interne doit-il s'attendre ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : Nous pratiquons la chirurgie laparoscopique. Par de petites incisions dans la paroi abdominale, c'est-à-dire une intervention mini-invasive, nous introduisons une caméra et des instruments chirurgicaux dans la cavité abdominale. Il s'agit généralement dans un premier temps de replacer l'estomac, qui a migré dans la cavité thoracique inférieure, sous le diaphragme. Une fois tous les organes délicatement décollés là où ils ont déjà adhéré, la brèche diaphragmatique est refermée. Ensuite, la partie supérieure de l'estomac est mobilisée et placée autour de la partie inférieure de l'œsophage sous forme de manchon lâche. En fonction des résultats de la manométrie, on pose un manchon complet ou un manchon partiel. Après cette intervention, 80 à 90 % des patients ne présentent plus de symptômes. Bien sûr, ils doivent dans un premier temps se nourrir exclusivement d'aliments mous, s'abstenir de consommer de la bière ou du cola trop tôt et éviter de soulever des objets lourds pendant un certain temps.
Leading Medicine Guide : Peut-on prévenir ce type de hernies internes ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : Comme je l'ai dit au début, il existe une certaine prédisposition génétique. Toutes les affections qui provoquent une augmentation chronique de la pression abdominale, telles que le surpoids, la toux chronique, la constipation chronique, le fait de soulever des charges lourdes, etc., constituent un risque potentiel de développement d’une hernie diaphragmatique. On ne peut pas empêcher complètement une hernie interne, mais on peut faire beaucoup pour réduire le risque.
Leading Medicine Guide : Comment la technique chirurgicale des hernies va-t-elle évoluer dans un avenir proche ?
Prof. Dr Mike Ralf Langenbach : La chirurgie assistée par robot va jouer un rôle de plus en plus important. Pour les profanes en médecine, cela peut sembler un peu inquiétant, mais je peux vous assurer qu’il s’agit d’une forme d’intervention chirurgicale absolument sûre. Grâce à l'intelligence artificielle et à la robotique, nous pouvons voir encore mieux les moindres détails et travailler avec encore plus de précision qu'auparavant. Je trouve que c'est une très bonne évolution qui rendra notre travail chirurgical encore plus précis et plus efficace.
Leading Medicine Guide : Un grand merci pour cet entretien passionnant et instructif, Professeur Langenbach !
