W centrum uwagi: pulmonologia w szpitalu Clemenshospital w Münster

Pneumologia zajmuje się głównymi narządami naszego układu oddechowego – strukturami, które każdego dnia dostarczają nam niezbędnego do życia tlenu. Współczesna pulmonologia to dziś znacznie więcej niż tylko leczenie poszczególnych chorób: łączy ona precyzyjną diagnostykę, innowacyjne terapie oraz ścisłą współpracę interdyscyplinarną, aby zapewnić pacjentom z ostrymi i przewlekłymi schorzeniami dróg oddechowych najlepszą możliwą opiekę.

„Typowe schorzenia, z którymi mamy do czynienia, to przede wszystkim choroby pulmonologiczne, takie jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) oraz zapalenie płuc (pneumonia). Ze względu na naszą specjalizację onkologiczną przyjmujemy również wielu pacjentów z chorobami nowotworowymi. Ogólnie rzecz biorąc, liczba osób dotkniętych tymi schorzeniami rośnie z roku na rok i dotyczy to praktycznie wszystkich form chorób płuc.

Istotną rolę odgrywają tu różne choroby podstawowe i czynniki ryzyka. Szczególnie palenie tytoniu i kontakt z substancjami szkodliwymi doprowadziły na przestrzeni dziesięcioleci do znacznego wzrostu zachorowań na choroby układu oddechowego, których skutki obserwujemy dzisiaj. Jednocześnie społeczeństwo starzeje się i coraz częściej poddaje się złożonym terapiom, takim jak leczenie immunosupresyjne w chorobach reumatycznych. To również przyczynia się do częstszego występowania chorób zakaźnych i innych chorób płuc – wyjaśnia dr Brandes na wstępie. 

W celu precyzyjnego rozpoznania nawet rzadkich, złożonych lub trudno dostępnych chorób płuc dostępne są obecnie wysoce zróżnicowane narzędzia diagnostyczne, które obejmują różne aspekty – strukturalne, funkcjonalne i immunologiczne. Połączenie tych metod umożliwia diagnostykę, która jest zarówno minimalnie inwazyjna, jak i maksymalnie miarodajna. 

„Centrum Leczenia Raka Płuc w Clemenshospital w Münster ma za sobą długie doświadczenie, ponieważ certyfikat posiada już od 2010 roku. Jako jedno z pierwszych ośrodków tego typu w Niemczech, przez wiele lat budowano tu strukturę, w której wszystkie zaangażowane dyscypliny ściśle ze sobą współpracują.

Oprócz radioterapii, radiologii, hematoonkologii i chirurgii klatki piersiowej obejmuje to również takie dziedziny, jak psycho-onkologia i fizjoterapia – a wszystko to w jednym miejscu. Specjalizacja w zakresie płuc i raka płuc zapewnia sprawne procesy, wysokie kompetencje i rutynę, z której pacjenci odczuwają wyraźne korzyści. Zwłaszcza diagnoza taka jak podejrzenie guza płuc jest dla osób dotkniętych chorobą i ich bliskich sytuacją przełomową.

W centrum, które nie tylko posiada wysokie kwalifikacje specjalistyczne, ale także zapewnia poczucie bezpieczeństwa i oferuje wszystkie etapy diagnostyki i terapii z jednego źródła, powstaje kompleksowa oferta, która przynosi ulgę. „Pacjenci odczuwają, że są częścią systemu, który się o nich troszczy, ma doświadczenie i wie, co należy zrobić – i właśnie to stanowi szczególną wartość certyfikowanego centrum leczenia raka płuc” – podkreśla dr Brandes i konkretnie opisuje, jak przebiega przyjęcie pacjenta: 

„Zanim pacjent otrzyma termin wizyty w centrum – a dzieje się to zawsze w krótkim czasie – jego wyniki badań obrazowych są już analizowane przez interdyscyplinarną komisję. Tam wspólnie ustala się, jakie postępowanie jest dla pacjenta najbezpieczniejsze i najmniej inwazyjne. Znaczna część diagnostyki jest więc zaplanowana jeszcze przed przybyciem pacjenta do centrum.

Następnie, po skierowaniu przez lekarza rodzinnego lub specjalistę, kontaktują się z pacjentem koordynatorzy opieki. Obrazy są omawiane z radiologami i, w razie potrzeby, z chirurgami klatki piersiowej, podczas gdy pulmonolodzy sprawdzają, które badania są najważniejsze w danym przypadku. Następnie pacjenci przychodzą na wstępną rozmowę z ordynatorem lub specjalistą pulmonologiem; tego samego dnia przeprowadzane są również badania czynnościowe płuc. Po konsultacji ambulatoryjnej pacjenci wracają do domu, a kilka dni później otrzymują termin zaplanowanego badania.

Badanie to odbywa się na czczo i zazwyczaj już następnego dnia pacjenci mogą wrócić do domu. Równolegle organizowane są dalsze niezbędne badania, takie jak PET-CT lub MRI głowy, tak aby nikt nie musiał czekać w kolejce. Gdy tylko wszystkie wyniki będą dostępne, zostaną one przedstawione na interdyscyplinarnej konferencji onkologicznej, w której uczestniczą wszystkie zaangażowane oddziały specjalistyczne – onkologia, radiologia, chirurgia klatki piersiowej, radioterapia i inne, w zależności od potrzeb. Tam ustala się najlepszą możliwą terapię lub decyduje, czy potrzebne są dodatkowe badania diagnostyczne.

Również te wizyty są w pełni organizowane, nawet jeśli pacjenci przyjeżdżają z daleka. W takich przypadkach angażowane są lokalne gabinety onkologiczne, aby osoby dotknięte chorobą nie były dodatkowo obciążone długimi dojazdami lub czasem oczekiwania w i tak już stresującej sytuacji. Po ustaleniu diagnozy pacjenci z regionu ponownie przyjeżdżają do centrum, aby osobiście omówić wszystkie wyniki i kolejne kroki.

Osoby przybywające z dalszych rejonów są informowane telefonicznie, zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami. Wyniki konferencji onkologicznej są następnie przekazywane na piśmie lekarzowi pierwszego kontaktu, specjaliście oraz samym pacjentom. 

---

Jako placówka zapewniająca kompleksową opiekę pulmonologiczną, Centrum Leczenia Raka Płuc w Clemenshospital w Münster dysponuje możliwościami diagnostycznymi, które znacznie wykraczają poza to, co może zaoferować wiele szpitali. Obejmują one wszystkie formy diagnostyki inwazyjnej, od bronchoskopii elastycznej i sztywnej, przez ultrasonografię wewnątrzoskrzelową, aż po endosonografię. Wykonuje się zarówno klasyczne biopsje, jak i kriobiopsje czy biopsje węzłów chłonnych. Nowością jest oprogramowanie nawigacyjne, dzięki któremu można precyzyjnie dotrzeć nawet do bardzo małych ognisk okrągłych. Zabiegi te można ponadto wykonywać pod kontrolą tomografii komputerowej, co dodatkowo zwiększa precyzję i umożliwia szczególnie bezpieczną diagnostykę.

---

POChP i rozedma płuc często wymagają więcej niż tylko leczenia farmakologicznego – zwłaszcza gdy płuca są nadmiernie rozdęte, nasila się duszność, a jakość życia jest znacznie ograniczona. Dlatego nowoczesne ośrodki pulmonologiczne stawiają na innowacyjne, minimalnie inwazyjne zabiegi, które w sposób ukierunkowany odciążają nadmiernie rozciągnięte tkanki płucne i poprawiają mechanikę oddychania. 

„W przypadku POChP spektrum leczenia sięga od opieki doraźnej po zabiegi specjalistyczne. Pacjenci przyjęci z zapaleniem płuc lub pogorszeniem stanu POChP mogą być objęci opieką szpitalną i otrzymują kompleksowe wsparcie fizjoterapeutyczne, terapię inhalacyjną oraz szkolenia. Dodatkowe wsparcie zapewniają terapeuci oddechowi, zwłaszcza gdy konieczna jest nieinwazyjna lub nawet długotrwała wentylacja domowa.

Tutaj też ustala się długoterminową terapię tlenową i regularnie ją kontroluje. Dla osób z wyraźną rozedmą płuc utworzono osobne centrum rozedmy płuc. Tam pulmonolodzy, chirurdzy klatki piersiowej i radiolodzy ściśle ze sobą współpracują i omawiają każdy przypadek na specjalnej konferencji poświęconej rozedmie płuc.

„W zależności od wyników badań podejmowana jest decyzja, czy na początku wskazana jest rehabilitacja, czy konieczna jest operacja, czy też najlepszym rozwiązaniem jest endoskopowa redukcja objętości płuc – na przykład poprzez wszczepienie zastawek” – wyjaśnia dr Brandes i dodaje: 

„Podczas pandemii koronawirusa wielu ciężko chorych pacjentów było objętych opieką intensywną, w tym osoby z POChP, których stan dodatkowo pogorszył się z powodu Covid-19. Również w późniejszym okresie wielu pacjentów zgłaszało się na wizyty kontrolne, zwłaszcza gdy po infekcjach wirusowych nadal występowały problemy z oddychaniem.

Nie ma co prawda osobnej przychodni zajmującej się długotrwałymi skutkami COVID-19, ale diagnostyka pulmonologiczna jest dostępna dla wszystkich, którzy po infekcjach cierpią na duszności lub niejasne ograniczenia. We współpracy z lekarzami rodzinnymi i specjalistami prowadzącymi prywatną praktykę w Centrum Leczenia Raka Płuc odbywa się wspólne uzgadnianie skierowań i leczenia, a także dalszej opieki. Za pomocą takich metod jak spiroergometria, ultrasonografia mięśni i przepony ustala się, gdzie leżą przyczyny i jak najlepiej leczyć dolegliwości. 

Wsparcie psychologiczne odgrywa ważną rolę, ponieważ duszności wywołują u wielu osób silny lęk i poczucie utraty kontroli. 

„W ramach certyfikowanego Centrum Leczenia Raka Płuc opieka psycho-onkologiczna jest i tak mocno zakorzeniona, ale ponadto w placówce dostępna jest własna opieka psychologiczna.

Szpital jest częścią wiodącego centrum onkologicznego, Münsteraner Allianz gegen Krebs (MAgKs), w którym różne centra onkologiczne są ze sobą ściśle powiązane. Taka struktura zapewnia pacjentom nie tylko dobrą opiekę medyczną, ale także psychologiczną. Dzięki przynależności do sieci Alexianer (dużej, działającej w całych Niemczech organizacji non-profit w sektorze opieki zdrowotnej i społecznej) istnieją również ścisłe powiązania z placówkami psychoterapeutycznymi w Münster i okolicy.

Jeśli pacjenci potrzebują dalszego lub specjalistycznego leczenia, można je rozpocząć już w warunkach szpitalnych, a następnie kontynuować ambulatoryjnie. Dodatkowo zespoły współpracują z grupami samopomocy i poradnią onkologiczną, aby zapewnić niezawodne wsparcie również bliskim. „Dla osób z bardzo zaawansowanymi chorobami układu oddechowego dostępny jest również oddzielny oddział opieki paliatywnej w naszej drugiej placówce, Raphaelsklinik Münster, który umożliwia kompleksową opiekę paliatywną i stanowi część Centrum Leczenia Raka Płuc” – mówi dr Brandes. 

Intensywna terapia pulmonologiczna i wentylacja mechaniczna odgrywają kluczową rolę w przypadku osób cierpiących na ciężką niewydolność oddechową, których własny oddech nie funkcjonuje już wystarczająco.

W takich sytuacjach wyspecjalizowany zespół dba o stabilizację oddychania, dotlenienia i krążenia – często przy pomocy nowoczesnych metod wentylacji, dostosowanych indywidualnie do stanu chorobowego. Obejmują one zarówno metody nieinwazyjne, takie jak wentylacja maseczkowa, jak i koncepcje wentylacji inwazyjnej, które stają się konieczne w przypadku ciężkiej niewydolności mięśni oddechowych, wyraźnych stanów zapalnych lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia.

Dodatkowo dostępne są metody zastępowania funkcji płuc, takie jak ECMO, gdy nawet wentylacja mechaniczna nie jest już wystarczająca. Szczególne znaczenie ma połączony oddział intensywnej terapii oddechowej, który specjalizuje się w odzwyczajaniu od wentylacji, tzw. weaning. 

„Oddział intensywnej terapii wentylacyjnej odgrywa kluczową rolę dla pacjentów, którzy po ciężkiej chorobie musieli być wentylowani sztucznie. Jako centrum pulmonologiczne, które zajmuje się nie tylko płucami, ale także oddychaniem i wentylacją, kładziemy nacisk na delikatne i usystematyzowane odzwyczajanie pacjentów od sztucznej wentylacji. Proces ten jest złożony i nie kończy się wcale na tym, że ktoś po prostu się budzi i wentylacja zostaje zakończona. Wymaga on specjalistycznego środowiska, w którym ściśle współpracują doświadczeni lekarze, specjalnie przeszkolony personel pielęgniarski, a także logopedzi, fizjoterapeuci i terapeuci oddechowi.

Szczególnie po długim pobycie na oddziale intensywnej terapii – jak to często miało miejsce podczas pandemii Covid-19 – wielu pacjentów potrzebuje intensywnego, skoordynowanego wsparcia, aby ponownie móc samodzielnie oddychać i krok po kroku opuszczać oddział intensywnej terapii. „Celem jest ustabilizowanie stanu pacjentów w taki sposób, aby możliwa była dalsza rehabilitacja i aby w dłuższej perspektywie mogli oni ponownie prowadzić jak najbardziej samodzielne życie w swoim zwykłym otoczeniu” – podkreśla dr Brandes. 

Opieka pooperacyjna wygląda bardzo różnie w zależności od sytuacji pacjentów. Wielu z nich przyjeżdża z daleka lub jest już pod opieką prywatnego pulmonologa, więc po zakończeniu leczenia ostrych stanów wracają do swojej pierwotnej opieki. 

„W przypadku osób, których odzwyczajanie od wentylacji nie zostało jeszcze całkowicie zakończone – na przykład gdy nadal konieczna jest kaniula trachealna lub wentylacja – w Centrum Leczenia Raka Płuc przeprowadzane są regularne kontrole. Sprawdza się wtedy, czy nadal konieczne są określone działania, czy też w trakcie leczenia pojawią się możliwości usunięcia kaniuli lub zakończenia wentylacji.

W przypadku pacjentów, których stan nie jest jeszcze wystarczająco stabilny, prowadzona jest ścisła współpraca z wyspecjalizowanymi placówkami intensywnej terapii w regionie. Tam mogą oni dalej dochodzić do zdrowia, aż do momentu, gdy ponowna wizyta w centrum będzie wskazana. Koordynatorka ds. odzwyczajania od wentylacji utrzymuje w tym celu kontakt, regularnie pyta o stan pacjenta i koordynuje dalsze działania.

Osoby, które po odzwyczajaniu od wentylacji lub w ramach choroby POChP wymagają nieinwazyjnej wentylacji maseczkowej, są początkowo ściśle monitorowane, a później zapraszane na wizyty raz w roku. Terapeuci oddechowi sprawdzają przy tym urządzenia i maski, podczas gdy lekarze oceniają, czy należy dostosować ustawienia lub zmienić terapię. W ten sposób opieka pozostaje uporządkowana, ciągła i dostosowana do indywidualnych potrzeb” – wyjaśnia dr Brandes.

Śródmiąższowe choroby płuc, takie jak zwłóknienie płuc lub sarkoidoza, wymagają szczególnie starannej, ustrukturyzowanej i specjalistycznej diagnostyki, ponieważ często mają podstępny początek, przebiegają w różny sposób, a wczesne podjęcie leczenia ma decydujące znaczenie dla długoterminowego przebiegu choroby. 

Śródmiąższowe choroby płuc (ILD) to grupa schorzeń, w których dochodzi do zapalenia lub bliznowacenia delikatnej tkanki łącznej między pęcherzykami płucnymi. W rezultacie płuca tracą elastyczność, wymiana gazowa jest ograniczona i pojawia się coraz większa duszność, często towarzyszy jej suchy, drażniący kaszel. Przyczyny są różne – od chorób autoimmunologicznych i reumatycznych, przez czynniki genetyczne, po zanieczyszczenia, leki lub formy idiopatyczne, takie jak idiopatyczne zwłóknienie płuc. Ponieważ wiele ILD może postępować bez leczenia, wczesna diagnostyka w wyspecjalizowanych ośrodkach ma kluczowe znaczenie dla spowolnienia przebiegu choroby i rozpoczęcia ukierunkowanej terapii. 

„Śródmiąższowe choroby płuc stały się w ostatnich latach ważnym obszarem zainteresowania. Oprócz konferencji dotyczących nowotworów istnieje specjalna rada ds. ILD, w ramach której spotykają się wszystkie zaangażowane dyscypliny specjalistyczne i wspólnie omawiają złożone przypadki. Dodatkowo dostępna jest specjalistyczna przychodnia (ASV) zajmująca się chorobami reumatycznymi, która ściśle współpracuje z Zachodnioniemieckim Centrum Reumatologicznym w Sendenhorst.

Ta ścisła współpraca umożliwia precyzyjną diagnostykę i nowoczesną terapię, w tym wszystkie nowe opcje leczenia przeciwzwłóknieniowego. Sarkoidoza również należy do chorób, które są tu często diagnozowane i leczone oraz zajmują stałe miejsce w profilu oddziału” – wyjaśnia dr Brandes. 

Szpital Clemenshospital w Münsterze jest bardzo dobrze przygotowany i oferuje nowoczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne we wszystkich obszarach. Niemniej jednak dalszy rozwój pozostaje procesem ciągłym. 

„Nasze wyposażenie jest na wysokim poziomie, od radioterapii z nowymi akceleratorami liniowymi po chirurgię klatki piersiowej, która wykonuje wszystkie nowoczesne zabiegi operacyjne. Jednocześnie nieustannie pojawiają się innowacje, na przykład w dziedzinie bronchoskopii lub nowych urządzeń diagnostycznych. Starsi lekarze i specjaliści regularnie uczestniczą w szkoleniach doskonalących w całych Niemczech, aby zawsze być na bieżąco.

Ogólnie rzecz biorąc, centrum postrzega się jako uznane, doświadczone centrum leczenia raka płuc, które jest bardzo dobrze przygotowane zarówno pod względem merytorycznym, jak i technicznym. Ważnym punktem na przyszłość jest lepsza integracja w systemie opieki zdrowotnej. Wymiana informacji między szpitalami, lekarzami specjalistami prowadzącymi prywatną praktykę i innymi podmiotami świadczącymi usługi medyczne powinna stać się znacznie łatwiejsza, najlepiej za pośrednictwem wspólnych portali lub elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta.

Płynny przepływ danych jest kluczowym krokiem w obliczu coraz bardziej złożonych chorób i ograniczonych zasobów. W grupie już realizowane są projekty, takie jak portale dla pacjentów, za pośrednictwem których można wymieniać wyniki badań i udostępniać informacje. Celem cyfryzacji jest przyspieszenie procesów i zwiększenie przejrzystości opieki” i stwierdza: 

„Centrum Leczenia Raka Płuc jest nie tylko jednym z najstarszych, ale także jednym z największych tego typu ośrodków. Każdego roku stawia się tam ponad 300 nowych diagnoz raka płuc, a liczba pozostałych chorób pulmonologicznych również sięga kilkuset przypadków rocznie. Liczby te odzwierciedlają ciągły rozwój centrum i pokazują, ilu pacjentów jest tu leczonych każdego roku”. 

Pomimo wszystkich nowoczesnych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych profilaktyka pozostaje najważniejszym elementem zachowania zdrowia płuc. Kluczowe znaczenie ma niepodejmowanie nałogu palenia lub znalezienie wcześnie sposobów na uwolnienie się od uzależnienia. Równie ważna jest ochrona przed substancjami szkodliwymi, oparami, pyłami i drobnym pyłem – jest to obszar, w którym Niemcy mają już dobre podstawy w zakresie medycyny pracy. Ostatecznie chodzi o to, aby zapobiegać sytuacji, w której ludzie w ogóle stają się pacjentami. 

„Część przypadków zwłóknienia płuc ma podłoże genetyczne lub wynika z indywidualnej predyspozycji. Duża część przypadków pojawia się jednak jako choroba współistniejąca z chorobami reumatycznymi lub ogólnoustrojowymi, na przykład w ramach kolagenoz lub zapalenia naczyń. Szczególnie kłopotliwe jest to, że nierozpoznane lub nieleczone zajęcie płuc może znacznie pogorszyć przebieg całej choroby podstawowej, a w najgorszym przypadku zagrażać życiu.

Dlatego ścisła współpraca między pulmonologią a reumatologią stanowi obecnie centralny element opieki. Reumatolodzy kierują swoich pacjentów na wczesne badania przesiewowe pulmonologiczne, a odwrotnie – w przypadku niepokojących wyników badań płuc natychmiast angażowana jest reumatologia. „Ta ustrukturyzowana współpraca i wspólne omawianie przypadków na posiedzeniach komisji ds. ILD mają decydujące znaczenie dla wczesnego i ukierunkowanego leczenia” – stwierdza dr Brandes. 

„W kontaktach z osobami dotkniętymi chorobą, które mimo tego nadal palą, na pierwszym planie jest nie tyle frustracja, co raczej zrozumienie dla indywidualnych sytuacji życiowych. Wiele osób zmaga się z obciążeniami psychicznymi, ciężkimi diagnozami lub chorobami podstawowymi, które utrudniają rzucenie palenia. Inni z powodu chorób psychicznych są praktycznie niezdolni do zmiany swojego zachowania. Kluczowe znaczenie ma wyjście im naprzeciw tam, gdzie się znajdują, i zapewnienie im najlepszego możliwego leczenia, niezależnie od ich zachowań związanych z paleniem. Zasadniczo sensowne byłoby umieszczenie profilaktyki w centrum systemu opieki zdrowotnej. Podczas gdy ogromne sumy przeznaczane są na leki i leczenie, edukacja często pozostaje w tyle. Mniejsza dostępność wyrobów tytoniowych, więcej edukacji zdrowotnej w szkołach i rodzinach, a także lepsze wsparcie w rzucaniu palenia i zmianie stylu życia mogłyby w dłuższej perspektywie zapobiec wielu chorobom przewlekłym – nie tylko w zakresie płuc, ale także chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy czy nadwagi. „Z medycznego punktu widzenia logiczne byłoby postrzeganie profilaktyki jako podstawowego zadania i poświęcenie jej znacznie więcej uwagi” – zaleca dr Brandes, i tym samym kończymy naszą rozmowę. 

 

---

• Ordynator Kliniki Pneumologii i Medycyny Oddechowej, Clemenshospital Münster
• Ekspert w zakresie złożonych chorób płuc: rak płuc, międzybłoniak, POChP, astma, zwłóknienie, ILD, sarkoidoza
• Pneumologia interwencyjna: EBUS, kriobiopsje, implantacje stentów/zastawek
• Diagnostyka: cewnikowanie prawego serca, testy wysiłkowe układu sercowo-płucnego, alergologia
• Medycyna oddechowa i odzwyczajanie od respiratora: w tym opieka intensywna i ECMO
• Kierownictwo w certyfikowanym centrum leczenia raka płuc o silnych powiązaniach interdyscyplinarnych