Przejście na leczenie ambulatoryjne w endoprotezoplastyce – po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego w centrum uwagi znajdują się indywidualne opcje rehabilitacji ambulatoryjnej

Profesor dr med. Karl Philipp Kutzner jest wybitną postacią w dziedzinie chirurgii ortopedycznej oraz uznanym ekspertem w zakresie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego. Jego wiedza specjalistyczna opiera się na wieloletniej praktyce klinicznej jako ordynatora w Klinice Ortopedii Szpitala św. Józefa w Wiesbaden oraz na pomyślnym uzyskaniu habilitacji w dziedzinie ortopedii na Uniwersytecie Johanna Gutenberga w Moguncji. Od 2023 roku kieruje Endoprotheticum Rhein-Main, supernowoczesną praktyką ortopedyczną i endoprotezologiczną, w której oferuje nie tylko doskonałą opiekę medyczną, ale także atmosferę zaufania i indywidualną obsługę. Na szczególną uwagę zasługuje specjalizacja prof. dr. Kutznera w zakresie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego, co czyni go poszukiwanym w całym regionie partnerem dla pacjentów z problemami stawowymi.

Od konsultacji po leczenie towarzyszy swoim pacjentom z empatią i fachową wiedzą. Rozumie znaczący wpływ problemów ze stawami, takich jak artroza, na jakość życia i dokłada wszelkich starań, aby pomóc swoim pacjentom w poprawie jakości życia poprzez indywidualne rozwiązania. Istotnym punktem jego pracy jest kładzenie nacisku na zachowawcze metody leczenia, tam gdzie to jeszcze możliwe, pomimo tego, że jego specjalizacją jest chirurgia. Podkreśla to jego zaangażowanie w dobro pacjentów i zapewnienie kompleksowej opieki, wykraczającej poza sam zabieg chirurgiczny.

Jego wiedza specjalistyczna obejmuje zarówno zabiegi minimalnie inwazyjne, jak i częściową wymianę stawu oraz operacje wymiany, dzięki czemu oferuje szeroki wachlarz możliwości leczenia. Na szczególną uwagę zasługuje wiedza specjalistyczna i doświadczenie prof. dr. Kutznera w zakresie protez biodrowych o krótkim trzonie. Jako jeden z czołowych ekspertów w Niemczech w tej dziedzinie, posiada on rozległą wiedzę i doświadczenie w tej specjalistycznej technice operacyjnej. Prof. dr Kutzner zdobył również szczególne doświadczenie w zakresie częściowej wymiany stawu kolanowego. Oprócz wszczepiania pełnych implantów kolanowych, specjalizuje się w wszczepianiu protez ślizgowych i sztucznych części stawów. Ta metoda leczenia przynosi korzyści wielu młodszym pacjentom z artrozą i może zapewnić im wiele lat dobrej jakości życia.

Dzięki swojej klinice Endoprotheticum Rhein-Main prof. dr Kutzner zapewnia pierwszorzędną opiekę w regionie Ren-Men. Gabinet w Moguncji oraz współpraca z prywatną kliniką Lilium w Wiesbaden pozwalają mu oferować szeroki wachlarz możliwości leczenia i zapewnić optymalną opiekę nad pacjentami. Jego bogate doświadczenie i nowoczesne techniki pozwalają mu osiągać pierwszorzędne wyniki i oferować swoim pacjentom lepszą jakość życia.

Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z prof. dr. Kutznerem na temat ambulatoryzacji w endoprotezoplastyce oraz zindywidualizowanych koncepcji ambulatoryjnych po całkowitej endoprotezoplastyce kolana lub biodra.

Endoprotezy biodra i kolana to implanty chirurgiczne stosowane w leczeniu zaawansowanej artrozy lub ciężkich urazów. Protezy te mogą znacznie poprawić mobilność i jakość życia pacjentów, łagodząc ból i przywracając sprawność ruchową. 

„W ostatnich latach operacje stały się znacznie mniej inwazyjne, a techniki minimalnie inwazyjne oraz kompleksowe koncepcje leczenia bólu pozwalają dziś w wielu przypadkach na natychmiastową mobilizację i szybkie odzyskanie samodzielności przez naszych pacjentów” – podkreśla prof. dr Kutzner na początku naszej rozmowy.

Zabiegi endoprotezoplastyki wymagają zazwyczaj ukierunkowanego leczenia pooperacyjnego lub rehabilitacji, aby osiągnąć optymalne wyniki. Tradycyjnym sposobem postępowania jest kilkudniowy pobyt w klinice, w której przeprowadzono operację, a następnie rehabilitacja stacjonarna w specjalistycznej klinice rehabilitacyjnej, trwająca zazwyczaj 3 tygodnie. Rozwój endoprotezoplastyki w ciągu ostatnich 10 lat pozwala jednak na coraz lepsze i szybsze koncepcje leczenia, które w niektórych przypadkach mogą obejść się bez pobytu w szpitalu. Oprócz coraz krótszych pobytów szpitalnych pojawia się coraz więcej placówek rehabilitacji ambulatoryjnej, które z wielu powodów zyskują na znaczeniu. 

Prof. dr Kutzner tak komentuje temat operacji ambulatoryjnych: „Koncepcja ambulatoryjnego wykonywania zabiegów chirurgicznych jest obecnie silnie promowana przez niemieckie Ministerstwo Zdrowia. Należy tu uwzględnić różne parametry, aby zapewnić maksymalną jakość i bezpieczeństwo pomimo leczenia ambulatoryjnego. Jak dotąd w endoprotezoplastyce koncepcja ta zyskała jedynie marginalne znaczenie. Wynika to w szczególności ze struktury wynagrodzeń. W innych krajach, takich jak Holandia czy Stany Zjednoczone, proces ten jest już znacznie bardziej zaawansowany. W kontekście problemów niemieckiej służby zdrowia ambulatoryzacja w endoprotezoplastyce mogłaby mieć również pozytywne aspekty”.

Zalety i wady ambulatoryzacji w endoprotezoplastyce stawu biodrowego i kolanowego, znanej również jako TEP biodra (całkowita endoproteza) i TEP kolana, są wielowarstwowe i obejmują różne aspekty oraz wyzwania, od infrastruktury, przez organizację opieki pooperacyjnej, aż po opiekę domową. 

W przypadku ambulatoryjnych operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego pacjenci mogą zazwyczaj wrócić do domu w ciągu kilku godzin po zabiegu. Za pobyt krótkoterminowy uznaje się jedną noc w szpitalu. Natomiast leczenie stacjonarne wymaga, aby pacjenci pozostawali w szpitalu przez określony czas, zazwyczaj przez kilka dni. W przypadku ambulatoryjnej operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego pacjenci muszą być starannie dobrani, aby upewnić się, że kwalifikują się do zabiegu ambulatoryjnego. Operacja ambulatoryjna wymaga precyzyjnego planowania i koordynacji między chirurgiem, anestezjologiem i zespołem pielęgniarskim, aby zapewnić sprawny przebieg wszystkich aspektów leczenia. Obejmuje to również zapewnienie wsparcia i wskazówek dotyczących opieki pooperacyjnej w domu.

„W rzeczywistości Niemcy są krajem o ugruntowanej tradycji rehabilitacyjnej. Zwłaszcza po operacjach kolana i biodra przez długi czas standardem było planowanie rehabilitacji stacjonarnej trwającej około 3–4 tygodni. Oczekiwania wielu pacjentów są nadal bardzo dostosowane do dawnej „tradycji” i liczą oni na dłuższy pobyt stacjonarny w celu rehabilitacji. Jednak w wielu przypadkach rehabilitacja w takim zakresie nie jest już dziś absolutnie konieczna. W niektórych przypadkach w tej formie nie ma to nawet sensu. Środki rehabilitacyjne, które są nadal standardowo oferowane, w większości przypadków nie spełniają już oczekiwań, ponieważ placówki są przystosowane do środków, które były konieczne w przeszłości. Dawniej pacjent nie odzyskiwał sprawności ruchowej tak szybko po operacji, co jest obecnie możliwe dzięki technikom minimalnie inwazyjnym i ogólnie znacznie łagodniejszym opcjom leczenia. Z tego powodu pacjenci są dziś naturalnie znacznie wcześniej wypisywani ze szpitala. Płynne przejście do stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej często koliduje z nieukończonym gojeniem się rany i nadal napiętą sytuacją tkanek miękkich. Nierzadko jednak nasi pacjenci są już wcześnie poddawani zabiegom na urządzeniach w celu wzmocnienia mięśni lub uzyskania stabilności. W tej wczesnej fazie nie ma to właściwie sensu, a w niektórych okolicznościach może nawet utrudniać bezproblemowe gojenie się rany” – wyjaśnia prof. dr Kutzner i dodaje:

„We wczesnej fazie po operacji kolana lub biodra ważnym elementem rehabilitacji jest właściwie drenaż limfatyczny. W przeszłości w szpitalu, w którym przeprowadzano operację, istniał zespół do drenażu limfatycznego, składający się z fizjoterapeutów, który był specjalnie odpowiedzialny za leczenie obrzęków tkanek miękkich, krwiaków i obrzęków u świeżo operowanych pacjentów. Niestety, ze względu na rosnący niedobór personelu, obecnie już tego nie ma. Również w placówkach rehabilitacyjnych coraz częściej brakuje personelu, który mógłby przejąć takie wymagające dużego nakładu pracy zadania, jak na przykład drenaż limfatyczny. Aby mimo to móc zaoferować coś pacjentom po operacji, często zbyt wcześnie angażuje się ich samodzielnie lub w grupach w sali treningowej lub w sali z urządzeniami. Indywidualna opieka, dostosowana do stanu danego pacjenta, często pozostaje więc pominięta. Oferowane są również wykłady – są one jednak z natury rzeczy mało indywidualne. Istnieją co prawda baseny ruchowe, ale mogą one być bardzo niebezpieczne, zwłaszcza dla pacjentów po operacji, ze względu na wysokie ryzyko infekcji lub zaburzeń gojenia się ran. W związku z tym pożądane byłoby dostosowanie oferty rehabilitacji stacjonarnej.

Alternatywą są istniejące od kilku lat liczne ambulatoryjne ośrodki rehabilitacyjne. Dla wielu pacjentów jest to obecnie właściwe rozwiązanie. Pacjenci są rano odbierani z domu autobusem i przewożeni na rehabilitację. Po południu są ponownie odwożeni do domu. W związku z tym pacjenci przebywają w placówce około 5–7 godzin dziennie. W tym czasie często przez około 1–2 godziny przechodzą różne zabiegi, otrzymują porady i ewentualnie jeszcze lunch. Niestety, również w tym przypadku odnotowuje się niedobór personelu, przez co pacjenci często pozostają bez opieki przez resztę czasu. Leczenie dostosowane indywidualnie do potrzeb poszczególnych pacjentów staje się tu coraz rzadsze. Należy również uporać się z problemami organizacyjnymi. Zasadniczo na zabieg rehabilitacyjny trzeba złożyć wniosek do odpowiedniej kasy chorych. Składanie wniosków do kas często jest trudne, można to zrobić dopiero po zabiegu, a na potwierdzenie pokrycia kosztów często trzeba czekać kilka dni. Również ten wysiłek organizacyjny pochłania coraz więcej ograniczających się zasobów kadrowych”.

Jakie widzi Pan alternatywne rozwiązania w zakresie dalszego leczenia po operacjach wszczepienia protez biodra i kolana? 

„Coraz częściej przechodzimy do współpracy z fizjoterapeutami, którzy mają duże doświadczenie i są specjalnie przeszkoleni w endoprotezoplastyce, dzięki czemu mogą zająć się każdym pacjentem w sposób znacznie bardziej indywidualny. Koncepcja ta zakłada, że już przed zabiegiem każdy pacjent ma wyznaczonego fizjoterapeutę, z którym może optymalnie przygotować się do operacji oraz otrzymać plan i terminy indywidualnej rehabilitacji. Zabiegi, takie jak np. drenaż limfatyczny, fizjoterapia i treningi medyczne, są przepisywane. Dzięki temu pacjenci mogą być poddawani bardzo indywidualnej i skutecznej rehabilitacji. W wielu przypadkach pierwsze zabiegi rozpoczynają się w formie wizyt domowych, a gdy tylko pacjenci mogą przyjść do gabinetu, dalsze leczenie jest możliwe na miejscu. Doświadczenie pokazuje, że już po około tygodniu tego indywidualnego leczenia większość pacjentów jest wystarczająco sprawna i może osiągnąć bardzo dobre wyniki dzięki samodzielnym ćwiczeniom. 

Bardzo ważnym elementem tej koncepcji jest prehabilitacja, ponieważ dzięki niej wielu pacjentów nie potrzebuje intensywnej rehabilitacji! Najlepiej jest również, gdy dalsze leczenie odbywa się tam, gdzie znajduje się lekarz prowadzący, lub przynajmniej w pobliżu, na wypadek gdyby pojawiły się pytania lub trudności”, zaleca prof. dr Kutzner i wyjaśnia: „Oczywiście problemem jest finansowanie. W przypadku pacjentów ubezpieczonych prywatnie wystawienie recepty zazwyczaj nie stanowi większego problemu, natomiast w sektorze ubezpieczeń publicznych występują większe trudności. Jednak również w tym przypadku przepisanie zabiegów fizjoterapeutycznych i drenażu limfatycznego 6 miesięcy po zabiegu endoprotezoplastyki nie wiąże się z żadnymi kosztami”.

---

Prehabilitacja, znana również jako rehabilitacja przedoperacyjna, odnosi się do działań mających na celu przygotowanie pacjenta do zbliżającej się operacji. Celem jest poprawa kondycji fizycznej i psychicznej pacjenta, aby przyspieszyć rekonwalescencję pooperacyjną i zminimalizować powikłania. Typowe elementy to trening fizyczny, porady żywieniowe, wsparcie psychologiczne, rzucanie palenia, a także edukacja i szkolenie dotyczące zabiegu oraz okresu pooperacyjnego. Ma to na celu zapewnienie, że pacjent zostanie poddany operacji w jak najlepszej kondycji, aby osiągnąć optymalne wyniki.

---

Indywidualna rehabilitacja pooperacyjna po operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego obejmuje konkretne ćwiczenia i działania, które mają na celu szybkie przywrócenie ruchomości, siły i elastyczności operowanego stawu oraz wspomagają szybki powrót do zdrowia. 

Ćwiczenia te obejmują zazwyczaj ćwiczenia ruchowe bierne i aktywne, mobilizację stawów, trening siłowy, chodzenie z pomocą (np. o kulach lub z użyciem chodzików), ćwiczenia równowagi oraz specjalne ćwiczenia rozciągające. Fizjoterapeuta opracowuje indywidualny plan rehabilitacji w oparciu o potrzeby i postępy pacjenta. Plan ten może obejmować ćwiczenia wykonywane w domu, a także regularne wizyty u fizjoterapeuty w celu monitorowania postępów i dostosowania programu treningowego.

W przypadku zabiegu ENDO-over-night z krótkim pobytem w szpitalu lub zabiegu ambulatoryjnego ENDO-in-a-day chirurg musi posiadać bogate doświadczenie i wiedzę specjalistyczną w zakresie odpowiedniej techniki operacji endoprotezoplastyki oraz ustrukturyzowaną koncepcję leczenia. 

Operacje te wymagają wysokiego poziomu umiejętności technicznych, aby zabieg został przeprowadzony precyzyjnie i skutecznie. Chirurg musi również umieć skutecznie koordynować pracę zespołu operacyjnego i pielęgniarskiego, aby zapewnić sprawny przebieg wszystkich aspektów zabiegu. Ponadto ważne jest, aby chirurg rozpoznawał potencjalne zagrożenia i powikłania oraz odpowiednio nimi zarządzał, zarówno podczas zabiegu, jak i w okresie pooperacyjnym. Jasna i wyczerpująca komunikacja z pacjentem ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia, że rozumie on ryzyko, przebieg i oczekiwania związane z zabiegiem oraz wyraża na nie zgodę. Jeśli chodzi o kryteria kwalifikujące pacjenta do operacji ENDO-over-night lub ENDO-in-a-day, obejmują one dobry ogólny stan zdrowia, wspierające środowisko społeczne, przestrzeganie zaleceń i odpowiedzialność za siebie, a także brak poważnych chorób współistniejących. Każdy pacjent jest oceniany indywidualnie w celu ustalenia, czy kwalifikuje się do ambulatoryjnej endoprotezy stawu biodrowego lub kolanowego, a ostateczną decyzję podejmuje zespół leczący na podstawie kompleksowej oceny czynników związanych z pacjentem i jego stanem zdrowia. 

„Najważniejszym aspektem jest wyraźna chęć pacjenta na leczenie ambulatoryjne po szczegółowym wyjaśnieniu procedury, szans i ryzyka. Kwalifikuje się znacznie więcej pacjentów, niż zakładaliśmy jeszcze kilka lat temu. Nie można zapominać, że pacjenci zazwyczaj mogą w pełni obciążać kończynę bezpośrednio po operacji. Otrzymują wprawdzie pomoce do chodzenia, ale służą one jedynie zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa i pomagają rozłożyć obciążenie. Pomoce takie jak podwyższenia do toalet czy urządzenia ułatwiające zakładanie pończoch nie są już dziś wydawane – w większości przypadków nie są już konieczne. Ryzyko dużej utraty krwi podczas operacji nie jest już obecnie wysokie, po prostu dlatego, że niezbędne nacięcia są minimalne i nie dochodzi do uszkodzenia mięśni. Ponadto podczas operacji wymiany stawu biodrowego i kolanowego pacjent otrzymuje profilaktycznie kwas traneksamowy (substancję z grupy leków przeciwfibrynolitycznych lub analogów lizyny), który zapobiega znacznej utracie krwi. Podczas operacji nie jest już również konieczne stosowanie drenażu. „Z zabiegów ambulatoryjnych wykluczeni są pacjenci, którzy faktycznie nie mają nikogo do pomocy, osoby w złym stanie zdrowia oraz pacjenci w podeszłym wieku, którzy np. w wieku 90 lat w wielu sytuacjach po prostu nie poradziliby sobie i dlatego potrzebują pomocy szpitalnej” – wyjaśnia prof. dr Kutzner.

W przypadku ambulatoryjnych operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego mogą wystąpić podobne zagrożenia i powikłania jak w przypadku zabiegów szpitalnych, jednak należy również zwrócić uwagę na kilka specyficznych aspektów. 

Infekcje stanowią potencjalne zagrożenie zarówno dla pacjentów ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. Ponieważ jednak pacjenci ambulatoryjni spędzają mniej czasu w szpitalu, ryzyko infekcji może być nieco mniejsze. Niemniej jednak, aby uniknąć infekcji, konieczna jest staranna opieka pooperacyjna nad raną i monitorowanie. Kolejnym ważnym aspektem jest opieka nad raną i leczenie bólu. Pacjenci ambulatoryjni mogą być zmuszeni do samodzielnego stosowania w domu technik opieki nad raną i leczenia bólu oraz przyjmowania leków. Odpowiednie leczenie bólu ma kluczowe znaczenie dla ułatwienia powrotu do zdrowia i uniknięcia powikłań. W każdej chwili powinna istnieć możliwość skontaktowania się z zespołem leczniczym. 

„Aby zabieg endoprotezoplastyki ambulatoryjnej zakończył się sukcesem, pacjent potrzebuje tzw. „partnera endoprotezoplastyki”, czyli po prostu kogoś, kto będzie mu wspierał w pierwszych dniach po operacji. Czy będzie to partner życiowy, członek rodziny czy przyjaciel, zależy od każdego z osobna. Ten partner endoprotezoplastyki może przygotować wszystko w domu na powrót pacjenta i po prostu służyć pomocą w pierwszych dniach, kiedy jest ona jeszcze potrzebna. Na przykład w Holandii odsetek operacji ambulatoryjnych jest wyższy, ponieważ bliscy, którzy zapewniają wsparcie, są zwolnieni z pracy na koszt państwa. Natomiast w USA w 98% pokrywa to system w postaci usług opiekuńczych i innych usług”, wyjaśnia prof. dr Kutzner i podkreśla:

„W ENDOPROTHETICUM Rhein-Main oferujemy naszym pacjentom, o ile się do tego kwalifikują, zarówno możliwość ambulatoryjnej operacji wymiany stawu biodrowego lub kolanowego, jak i indywidualny program pooperacyjny na rehabilitację poza dużymi ośrodkami rehabilitacyjnymi – to motywuje pacjentów, i mogą oni realizować ten program samodzielnie i wygodnie w domu, aby jak najszybciej odzyskać pełną sprawność ruchową. Spodziewam się, że w nadchodzących latach podejście to będzie zyskiwać na znaczeniu i że zostawimy stare czasy za sobą” – mówi prof. dr Kutzner, kończąc w ten sposób naszą rozmowę. 

Serdecznie dziękujemy, szanowny Panie Profesorze dr Kutzner, to motywuje wszystkich pacjentów, którzy mają przed sobą operację biodra lub kolana!