Rewolucyjne metody leczenia zaburzeń rytmu serca: ablacja polem impulsowym i ambulatoryjna opieka za pomocą smartwatcha w centrum uwagi

Leczenie zaburzeń rytmu serca przechodzi obecnie głębokie przemiany. Dzięki ablacji pulsacyjną po raz pierwszy dostępna jest metoda, która pozwala precyzyjnie i delikatnie uszkadzać tkankę serca, wyznaczając tym samym nowe standardy w zakresie bezpieczeństwa i skuteczności. Jednocześnie ambulatoryjna opieka oparta na smartwatchach zmienia dostęp do diagnostyki: nowoczesne urządzenia do noszenia na ciele wcześnie wykrywają zaburzenia rytmu serca i umożliwiają ścisłą opiekę bez konieczności ciągłego przychodzenia pacjentów do kliniki. Razem zmiany te stanowią decydujący krok w kierunku bardziej nowoczesnej kardiologii, bliższej pacjentom. Redakcja Leading Medicine Guide mogła dowiedzieć się więcej podczas rozmowy z dr. med. Patrickiem Müllerem.

Zaburzenia rytmu serca powstają, gdy precyzyjnie zestrojony układ elektryczny serca traci równowagę. Zwykle węzeł zatokowy w prawym przedsionku generuje regularne impulsy elektryczne, które rozchodzą się po mięśniu sercowym poprzez układ przewodzący – węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hisa, gałęzie Tawary i włókna Purkinjego. Jeśli proces ten zostaje zakłócony, serce bije zbyt szybko, zbyt wolno lub nieregularnie. Przyczyny tego są różnorodne i sięgają od zmian strukturalnych mięśnia sercowego po czynniki zewnętrzne. 

„Zaburzenia rytmu serca mają bardzo różne przyczyny i właśnie to sprawia, że kwestia ta jest tak trudna. Jeśli mówimy o najczęstszej postaci – migotaniu przedsionków – szybko staje się jasne, dlaczego to zaburzenie rytmu jest dziś tak powszechne, a w przyszłości będzie występować jeszcze częściej. Kiedy sam studiowałem, w Niemczech mówiono o około dwóch milionach osób dotkniętych tą chorobą, a obecnie jest ich około trzech milionów.

Jedną z głównych przyczyn jest wiek: im jesteśmy starsi, tym więcej procesów przebudowy zachodzi w sercu i tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń elektrycznych, które mogą wywołać migotanie przedsionków. Ponieważ nasze społeczeństwo ogólnie się starzeje, duże skandynawskie badania pokazują również, że to zaburzenie rytmu będzie nadal rosło. Do tego dochodzi styl życia, który odgrywa kluczową rolę właśnie w przypadku migotania przedsionków. Nadciśnienie, nadwaga, palenie, alkohol, cukrzyca, chrapanie i bezdech senny należą do klasycznych czynników ryzyka.

Niezdrowa dieta i brak ruchu dodatkowo zwiększają ryzyko i przyczyniają się do częstszego występowania zaburzeń rytmu serca. Jednocześnie elektrofizjologia to znacznie więcej niż tylko migotanie przedsionków. Jest też wielu młodych pacjentów cierpiących na napadowe częstoskurcze nadkomorowe – łagodne zaburzenia rytmu serca w okolicy przedsionków. Osoby te często nie mają żadnych wcześniejszych chorób, a jedynie wrodzone cechy, takie jak dodatkowe ścieżki przewodzenia lub podwójne ścieżki przewodzenia wokół węzła przedsionkowo-komorowego.

Przyczyny są więc różnorodne, ale zasadniczo największą rolę odgrywają wiek, czynniki genetyczne i styl życia. Wszystkie te czynniki mogą prowadzić do zaburzeń przewodzenia elektrycznego w sercu – i właśnie z tego wynikają zaburzenia rytmu serca”, wyjaśnia dr Müller na początku naszej rozmowy. 

Objawy wskazujące na zaburzenia rytmu serca mogą być bardzo zróżnicowane. Wiele osób odczuwa kołatanie serca, silne lub „przerywane” bicie serca lub nieregularny puls. Inni zauważają raczej niespecyficzne dolegliwości, takie jak zawroty głowy, oszołomienie, wewnętrzny niepokój lub nagły spadek wydolności fizycznej.

„W przypadku migotania przedsionków występuje niezwykle szerokie spektrum dolegliwości. Szacuje się, że około dwie trzecie osób dotkniętych tą chorobą doświadcza objawów, które rzeczywiście można opisać jako barwną mozaikę. Najczęściej występują kołatanie serca i nieregularne bicie serca, określane medycznie jako palpitacje.

Do tego mogą dołączyć zawroty głowy, duszności, zmęczenie, zmniejszona wytrzymałość, a w rzadkich przypadkach nawet utrata przytomności. Jednak dwoma dominującymi objawami pozostają kołatanie serca i przyspieszone bicie serca. Jednocześnie jedna trzecia pacjentów nie odczuwa żadnych dolegliwości i pozostaje całkowicie bezobjawowa.

Właśnie to jest tragiczne, ponieważ migotanie przedsionków wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem: ryzyko udaru mózgu wzrasta około pięcio- do sześciokrotnie, a ryzyko niewydolności serca około trzykrotnie. Szczególnie niepokojące jest to, że udary wywołane migotaniem przedsionków mają poważniejszy przebieg niż te bez zaburzeń rytmu serca” – wyjaśnia dr Müller. 

---

Migotanie przedsionków może pojawić się nagle lub stopniowo. Niektórzy od razu odczuwają silne kołatanie serca lub jego nieregularne bicie, inni przez tygodnie zauważają jedynie spadek wydolności.

---

W centrum diagnostyki nadal pozostaje EKG. 

Dr Müller wyjaśnia: „Diagnozę można zasadniczo przypisać dwóm typowym drogom, którymi pacjenci trafiają do nas. Jedna z nich prowadzi przez oddział ratunkowy: migotanie przedsionków zostaje wykryte u lekarza rodzinnego lub kardiologa prowadzącego prywatną praktykę, a stamtąd następuje skierowanie na oddział ratunkowy, a ostatecznie do nas. Druga droga prowadzi przez naszą dużą przychodnię rytmu serca, przychodnię uprawnioną do diagnozowania, w której diagnoza jest również najczęściej stawiana przez lekarza rodzinnego lub kardiologa prowadzącego prywatną praktykę.

Na podstawie EKG możemy i wolno nam oceniać zaburzenia rytmu serca. Szczególnie w przypadku migotania przedsionków trzeba cofnąć się nieco w czasie, ponieważ w początkowej fazie mówimy o napadzie – zaburzenie rytmu nie występuje więc w sposób ciągły. Ma to kluczowe znaczenie przy pilnym wykonaniu EKG: normalny rytm zatokowy nie wyklucza, że pacjent mimo wszystko ma migotanie przedsionków. Dodatkowo wykonuje się badanie ultrasonograficzne serca, przeprowadza szczegółowy wywiad i ocenia czynniki ryzyka. W poradni arytmii należy również dokładnie przeanalizować historię choroby i sprawdzić, czy wcześniej odnotowano zaburzenia rytmu serca lub czy istnieją na to wskazówki”. 

Ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym (PFA) różni się zasadniczo od konwencjonalnych metod ablacji, takich jak ablacja częstotliwością radiową (ciepło) lub krioablacja (zimno): nie działa termicznie, lecz elektrycznie. Właśnie z tego wynika jej najważniejsza zaleta – znacznie mniejsze uszkodzenie otaczających tkanek. 

„W ostatnich latach ablacja polem impulsowym ugruntowała swoją pozycję jako poprawna i powszechnie stosowana nazwa. Mówi się również o elektroporacji, ale ablacja polem impulsowym wyraźnie się przyjęła. Jest to niezwykle ekscytująca i innowacyjna technologia, która znacznie różni się od klasycznych metod ablacji.

Te tradycyjne metody – ablacja częstotliwością radiową z wykorzystaniem ciepła oraz krioablacja z wykorzystaniem zimna – są stosowane od ponad 25 lat. Ablacja migotania przedsionków została po raz pierwszy opisana pod koniec lat 90., początkowo z wykorzystaniem energii o częstotliwości radiowej, a później ułatwiona dzięki wprowadzeniu terapii kriobalonowej.

Obie metody działają dobrze, ale mają tę wadę, że w sercu powstaje ciepło lub zimno, co może potencjalnie wpłynąć na otaczające tkanki. Serce znajduje się w klatce piersiowej blisko wrażliwych struktur, takich jak przełyk lub nerw przeponowy, które są oddalone o zaledwie kilka milimetrów. Uszkodzenia są rzadkie, ale możliwe. Natomiast ablacja polem impulsowym jest metodą nietermiczną. Wytwarza ona pole elektryczne, którego energia jest oddawana tak szybko, że nie powstaje ani ciepło, ani zimno. Dzięki temu działa selektywnie na komórki mięśnia sercowego, podczas gdy otaczające tkanki pozostają całkowicie nienaruszone.

Ten aspekt bezpieczeństwa jest niezwykle atrakcyjny, zwłaszcza w przypadku ablacji migotania przedsionków, która jest zabiegiem planowym. Do tego dochodzi fakt, że czas trwania zabiegu drastycznie się skrócił w porównaniu z przeszłością: Podczas gdy ablacje częstotliwością radiową trwały początkowo od czterech do sześciu godzin, a terapia kriobalonowa skróciła je do 60–90 minut, ablacja polem impulsowym zajmuje obecnie zaledwie 30–40 minut. „W przypadku pierwszego leczenia migotania przedsionków jest to bardzo bezpieczna i niezwykle szybka procedura” – mówi dr Müller, a następnie wyjaśnia jej zastosowanie: 

„W praktyce dostępne są dwie metody orientacji: klasyczne obrazowanie rentgenowskie za pomocą fluoroskopii oraz precyzyjne co do milimetra mapowanie serca w 3D, które również umożliwia ten system. Ekspozycja na promieniowanie jest przy tym niezwykle niska.

Zabieg wykonuje się przez żyłę pachwinową, zazwyczaj prawą. Pacjent jest w głębokim śnie, podobnie jak podczas endoskopii żołądkowo-jelitowej, bez znieczulenia ogólnego. Przez pachwinę wprowadza się cewnik, a następnie, w przypadku ablacji migotania przedsionków, wykonuje się nakłucie przezprzegrodowe, aby dostać się z prawego do lewego przedsionka. Tam wszystkie cztery żyły płucne są izolowane elektrycznie – proces ten przebiega imponująco szybko dzięki nowej technologii.

Również pod względem organizacyjnym elektrofizjologia znajduje się w ekscytującej fazie. Podczas gdy wcześniej pacjenci zasadniczo pozostawali w szpitalu, nowe koncepcje coraz częściej umożliwiają ablacje ambulatoryjne. Ze względu na bardzo niskie ryzyko już pierwsi pacjenci mogli zostać wypisani do domu tego samego dnia. Nie jest to jeszcze powszechny standard, ale realna opcja, jeśli warunki są odpowiednie: codzienne wykonywanie zabiegów, wysokie kompetencje, certyfikaty i potwierdzona jakość. W ten sposób powstaje możliwość, aby ablacje migotania przedsionków były nie tylko bezpieczniejsze i szybsze, ale także bardziej przyjazne dla pacjenta”.

To, czy zabieg trzeba powtórzyć, zależy w dużej mierze od danego zaburzenia rytmu serca. W przypadku napadowych częstoskurczów nadkomorowych, które często występują u młodych pacjentów – na przykład częstoskurczu z reentry w węźle przedsionkowo-komorowym – wskaźniki powodzenia wynoszą ponad 95%. 

Dr Müller komentuje to następująco: „W tych przypadkach można niemal mówić o wyleczeniu i niezwykle rzadko zdarza się, aby pacjenci ponownie zgłaszali się do nas. W przypadku migotania przedsionków taki przebieg byłby pożądany, ale rzeczywistość wygląda inaczej. W zależności od momentu ablacji, indywidualnych czynników ryzyka i czasu trwania zaburzeń rytmu serca wskaźniki powodzenia po pierwszym zabiegu wynoszą około 75–80%.

U części pacjentów konieczne są powtórne zabiegi, najczęściej dlatego, że jedna z czterech żył płucnych ponownie rozwija przewodnictwo elektryczne – tzw. rekonekcja – którą następnie trzeba ponownie zamknąć. Ogólnie rzecz biorąc, zdarzają się więc zabiegi powtórne, zarówno u naszych własnych pacjentów, jak i u tych, którzy byli wcześniej leczeni poza naszą placówką”. 

Ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym przynosi korzyści przede wszystkim tym pacjentom, u których bezpieczeństwo i oszczędzanie tkanki odgrywają szczególnie ważną rolę. Największe korzyści odnoszą osoby z migotaniem przedsionków, zwłaszcza we wczesnych stadiach, takich jak migotanie przedsionków napadowe, ponieważ w tym przypadku głównym celem terapii jest izolacja żył płucnych, a PFA właśnie w tym obszarze wykazuje swoje największe zalety: szybkie, stabilne zmiany przy jednocześnie znacznie mniejszym ryzyku uszkodzenia otaczających struktur. 

„Zasadniczo ablacja migotania przedsionków jest wskazana u pacjentów z objawami, jednak sukces nie mierzy się wyłącznie brakiem dolegliwości. Wykazano, że szczególnie osoby z towarzyszącą niewydolnością serca odnoszą korzyści, ponieważ badania pokazują, że dzięki ablacji mogą żyć dłużej – jest to kryterium sukcesu, które wykracza daleko poza samą kontrolę objawów.

Decydujące znaczenie ma również czas: im wcześniej przeprowadza się ablację cewnikową, tym mniej procesów przebudowy ustabilizowało się w przedsionku. Samo migotanie przedsionków wywołuje takie procesy przebudowy, które z kolei sprzyjają nowym epizodom – to prawdziwe błędne koło. Dlatego korzystne jest jak najwcześniejsze leczenie. Ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym stała się u nas rutynową procedurą w przypadku pierwszej ablacji i jest szczególnie odpowiednia dla młodych pacjentów. Jest szybka, bezpieczna, a ze względu na niewielkie obciążenie termiczne idealnie nadaje się również do sytuacji, w których przełyk znajduje się bardzo blisko anatomicznie.

„Ponieważ zabieg ten prawie nie wymaga stosowania środków kontrastowych, jest on również doskonałą opcją dla osób z zaburzeniami czynności nerek” – wyjaśnia dr Müller i dodaje: 

„Przeszły udar zasadniczo nie stanowi przeszkody dla ablacji cewnikowej. Zabieg nie byłby wykonywany jedynie w ostrej fazie udaru, ponieważ podczas ablacji stosuje się leki rozrzedzające krew, co mogłoby spowodować krwawienia w obszarze świeżego zawału mózgu. Jednak gdy tylko minie faza ostra, historia choroby nie stanowi przeszkody – wręcz przeciwnie, leczenie może nawet zmniejszyć ryzyko ponownego udaru.

Decydujące znaczenie ma nie tylko sama ablacja, ale cały profil ryzyka pacjenta. Czynniki takie jak wieloletnie palenie tytoniu, nadwaga lub nieleczony zespół bezdechu sennego mają znaczący wpływ na powodzenie zabiegu. Badania wyraźnie pokazują, że ablacja jest co prawda skuteczna, ale zaburzenia rytmu mogą powrócić, jeśli nie zajmie się jednocześnie towarzyszącymi czynnikami ryzyka. Ablacja cewnikowa jest więc tylko częścią całościowego obrazu, ważnym elementem układanki, ale nie jedynym.

Równie ważne jest konsekwentne leczenie czynników ryzyka. Dlatego w poradni arytmii systematycznie rejestruje się wszystkie istotne czynniki i istnieje szeroka sieć struktur współpracy. Obejmuje to laboratorium snu, służące do diagnozowania chrapania i bezdechu sennego, a także jedno z największych centrów leczenia otyłości w Niemczech, które oferuje pełen zakres terapii, od poradnictwa żywieniowego, przez wsparcie farmakologiczne, aż po zabiegi chirurgiczne. W każdej dziedzinie mamy wyspecjalizowanych partnerów, dzięki czemu możemy zapewnić pacjentom kompleksową opiekę – to kluczowy element skutecznego i trwałego leczenia”.

Smartwatche dostarczają dane dotyczące rytmu serca w trybie ciągłym lub doraźnym, które wiele osób rejestruje natychmiast po odczuciu kołatania serca, przyspieszonego bicia serca lub nieregularności. Dane te trafiają następnie bezpośrednio do przychodni obsługującej smartwatche, gdzie są analizowane przez specjalistów. Eliminuje to klasyczny diagnostyczny objazd polegający na powtarzających się kontrolach EKG, długoterminowych EKG lub czekaniu, aż zaburzenie rytmu „w końcu” wystąpi podczas badania. Jest to ogromna zaleta, zwłaszcza w przypadku napadowego migotania przedsionków, które często pojawia się tylko na krótko i nieregularnie.

Dr Müller wyjaśnia to dokładniej: „W opiece pooperacyjnej smartwatche i inne urządzenia do noszenia odgrywają obecnie dużą rolę, a ich stosowanie w ostatnich latach całkowicie weszło do rutyny. Podczas gdy pięć lat temu tylko nieliczni pacjenci korzystali z takich urządzeń, dziś wydaje się, że co druga osoba nosi smartwatch. Zasadniczo nie ma prawie nikogo, komu by się ich nie polecało – zwłaszcza w przypadku podejrzenia zaburzeń rytmu serca.

Ważne jest przy tym rozróżnienie między różnymi urządzeniami do noszenia. W przypadku smartwatcha z funkcją EKG dużą zaletą jest to, że znajduje się on stale na nadgarstku i spełnia dwa istotne zadania: w sposób ciągły mierzy parametry, takie jak nasycenie tlenem, oraz za pomocą algorytmów rozpoznaje oznaki zaburzeń rytmu, w szczególności migotania przedsionków. Na początku jest to tylko sygnał ostrzegawczy. Dodatkowo użytkownik może zarejestrować jednokanałowe EKG, a funkcja ta posiada certyfikat CE w wielu modelach”. 

Urządzenia takie jak Apple Watch, ale także modele firm Withings, Samsung czy Google dostarczają wyniki EKG, które można zaskakująco dobrze ocenić. Jeśli ktoś otrzyma w domu ostrzeżenie, wykona EKG, a zegarek zgłosi „podejrzenie migotania przedsionków”, nie jest to co prawda w stu procentach dokładne, ale często na tyle miarodajne, że wskazana jest konsultacja lekarska.

„Jeśli mamy wiarygodne EKG, diagnozę można faktycznie postawić wyłącznie na podstawie tego zapisu i rozpocząć leczenie – na przykład podając leki rozrzedzające krew, jeśli ryzyko udaru mózgu jest podwyższone według skali CHA₂DS₂‑VA (medycznego systemu punktowego). Właśnie z tego powodu zrodził się pomysł utworzenia ambulatorium smartwatchowego.

Od końca ubiegłego roku EKG przesłane z zewnątrz są tam szybko analizowane, a osoby dotknięte chorobą szybko otrzymują zalecenia lub są zapraszane na konsultację. W ten sposób udało się już wcześnie leczyć kilka osób. Kwestia pokrycia kosztów nie jest jak dotąd uregulowana w sposób jednolity; obecnie nie ma ogólnego zwrotu kosztów przez kasy chorych. Biorąc pod uwagę wysoką wartość diagnostyczną tych urządzeń, byłoby to pożądane, zwłaszcza że jedna trzecia osób dotkniętych chorobą nie odczuwa żadnych objawów.

Jednocześnie są też osoby, dla których takie zegarki nie są odpowiednie – na przykład osoby, które w ten sposób nieustannie kontrolowałyby swój stan i nie byłyby w stanie skoncentrować się na niczym innym w codziennym życiu. Dla innych natomiast, którzy np. w niedzielę po kawie wykonują EKG, są one prostym i uspokajającym narzędziem. Ceny urządzeń wahają się, w zależności od producenta i modelu, od około 250 do 500 euro.

Najważniejsze jest przede wszystkim to, aby zegarek posiadał certyfikowaną funkcję EKG; w przypadku Apple Watch ma to miejsce od serii 4. Ponadto wiele modeli oferuje dodatkowe funkcje bezpieczeństwa, takie jak wykrywanie upadków lub automatyczne powiadomienia alarmowe w razie wypadków. Rozwój postępuje w szybkim tempie i w ciągu najbliższych pięciu do dziesięciu lat można spodziewać się kolejnych innowacji – na przykład smartwatchy, które będą w stanie w sposób ciągły mierzyć ciśnienie krwi, a nawet poziom cukru we krwi. Byłby to ogromny postęp, szczególnie dla osób cierpiących na choroby przewlekłe” – podkreśla dr Müller. 

---

Te dwie innowacje – ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym i cyfrowe monitorowanie rytmu serca – przynoszą największe korzyści, gdy nie są traktowane jako równoległe usługi dodatkowe, ale jako integralna część zintegrowanej ścieżki leczenia. Kluczowe jest to, aby nie zastępowały one istniejących struktur, ale precyzyjnie uzupełniały te obszary, w których dotychczas występowały luki w klasycznych systemach opieki.

---

Środki zapobiegawcze, które może podjąć każdy z nas.

„Do najbardziej sensownych środków zapobiegawczych w celu ochrony serca należą klasycznie ruch i regularne uprawianie sportu, ponieważ ogólnie zbyt dużo siedzimy. Zdrowa dieta – najlepiej śródziemnomorska, a więc dokładne przeciwieństwo fast foodów – również odgrywa kluczową rolę.

Ważne jest również dbanie o zdrową wagę ciała. Wiele osób, zwłaszcza osób pracujących, ma lokalnego lekarza rodzinnego i warto w pewnym momencie zacząć regularnie kontrolować ciśnienie krwi, aby wcześnie wykryć nadciśnienie. Jeśli zauważysz u partnera wyraźne chrapanie, warto również wcześnie sprawdzić, czy nie występuje u niego zespół bezdechu sennego. Należy to do klasycznych zaleceń.

Od 60. roku życia warto również wykonać u lekarza rodzinnego EKG – po prostu w ramach diagnostyki profilaktycznej. Dzisiejsza medycyna zmierza w kierunku, w którym choroby mają być nie tylko wcześnie wykrywane, ale w idealnym przypadku zapobiegane. Dzięki możliwościom sztucznej inteligencji i postępowi medycznemu coraz ważniejsze będzie tworzenie ośrodków profilaktycznych, jak najwcześniejsze identyfikowanie czynników ryzyka i jak najlepsze ich leczenie” – radzi dr Müller, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, dr Müller, za tę tak ważną rozmowę na temat imponujących możliwości leczenia zaburzeń rytmu serca!

---

• Ordynator, Klinika Elektrofizjologii, Knappschaft Kliniken Recklinghausen
• Specjalizacja: zaburzenia rytmu serca, zabiegi ablacyjne (PFA)
• Główne obszary zainteresowań: diagnostyka i leczenie zaburzeń rytmu serca, inwazyjne badania elektrofizjologiczne, ablacje cewnikowe (częstotliwość radiowa, krioterapia, PFA), migotanie przedsionków w certyfikowanym centrum
• Specjalistyczne konsultacje (przychodnia rytmu serca i smartwatch)
• Centrum migotania przedsionków certyfikowane przez DGK
• Współpraca interdyscyplinarna, rozwój elektrofizjologii
  

 

• Film na YouTube