Dr med. Hubert Klauser jest uznanym specjalistą w dziedzinie chirurgii stóp, chirurgii stawu skokowego, traumatologii sportowej oraz chirurgii ręki, który łączy swoją wiedzę specjalistyczną w CENTRUM RĘKI I STOPY W BERLINIE. Jako dyrektor medyczny placówki dr Klauser wnosi nie tylko bogate doświadczenie w diagnostyce i leczeniu schorzeń rąk i stóp, ale także znaczący wkład w rozwój ortopedii poprzez opracowywanie innowacyjnych implantów. Dr Klauser zasłynął zwłaszcza dzięki swojej pionierskiej pracy w dziedzinie chirurgii przedniej części stopy oraz leczenia palucha koślawego. Stosuje przy tym nowoczesne, oparte na magnezie i bioresorbowalne implanty, które sam współtworzył. Zaletą tych implantów jest to, że sprzyjają one naturalnej odbudowie kości i nie wymagają kolejnych operacji w celu usunięcia metalu. Skuteczność tej technologii potwierdzają badania naukowe i liczne udane zastosowania.
Ponadto dr Klauser jest uznanym autorem licznych publikacji specjalistycznych i aktywnie angażuje się jako ekspert ortopedyczny oraz instruktor. Jego doświadczenie i wiedza przynoszą korzyści nie tylko jego pacjentom, ale także środowisku specjalistów, ponieważ dzieli się on swoimi spostrzeżeniami na krajowych i międzynarodowych kongresach. Dr Klauser oferuje kompleksowe możliwości leczenia dla pacjentów w każdym wieku, w tym sportowców i osób o złożonych potrzebach ortopedycznych. Jego doświadczenie w ortopedii funkcjonalnej i ortopedii sportowej uzupełnia szeroki zakres oferowanych zabiegów i znajduje odzwierciedlenie w jego praktyce zorientowanej na pacjenta. Dr Klauser jest zwolennikiem rzetelnej i nowoczesnej opieki ortopedycznej, opartej zarówno na innowacyjnych technikach, jak i sprawdzonych metodach leczenia.
Rizartrosis to najczęstsza postać artrozy dłoni, a na ten temat redakcja Leading Medicine Guide mogła porozmawiać w szczególności z dr. Klauserem.
Artroza jest powszechną chorobą stawów, charakteryzującą się postępującym niszczeniem tkanki chrzęstnej w stawach. Proces ten prowadzi do wielu dolegliwości, w tym bólu, sztywności i ograniczonej ruchomości. Choroba może dotyczyć wszystkich stawów, jednak szczególnie często występuje w kolanach, biodrach i dłoniach. Objawy rozwijają się zazwyczaj stopniowo i nasilają się z upływem czasu, co może prowadzić do znacznego pogorszenia jakości życia. Przyczyny artrozy są różnorodne i obejmują zmiany związane z wiekiem, predyspozycje genetyczne, a także urazy i przeciążenia stawów. Chociaż nie ma lekarstwa na artrozę, różne metody terapeutyczne, takie jak leczenie farmakologiczne, fizjoterapia i zabiegi chirurgiczne, mogą pomóc złagodzić objawy i zachować funkcjonalność dotkniętych stawów.
Rizartrosis to szczególna postać artrozy, która dotyka tzw. staw siodłowy kciuka (staw podstawowy kciuka), czyli staw u podstawy kciuka. Choroba ta prowadzi do stopniowego niszczenia tkanki chrzęstnej w stawie, co powoduje ból, sztywność i ograniczenie ruchomości kciuka. Rizartrosis często występuje u osób starszych, ale może również pojawić się u osób młodszych w wyniku przeciążenia lub urazów. Objawy zazwyczaj obejmują ból podczas ruchów kciuka, zwłaszcza podczas chwytania przedmiotów, oraz postępujące osłabienie kciuka.
Staw siodłowy kciuka odgrywa kluczową rolę w ruchomości i funkcjonowaniu kciuka.
Znajduje się on u podstawy kciuka, gdzie pierwsza kość śródręcza łączy się z kością trapezową (os trapezium) nadgarstka. Staw ten umożliwia wykonywanie wielu ruchów niezbędnych do wykonywania codziennych czynności. „Jeśli przetłumaczyć słowo rizartrosis, które pochodzi z języka greckiego, to rhizon oznacza korzeń. Na szczególną uwagę zasługuje zdolność kciuka do opozycji, w której kciuk porusza się w kierunku dłoni, umożliwiając chwytanie i trzymanie przedmiotów. Również repozycjonowanie, polegające na powrocie kciuka do pozycji wyjściowej, jest ważną funkcją. Zgięcie i wyprost kciuka, a także odwodzenie i przywodzenie, czyli ruchy odciągające i przybliżające do dłoni, są również kluczowe dla precyzyjnych ruchów dłoni. Ruchy te są niezbędne do wykonywania wielu codziennych czynności, takich jak pisanie, chwytanie przedmiotów i prace ręczne. Staw siodłowy kciuka ma zatem decydujący wpływ na funkcjonalność i zręczność dłoni oraz umożliwia wykonywanie wielu złożonych ruchów dłoni, co sprawia, że kciuk, a tym samym dłoń, są wyjątkowe. A jeśli staw siodłowy kciuka nie funkcjonuje prawidłowo, znacznie ograniczona jest również zdolność chwytania dłoni. Ważne jest również to, że staw kciuka nie jest stawem kulistym, lecz jajowatym. „Oznacza to, że nie ma pozycji stawu, w której elementy stawu przesuwają się względem siebie w sposób zgodny, jak na przykład w przypadku biodra, a zatem zużycie powierzchni stawowych jest również zróżnicowane” – wyjaśnia dr Klauser na początku naszej rozmowy.
Pierwsze objawy rizartrosisu objawiają się zazwyczaj bólem i ograniczeniami ruchomości kciuka.
Na początku dolegliwości mogą pojawiać się zwłaszcza podczas wykonywania określonych czynności, takich jak chwytanie przedmiotów lub otwieranie słoików. Ból może być odczuwalny również podczas wykonywania codziennych czynności, takich jak trzymanie długopisu lub podnoszenie toreb. Ból ten często pojawia się przy obciążeniu, a wraz z postępem choroby może być odczuwalny również w fazie spoczynku. „Osoba dotknięta chorobą zauważa objawy na przykład wtedy, gdy próbując otworzyć butelkę, ta wypada jej z ręki. Albo kciuk boli, gdy chce się przekręcić klucz w drzwiach. Niektórzy pacjenci nie są w stanie w ogóle chwycić przedmiotów. Dolegliwości pojawiają się również w okolicy nasady kciuka. Wynika to z zapalenia, które powstaje w stawie siodłowym kciuka w przypadku artrozy. Oprócz bólu w zaawansowanych stadiach dochodzi do prawdziwych ograniczeń ruchowych. Osobiście spotykam się z bardzo różnymi przypadkami pacjentów. W przypadku niektórych często jestem zaskoczony, że pomimo artrozy w stadium IV z IV ból nie jest jeszcze tak wyraźny, podczas gdy inni pacjenci w stadium II odczuwają bardzo silny ból i już wtedy muszą poddać się operacji. Jest to więc bardzo zróżnicowane. „Na podstawie zdjęć rentgenowskich nie można określić stopnia nasilenia bólu” – wyjaśnia dr Klauser.
Proces degeneracji chrząstki często zaczyna się od niewielkich pęknięć i nierówności w chrząstce, które stopniowo się powiększają. Z czasem chrząstka staje się cieńsza i traci swoją gładką, elastyczną strukturę. W miarę dalszego niszczenia chrząstki warstwa ochronna między końcami kości staje się coraz cieńsza, aż w końcu kości mogą ocierać się o siebie. To bezpośrednie ocieranie się końców kości powoduje silny ból i stany zapalne. W wyniku utraty chrząstki zmniejsza się przestrzeń, która normalnie tworzy szczelinę stawową. Szczelina stawowa, widoczna na zdjęciach rentgenowskich jako przestrzeń między kośćmi, staje się coraz węższa. Ta zwężona szczelina stawowa jest typowym radiologicznym objawem artrozy. Im bardziej chrząstka ulega degradacji, tym mniej miejsca pozostaje między kośćmi, a szczelina stawowa odpowiednio się zwęża. Oprócz zwężenia szczeliny stawowej na brzegach stawu mogą tworzyć się ostrogi kostne (osteofity), które dodatkowo ograniczają zakres ruchu i powodują ból. Przewlekłe zapalenie może prowadzić do obrzęków i dalszego uszkodzenia struktur stawowych. Ostatecznie proces ten skutkuje znacznym ograniczeniem ruchomości i funkcji stawu śródręczno-paliczkowego kciuka, co utrudnia codzienne czynności, takie jak chwytanie i trzymanie przedmiotów.
„W przypadku pierwszych objawów pacjenci otrzymują tzw. ortezę Rhizoring, która obejmuje staw siodłowy kciuka za pomocą silikonowego pierścienia. Kciuk pozostaje całkowicie swobodny i można nim w pełni poruszać, podczas gdy sam staw jest stabilizowany, ale nie unieruchomiony. Dodatkowo stosuje się terapię laserową i terapię polem magnetycznym, a jeśli ból jest silniejszy i chce się podjąć bardziej agresywne działania, można również zastosować terapię falami uderzeniowymi promieniowymi, która jest jednak stosunkowo bolesna. Na początek polecam terapię polem magnetycznym, bo jeśli pacjenci, głównie kobiety, mają dodatkowo artrozę stawów palców, można dobrze wyleczyć obie dłonie. Jest to jednak odpowiednie tylko we wczesnym stadium. Dodatkowo można podawać zastrzyki z kortyzonem. W tym celu szczelina stawowa nie może być jednak zbyt wąska. Wtedy zastrzyki nie są skuteczne. Pomocne może być również wstrzyknięcie kwasu hialuronowego lub własnej krwi, jednak często trudno jest dotrzeć do stawu z zastrzykiem. Pomocna może być również fizjoterapia i ergoterapia. Oferowana jest również radioterapia stymulacyjna, której osobiście nie popieram ze względu na narażenie na promieniowanie, a skuteczność terapii jest zbyt krótkotrwała” – wyjaśnia dr Klauser.
Całkowita endoproteza stawu siodłowego kciuka (TEP) oferuje kilka konkretnych korzyści w porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia rizartrózy, zwłaszcza gdy środki zachowawcze nie wystarczają już do opanowania objawów i poprawy funkcjonalności stawu.
Istotną zaletą całkowitej endoprotezy stawu śródręczno-paliczkowego kciuka jest znaczne złagodzenie bólu, jakie może ona zapewnić pacjentom. W porównaniu z metodami zachowawczymi, które często zapewniają jedynie tymczasową ulgę lub mają na celu jedynie złagodzenie objawów, endoproteza może stanowić trwałe rozwiązanie w przypadku bólu przy zachowaniu pełnego zakresu ruchu. „Proteza HEMI, czyli proteza częściowa, nie sprawdziła się w przypadku stawu siodłowego kciuka. Od 20 lat stosuję TEP, zawsze ten sam model z pewnymi modyfikacjami, co się sprawdziło. Od 40 lat stosuje się również artroplastykę resekcyjną, zwaną również plastyką Eppinga. Polega ona na usunięciu wielokątnej kości (partnera stawowego pierwszej kości śródręcza) w celu wyeliminowania bolesnego kontaktu między powierzchniami stawowymi. Wadą tej przestarzałej metody operacyjnej jest to, że z czasem pierwsza kość śródręcza przesuwa się na kolejną kość nadgarstka, a mianowicie na kość łódeczkowatą. Po usunięciu kości wykonuje się zatem artroplastykę interpozycyjną, najczęściej z użyciem ścięgna, aby zapewnić stabilność stawu. Ścięgno nie jest jednak niezbędne, może ulec zniszczeniu lub przerzedzeniu. Aby to poprawić, wpadło się na pomysł, aby pobrać część ścięgna i przymocować ją do pierwszej i drugiej kości śródręcza – artroplastyka zawieszeniowa. W tym celu w podstawie drugiej kości śródręcza wierci się otwór, przez który przeciąga się ścięgno kciuka, przechodząc przez otwór w drugiej kości śródręcza i przez pierwszą kość śródręcza, co zapobiega zsuwaniu się pierwszej kości śródręcza na kość łódeczkowatą. Ta metoda też nie jest zła, ale jest to żmudna operacja, a wyniki nie były do końca zadowalające. Istnieje jeszcze możliwość usztywnienia stawu siodłowego kciuka za pomocą śrub i płytek. Oczywiście ogranicza to ruchomość. Można jednak wykonać usztywnienie w taki sposób, aby pacjent dobrze sobie z tym radził” – wyjaśnia dr Klauser, po czym ponownie wraca do tematu TEP:
„TEP, która zazwyczaj jest wykonana z tytanu (pokrytego hydroksyapatytem w celu optymalizacji gojenia) i posiada wkładkę z polietylenu, przeżywa obecnie boom i cieszy się dużą popularnością. Główną zaletą TEP jest wytrzymałość, bardzo dobra ruchomość i krótki czas rehabilitacji. TEP jest możliwa u prawie każdego pacjenta, z wyjątkiem sytuacji, gdy staw następczy, czyli staw łódeczkowo-trapezowo-trapezowaty (staw STT między kością łódeczkowatą, wielokątną większą i wielokątną mniejszą), również jest dotknięty artrozą. W takim przypadku pacjent nie odniósłby korzyści z TEP, ponieważ ból pochodzi nie tylko ze stawu siodłowego kciuka, ale również ze stawu STT. Wtedy bardziej sensowna jest artroplastyka resekcyjna. Czas trwania operacji TEP wynosi średnio 35–45 minut. W tym celu precyzyjnie wycina się podstawę pierwszej kości śródręcza, wyfrezowuje się trzon endoprotezy w pierwszej kości śródręcza i wszczepia się go, a w kości wielokątnej wyfrezowuje się gniazdo dla panewki TEP. Całość wygląda wtedy jak miniaturowa endoproteza biodra. Pomiędzy panewką a trzonem można następnie umieścić element głowowo-szyjny o odpowiedniej długości i zgięciu. Jeśli chodzi o trwałość, nie ma jeszcze długoterminowych badań. U jednego z moich pacjentów, któremu w 2004 roku wszczepiłem TEP, proteza nadal działa. Zazwyczaj jest to około 15 lat. Jak dotąd nie musiałem jeszcze dokonywać rewizji TEP, czyli jej demontażu”.
W zależności od materiału i obciążenia żywotność protezy może wynosić wiele lat, co gwarantuje długotrwałą stabilność i funkcjonalność. W końcu endoproteza stawu śródręczno-paliczkowego kciuka zmniejsza konieczność powtarzania zabiegów operacyjnych lub ciągłego leczenia zachowawczego, które mogą być konieczne wraz z postępem choroby. Dzięki wszczepieniu TEP minimalizuje się ryzyko utrzymującego się stanu zapalnego i degradacji sąsiednich tkanek, co prowadzi do bardziej stabilnego i trwałego rozwiązania.
Jak w przypadku każdej interwencji chirurgicznej, również w przypadku wszczepienia całkowitej endoprotezy stawu siodłowego kciuka (TEP) istnieją ryzyka i potencjalne powikłania, które pacjenci powinni wziąć pod uwagę.
„Ważne jest posiadanie dużego doświadczenia w stosowaniu TEP, a krzywa uczenia się w tym zakresie jest stroma. Potrzeba około 100 operacji, aby zdobyć wystarczające doświadczenie. Trudnością podczas operacji jest umieszczenie panewki. Należy zachować ostrożność podczas szlifowania kości śródręcza w celu wprowadzenia trzonu TEP, ponieważ może ona pęknąć. A podczas frezowania gniazda panewkowego do „metody press-fit” nie można tego korygować dowolnie często, ponieważ w przeciwnym razie kość wielokątna może pęknąć. W końcu materiał kostny nie ma już tej młodzieńczej elastyczności. Zdarza się to jednak niezwykle rzadko. „W ciągu ostatnich 20 lat wszczepiłem z powodzeniem ponad 1000 endoprotez DSG, dzięki czemu potrafię dobrze ocenić związane z tym wyzwania” – stwierdza dr Klauser.
Rehabilitacja pooperacyjna po wszczepieniu całkowitej endoprotezy stawu siodłowego kciuka (TEP) odgrywa decydującą rolę w powodzeniu zabiegu i powrocie do normalnej aktywności.
„Pacjent zazwyczaj pozostaje w szpitalu przez dwie noce. 10–15 lat temu wykonywałem te operacje ambulatoryjnie, a obecnie ponownie wykonuję je stacjonarnie, ponieważ warunki higieniczne w ambulatoryjnych centrach operacyjnych nie są dostosowane do takich zabiegów endoprotezoplastyki. Rehabilitacja po TEP przebiega bardzo szybko. Na dwa tygodnie zakłada się na kciuk plastikową szynę, a następnie pacjent otrzymuje ortezę, która pozwala jednak na poruszanie palcami. Następnie rozpoczyna się fizjoterapia, ergoterapia lub terapia ręki, a najpóźniej po sześciu tygodniach pacjent jest znów w pełni sprawny do codziennego życia” – wyjaśnia dr Klauser i wyraża jeszcze osobiste życzenie: „Obecna sytuacja jest bardzo dobra i jestem zadowolony z jakości TEP. Mamy tu również tak zwaną „podwójną ruchomość”, co oznacza, że w protezie TEP głowa porusza się swobodnie w panewce, co zapewnia również zwiększoną ochronę przed zwichnięciem. Pomysł ten zaczerpnięto z endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Osobiście chciałbym, aby akceptacja wśród kolegów chirurgów ręki dla wszczepiania protezy DSG TEP była jeszcze większa”. I tym zakończyliśmy naszą rozmowę.
Bardzo dziękujemy, panie doktorze Klauser, za tak wnikliwy wgląd w złożoność budowy dłoni!
