Choroba niedokrwienna kończyn dolnych (pAVK)

Choroba niedokrwienna kończyn dolnych (pAVK) należy do najczęstszych chorób naczyniowych i wynika z zwężenia lub niedrożności tętnic, najczęściej w nogach. Prowadzi to do zaburzeń krążenia, które początkowo powodują ból podczas chodzenia, a w zaawansowanym stadium mogą nawet zagrażać tkankom.

W Niemczech choroba ta dotyka około 4,5 do 5 milionów osób – wiele z nich nie zdaje sobie z tego sprawy, ponieważ choroba często pozostaje długo niezauważona. Wczesna diagnoza ma zatem kluczowe znaczenie dla zapobiegania poważnym konsekwencjom i utrzymania jakości życia.

W tym celu redakcja Leading Medicine Guide przeprowadziła rozmowę z specjalistą chorób naczyniowych, dr. med. Konstantinosem Verginisem, aby dowiedzieć się więcej na ten temat.

Wczesne wykrycie pAVK jest trudne, ponieważ wiele osób dotkniętych tą chorobą początkowo nie odczuwa dolegliwości lub nie łączy łagodnych objawów, takich jak uczucie zimna, zmęczenie nóg lub rozlane napięcie łydek, z chorobą naczyniową. Istnieją jednak jasne metody diagnostyczne, które pozwalają na wiarygodną identyfikację choroby już we wczesnym stadium. 

„Choroba niedokrwienna kończyn dolnych (pAVK) często pozostaje niezauważona we wczesnych stadiach, ponieważ organizm początkowo jest w stanie kompensować zaburzenia krążenia. Dolegliwości pojawiają się zazwyczaj tylko podczas chodzenia i szybko ustępują w spoczynku.

Typowe jest uczucie zmęczenia lub skurczu w łydce. Natomiast bóle nerwowe, takie jak rwa kulszowa, często zależą od pozycji lub ruchu, promieniują z pleców do nogi i są odczuwane jako kłujące lub palące. „Wczesne rozpoznanie pAVK jest ważne, ponieważ wskazuje na ogólną chorobę naczyniową i zwiększa ryzyko zawału serca oraz udaru mózgu” – wyjaśnia dr med. Konstantinos Verginis na początku naszej rozmowy.

Aby naprawdę precyzyjnie ocenić indywidualny postęp pAVK i podjąć uzasadnione decyzje terapeutyczne, potrzebne jest stopniowe podejście diagnostyczne, łączące proste procedury podstawowe z obrazowaniem o wysokiej rozdzielczości i staranną obserwacją przebiegu klinicznego. Żadna pojedyncza metoda nie jest wystarczająca – decydujące znaczenie ma ich wzajemne współdziałanie. 

„W celu postawienia diagnozy stosuje się różne badania. Najpierw lekarz przeprowadza wywiad i badanie fizykalne. Pyta o typowe dolegliwości, takie jak ból nóg podczas chodzenia, zimne stopy lub źle gojące się rany. Następnie bada tętno na nogach.

Jeśli tętno jest słabe lub w ogóle niewyczuwalne, może to wskazywać na zaburzenia krążenia. Ważną i prostą metodą badawczą jest tzw. wskaźnik kostka-ramię, zwany również pomiarem ABI (Ankle-Brachial-Index). Polega ono na pomiarze ciśnienia krwi na ramieniu i w kostce oraz porównaniu tych wyników. Badanie przeprowadza się za pomocą ręcznego ultrasonografu dopplerowskiego, który pozwala usłyszeć przepływ krwi w naczyniach.

Jeśli ciśnienie krwi w nodze jest znacznie niższe niż w ramieniu, może to wskazywać na pAVK. Dzięki badaniu ultrasonograficznemu typu duplex tętnic nóg lekarz może sprawdzić, jak dobrze krew przepływa przez naczynia i czy występują zwężenia lub niedrożności. Badanie ultrasonograficzne typu duplex jest również bezbolesne i nie wiąże się z ekspozycją na promieniowanie. Jeśli potrzebne są dokładniejsze informacje, na przykład w celu zaplanowania leczenia lub operacji, stosuje się specjalne metody obrazowania.

Należą do nich angiografia tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MR). W tych badaniach naczynia krwionośne są szczegółowo obrazowane przy pomocy środka kontrastowego. W niektórych przypadkach wykonuje się również angiografię, w której do naczynia krwionośnego wprowadza się cienką rurkę, aby dokładnie uwidocznić zwężenia. Podsumowując, diagnostyka pAVK przebiega etapowo – od prostych, nieinwazyjnych badań po bardzo dokładne metody obrazowania. Dzięki temu można pewnie rozpoznać chorobę i zaplanować odpowiednie leczenie” – tak dr Verginis opisuje procedurę diagnostyczną. 

Dla kierowania terapią decydujące znaczenie ma to, jak zmienia się w czasie kombinacja objawów, przebieg wskaźnika ABI, wyniki badania duplex oraz obrazowanie. Jeśli choroba pozostaje stabilna przy konsekwentnej terapii zachowawczej (rzucenie palenia, trening chodzenia, farmakologiczna profilaktyka wtórna), często można zrezygnować z zabiegów inwazyjnych. Jeśli natomiast wystąpi wyraźne pogorszenie odległości pokonywanej podczas chodzenia, spadek wskaźnika ABI lub nasilające się zwężenie w badaniu duplex, w centrum uwagi znajduje się rewaskularyzacja wewnątrznaczyniowa lub operacyjna.

W przypadku krytycznego niedokrwienia kończyn z bólem spoczynkowym lub nie gojącymi się owrzodzeniami diagnostyka służy do szybkiego zaplanowania najlepszej możliwej metody rewaskularyzacji, aby uniknąć amputacji. 

Czynniki związane ze stylem życia odgrywają znacznie większą rolę w powstawaniu i postępie pAVK, niż wielu chorych początkowo przypuszcza. Chociaż wiek i predyspozycje genetyczne mogą stworzyć podatny grunt, to przede wszystkim zachowania, na które można wpływać, decydują o tym, czy choroba naczyniowa rzeczywiście się rozwinie i jak szybko będzie postępować.

W tym kontekście dr Verginis wyjaśnia: „Czynniki związane ze stylem życia odgrywają kluczową rolę w powstawaniu pAVK i często mają większe znaczenie niż ryzyko genetyczne lub związane z wiekiem. Podczas gdy wiek i predyspozycje genetyczne determinują indywidualną sytuację wyjściową, styl życia ma decydujący wpływ na to, czy i jak szybko choroba się rozwija i postępuje.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka, na który można wpływać, jest palenie tytoniu. Prowadzi ono do zwężenia naczyń, sprzyja procesom zapalnym w ścianie naczyń i przyspiesza miażdżycę. Palacze częściej zapadają na pAVK, w młodszym wieku i w cięższych postaciach, a także mają znacznie zwiększone ryzyko powikłań, takich jak amputacje.

Rzucenie palenia jest zatem najskuteczniejszym pojedynczym środkiem zapobiegawczym i hamującym postęp choroby. Również odżywianie wpływa na ryzyko wystąpienia pAVK, przede wszystkim pośrednio, ponieważ niezdrowa dieta sprzyja chorobom takim jak cukrzyca, zaburzenia metabolizmu tłuszczów i nadciśnienie, które przyspieszają zwapnienie naczyń. Brak ruchu również stanowi ważny czynnik ryzyka, podczas gdy regularna aktywność fizyczna poprawia krążenie krwi i ma korzyści terapeutyczne, zwłaszcza w postaci treningu chodzenia.

Wiek zwiększa ryzyko wystąpienia pAVK, zwłaszcza po 60. roku życia, nie jest jednak jedynym czynnikiem wywołującym chorobę. Czynniki genetyczne zwiększają indywidualną podatność, ale zazwyczaj prowadzą do choroby dopiero w połączeniu z niekorzystnymi czynnikami związanymi ze stylem życia. Ogólnie rzecz biorąc, wiek i genetyka determinują sytuację wyjściową, podczas gdy styl życia ma decydujące znaczenie dla powstawania, przebiegu i rokowania w przypadku pAVK”. 

Terapie zachowawcze, wewnątrznaczyniowe i operacyjne mają w przypadku pAVK ten sam cel – poprawę krążenia, złagodzenie dolegliwości i zapobieganie powikłaniom – różnią się jednak znacznie pod względem intensywności, ryzyka i momentu zastosowania.

To, która metoda jest odpowiednia dla danego pacjenta, wynika z połączenia objawów, wyników badań anatomicznych, chorób współistniejących oraz indywidualnego stosunku korzyści do ryzyka. 

„Konserwatywne, wewnątrznaczyniowe i operacyjne metody leczenia różnią się przede wszystkim stopniem inwazyjności, ryzykiem i celami. Leczenie zachowawcze obejmuje takie środki, jak leki, fizjoterapia, kompresja, zmiana stylu życia lub baczna obserwacja. Często ma ono na celu złagodzenie objawów, spowolnienie przebiegu choroby lub zapobieganie powikłaniom bez bezpośredniego usuwania przyczyny leżącej u jej podstaw.

Ze względu na niskie ryzyko jest to często pierwsza opcja leczenia w przypadku łagodnych dolegliwości, wczesnych stadiów choroby lub u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym. Terapie wewnątrznaczyniowe stanowią pośrednią metodę minimalnie inwazyjną. Wykonywane są za pomocą cewników wprowadzanych przez naczynia krwionośne i umożliwiają zabiegi takie jak rozszerzanie balonowe, implantacja stentów lub zamknięcie naczyń bez konieczności wykonywania operacji otwartej.

Dzięki temu są one zazwyczaj mniej obciążające, wiążą się z krótszym pobytem w szpitalu i można je z powodzeniem stosować również u pacjentów z chorobami współistniejącymi lub w podeszłym wieku. Ich ograniczenia wynikają jednak z anatomii, rozległości choroby oraz częściowo ograniczonej długoterminowej stabilności. Leczenie operacyjne jest najbardziej inwazyjną formą terapii i obejmuje zabiegi chirurgiczne metodą otwartą.

Stosuje się ją przede wszystkim wtedy, gdy choroby są w zaawansowanym stadium, są złożone lub zagrażają życiu, albo gdy środki zachowawcze i endowaskularne nie były wystarczająco skuteczne. Operacje często stanowią najtrwalsze i najskuteczniejsze rozwiązanie, wiążą się jednak z większym ryzykiem, dłuższym okresem rekonwalescencji i większym obciążeniem dla organizmu” – wyjaśnia dr Verginis i dodaje: 

„Decyzja o tym, która terapia jest wskazana w konkretnym przypadku, podejmowana jest indywidualnie. Istotną rolę odgrywają tu stopień zaawansowania i dynamika choroby, jej lokalizacja i rokowanie, a także wiek, ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące i oczekiwana długość życia pacjenta. Wszystkie te czynniki współgrają ze sobą. Pod uwagę brane są techniczna wykonalność, szanse powodzenia, ryzyko, aktualne wytyczne, a także osobiste cierpienie i życzenia osób dotkniętych chorobą.

Zasadniczo obowiązuje zasada, aby leczenie było jak najmniej inwazyjne, ale tak skuteczne, jak to konieczne. Aby nasi pacjenci otrzymali optymalną opiekę, każda metoda terapeutyczna jest dostosowywana indywidualnie do konkretnego pacjenta.

Obejmuje to pracę zespołową, współpracę z innymi oddziałami specjalistycznymi oraz partnerstwa z placówkami stowarzyszonymi w najbliższej okolicy. Na przykład operacje tętnic szyjnych są wykonywane w Centrum Neuro-Naczyniowym we współpracy z neurologami, neuroradiologami, neurochirurgami oraz nami jako chirurgiem naczyniowym.

Leczenie pAVK i chirurgia tętniaków odbywa się w ścisłej współpracy z radiologią interwencyjną i chirurgią naczyniową w klinice Sana Klinikum Düsseldorf Gerresheim, pod kierownictwem prof. dr med. Ralfa Kolvenbacha. Zapewniamy optymalną opiekę nad pacjentami dzięki stabilnej sieci specjalistów. 

Ryzyko poważnych powikłań, takich jak krytyczne niedokrwienie kończyn lub amputacja, można skutecznie zmniejszyć tylko wtedy, gdy nie traktuje się pAVK w izolacji, ale jako część złożonego procesu naczyniowego, który przebiega znacznie agresywniej, szczególnie u osób z cukrzycą, niewydolnością nerek lub innymi chorobami współistniejącymi. Dlatego kluczowe znaczenie ma zestaw strategii, które zarówno chronią same naczynia, jak i kontrolują czynniki, które je uszkadzają. 

„Aby zmniejszyć ryzyko poważnych powikłań, takich jak krytyczne niedokrwienie kończyn lub amputacja, kluczowe znaczenie ma przede wszystkim konsekwentne leczenie czynników ryzyka.

Największy wpływ ma całkowite rzucenie palenia, ponieważ palenie znacznie przyspiesza postęp choroby naczyniowej. Szczególnie u pacjentów z cukrzycą ważne jest dobre wyrównanie poziomu cukru we krwi, aby uniknąć uszkodzeń naczyń, infekcji i zaburzeń gojenia się ran.

Również dobra kontrola ciśnienia krwi i poziomu cholesterolu pomaga zapobiegać dalszemu zwężaniu się naczyń. Regularne ćwiczenia chodzenia, o ile to możliwe, mogą poprawić krążenie poprzez tworzenie się naczyń obejściowych, tzw. kolateralnych. Dodatkowo leki rozrzedzające krew zmniejszają ryzyko niedrożności naczyń.

Kolejnym kluczowym punktem jest regularna pielęgnacja i kontrola stóp, ponieważ drobne, często bezbolesne urazy muszą być wcześnie wykrywane i leczone. „W przypadku objawów krytycznych zaburzeń krążenia konieczne jest wczesne leczenie interwencyjne lub operacyjne, aby uniknąć utraty tkanek i amputacji” – mówi specjalista chorób naczyniowych. 

---

Kluczową rolę odgrywa rzucenie palenia. Żaden inny czynnik nie przyspiesza rozwoju pAVK tak bardzo jak nikotyna. U diabetyków palenie działa jak „przyspieszacz spalania”: pogarsza mikrokrążenie, sprzyja stanom zapalnym i znacznie zwiększa ryzyko zaburzeń gojenia się ran. Rezygnacja z tytoniu jest zatem jednym z najskuteczniejszych środków zapobiegania amputacjom.

---

Skuteczna długoterminowa opieka po pAVK wynika z ciągłej współpracy między kontrolą medyczną, stabilizacją stylu życia i wczesną interwencją – i nie zaczyna się dopiero po zabiegu, ale towarzyszy chorym na stałe. Kluczowe znaczenie ma to, aby opieka pooperacyjna nie była postrzegana jako „wizyta kontrolna”, ale jako ustrukturyzowany proces, który zapobiega nawrotom, pozwala wcześnie wykryć niedrożności naczyń i stabilizuje jakość życia.

Dr Verginis podsumowuje: „Długoterminowa opieka pooperacyjna ma na celu wczesne wykrywanie nowych niedrożności naczyń i trwałą poprawę jakości życia osób dotkniętych chorobą. W tym celu ważne są regularne badania kontrolne, podczas których sprawdza się dolegliwości, dystans pokonywany pieszo, tętno oraz, w razie potrzeby, wykonuje badania ultrasonograficzne.

Równie istotne jest konsekwentne leczenie czynników ryzyka poprzez odpowiednie kontrolowanie ciśnienia krwi, poziomu cukru we krwi i cholesterolu, a także regularne przyjmowanie przepisanych leków. Ustrukturyzowany plan aktywności fizycznej, w szczególności regularne treningi chodzenia, przyczynia się do poprawy krążenia i utrzymania wydolności fizycznej.

Dodatkowo ważną rolę odgrywają rzucenie palenia, zdrowe odżywianie i redukcja masy ciała. W przypadku pacjentów z cukrzycą konieczne są dodatkowo regularne kontrole stóp, aby wcześnie wykrywać drobne urazy i zapobiegać powikłaniom. Dzięki połączeniu kontroli medycznej, aktywnej współpracy pacjentów i ukierunkowanych zmian stylu życia często można zapobiec nawrotom i długoterminowo poprawić jakość życia”. 

Serdecznie dziękujemy, dr Verginis, za te pouczające słowa! 

---

 

• Specjalista chirurgii naczyniowej i chirurgii wewnątrznaczyniowej w klinikach Sana w Duisburgu, posiadający szerokie doświadczenie w zakresie chorób tętnic i żył.
• Specjalizuje się w złożonych zabiegach w przypadku pAVK, zwężeń tętnic szyjnych, tętniaków oraz chorób tętnic trzewnych i nerkowych.
• Wybitne kompetencje w zakresie rzadkich zespołów ucisku trzewnego i zaotrzewnowego, takich jak zespół Dunbara, Wilkiego, orzechowego i May-Thurnera.
• Co roku wykonuje liczne otwarte i wewnątrznaczyniowe rekonstrukcje tętnic szyjnych w centrum neuro-naczyniowym.
• Biegły w technikach wewnątrznaczyniowych, rekonstrukcjach naczyniowych, chirurgii przetok, implantacji portów i stymulatorów serca.
• Posiada bogate doświadczenie w leczeniu chorób żylnych, takich jak żylaki, zakrzepica żył głębokich i zakrzepowe zapalenie żył, a także w leczeniu przewlekłych ran.
• Uznany naukowo ekspert w dziedzinie rzadkich zespołów uciskowych; temat ten stanowi również główny punkt jego pracy doktorskiej.
• Łączy nowoczesną diagnostykę, innowacyjne technologie i chirurgiczną precyzję, tworząc zorientowaną na pacjenta, wysoko wykwalifikowaną medycynę naczyniową.