Bóle głowy i migreny – precyzyjna diagnostyka i skuteczne leczenie zapewniające długotrwałą ulgę

W Niemczech około 70% ludności cierpi sporadycznie na bóle głowy, około 10–15% na migrenę, przy czym 1–2% cierpi na nią przewlekle, a około 38% doświadcza silnych bólów głowy kilka razy w miesiącu. O tym, co można skutecznie z tym zrobić, redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się podczas rozmowy ze specjalistką ds. bólów głowy, dr med.

Bóle głowy i migreny należą do najczęstszych dolegliwości neurologicznych w Niemczech i mogą znacznie obniżać jakość życia. Na szczęście obecnie istnieje wiele skutecznych środków medycznych – od ukierunkowanej diagnostyki, przez terapie farmakologiczne, aż po strategie profilaktyczne – które mogą pomóc osobom dotkniętym tym schorzeniem w złagodzeniu dolegliwości i powrocie do aktywnego życia.

Bóle głowy i migreny powstają w wyniku różnych procesów zachodzących w mózgu i otaczających go strukturach. 

„Jeśli zadajemy sobie pytanie, co właściwie dzieje się podczas bólu głowy lub migreny, musimy najpierw wiedzieć, że istnieje łącznie ponad 200 różnych rodzajów bólu głowy. Zasadniczo rozróżniamy bóle głowy pierwotne i wtórne. Bóle głowy wtórne są objawem występującym w związku z inną chorobą – na przykład przeziębieniem, grypą lub urazem mózgu.

Typowym przykładem jest na przykład znany ból głowy związany z przeziębieniem, który pojawia się przy zapaleniu zatok przynosowych. Natomiast bóle głowy pierwotne nie wynikają z innej choroby. Do najważniejszych form należą migrena, napięciowy ból głowy oraz – choć rzadziej – klasterowy ból głowy.

Migrena jest szczególnie złożoną formą, w której decydującą rolę odgrywa współdziałanie mózgu, komórek nerwowych, naczyń krwionośnych i niektórych substancji przekaźnikowych. Wiele osób dotkniętych tą dolegliwością ma ponadto predyspozycje genetyczne: ich układ nerwowy reaguje nadwrażliwie na bodźce, takie jak stres, wahania hormonalne, brak snu, niektóre pokarmy, a nawet zmiany pogody.

W przypadku ataku migreny w mózgu rozprzestrzenia się fala aktywności, która zmienia przepływ krwi i stymuluje uwalnianie substancji zapalnych. Te z kolei pobudzają włókna bólowe nerwu trójdzielnego, czyli piątego nerwu czaszkowego. W wyniku tej aktywacji uwalniane są kolejne substancje zapalne, które podrażniają opony mózgowe i wywołują reakcję zapalną – to właśnie powoduje typowy, zazwyczaj pulsujący ból migrenowy, który może występować po jednej lub obu stronach głowy.

Osoby dotknięte tą dolegliwością często cierpią nie tylko na umiarkowane lub silne bóle głowy, ale także na wiele dodatkowych objawów: nudności, wymioty, wrażliwość na światło, hałas i zapachy, problemy z koncentracją, a także nasilenie bólu podczas aktywności fizycznej.

Dlatego podczas ataku wiele osób wycofuje się do ciemnego, cichego pomieszczenia, aż do momentu, gdy dolegliwości powoli ustępują. „Atak migreny trwa zazwyczaj od czterech do 72 godzin, ale u niektórych osób może trwać znacznie dłużej” – wyjaśnia dr Regina Becker na początku naszej rozmowy i omawia jeszcze specyfikę ewentualnej predyspozycji genetycznej: 

„Są ludzie, u których w ogóle nie pojawia się ból głowy. Niektórzy mają tę predyspozycję, inni nie. U osób dotkniętych chorobą często można stwierdzić pozytywny wywiad rodzinny, szczególnie w przypadku migreny: często przynajmniej jeden bliski krewny również cierpi na tę dolegliwość. Niemniej jednak nie oznacza to automatycznie, że zachoruje się tylko dlatego, że posiada się te dziedziczne geny.

Często to dodatkowe czynniki związane z trybem życia decydują o tym, czy migrena faktycznie się ujawni. U kobiet ważną rolę odgrywają hormony, a także stres i ogólny styl życia. Czynniki te mogą się kumulować i ostatecznie prowadzić do ataku migreny. To wyjaśnia również, dlaczego wiele kobiet w wieku rozrodczym ma szczególnie częste problemy, podczas gdy dolegliwości w okresie menopauzy często ustępują.

Wielu pacjentów zgłasza również, że bóle są szczególnie silne i częste w stresujących okresach, kiedy trudno im się zrelaksować lub źle śpią. U wielu pacjentów z migreną objawy pojawiają się już w dzieciństwie lub wraz z nadejściem okresu dojrzewania. Są jednak również osoby, u których migrena rozwija się dopiero w późniejszym wieku. Występują oba przebiegi”.

 

Istnieje kilka rzadkich rodzajów bólów głowy, które są znacznie trudniejsze do rozpoznania niż migrena lub napięciowy ból głowy. Należą do nich bóle głowy trójdzielno-autonomiczne, których najbardziej znanym przedstawicielem jest klasterowy ból głowy. 

Dr Becker wyjaśnia: „Typowe dla tej grupy są silne, jednostronne bóle, często bardzo intensywne, które trudno wyleczyć zwykłymi lekami przeciwbólowymi. Niektórzy pacjenci zgłaszają jednostronne łzawienie lub zaczerwienienie oka, katar lub zatkany nos – są to typowe objawy bólów trójdzielno-autonomicznych. Bóle głowy trójdzielno-autonomiczne często reagują wyłącznie na indometacynę, dlatego tak ważna jest precyzyjna diagnostyka.

Wielu z tych pacjentów ma za sobą lata błędnych diagnoz, ponieważ są oni niesłusznie leczeni jako pacjenci z migreną lub bólem głowy typu napięciowego. W przypadku klasterowego bólu głowy, który częściej występuje u mężczyzn w średnim wieku, pojawiają się ekstremalne, „niszczące” jednostronne bóle, najczęściej w nocy. Osoby dotknięte tym schorzeniem są tak niespokojne, że chodzą w kółko – w przeciwieństwie do pacjentów z migreną, którzy szukają spokoju.

W fazie ostrej pomagają szybko działające tryptany, na przykład w postaci aerozolu do nosa lub wstrzykiwacza. Dodatkowo inhalacja czystego tlenu może przynieść znacznie szybszą ulgę. Dlatego pacjenci są często wyposażani w butle z tlenem i maskę. Te rzadkie schorzenia są niezwykle uciążliwe i właśnie dlatego tak ważna jest edukacja i specjalistyczna diagnostyka”. 

---

Migrena jest chorobą neurologiczną, w której procesy naczyniowe i nerwowe wywołują sygnały zapalne w układzie nerwowym trójdzielnym i powodują pulsujące, zazwyczaj jednostronne bóle głowy, często towarzyszą im nudności, wrażliwość na światło i hałas, a także sporadyczne objawy aury. Klasterowe bóle głowy powstają prawdopodobnie w wyniku zaburzeń regulacji w podwzgórzu i objawiają się niezwykle silnym, jednostronnym bólem w okolicy oka lub skroni, typowo w okresowych fazach z kilkoma atakami dziennie. Bóle zatokowe wynikają ze stanu zapalnego zatok przynosowych i objawiają się tępym uciskiem z zatkaniem nosa lub lekką gorączką, podczas gdy mogą również wystąpić bóle głowy wywołane lekami lub bóle wtórne. Objawy różnią się w zależności od rodzaju: bóle głowy typu napięciowego są raczej tępy i uciskające, migreny silnie pulsujące, a klasterowe bóle głowy kłujące i towarzyszy im łzawienie oczu lub katar. Czynniki wywołujące sięgają od stresu, przez wpływy hormonalne i napięcia mięśniowe, aż po zaburzenia snu lub infekcje.

---

Aby ustalić dokładną przyczynę bólu głowy lub migreny, stosuje się różne metody diagnostyczne, które dobiera się indywidualnie w zależności od objawów. 

Dr Becker wyjaśnia: „Kiedy pacjent zgłasza się do nas i skarży się na zaburzenia snu, problemy z koncentracją, spadek wydajności w pracy oraz regularne bóle głowy, zaczynamy od szczegółowego wywiadu. Staramy się w ten sposób ustalić, jakie przyczyny mogą leżeć u podstaw dolegliwości, na przykład zmiany stylu życia, spożywanie kofeiny wieczorem lub intensywne korzystanie z multimediów i wykonywanie zadań zawodowych, które wpływają na sen.

Dodatkowo przeprowadzamy badania techniczne, takie jak EEG, aby wykryć nieprawidłowości w aktywności komórek nerwowych. Ponadto wykonujemy badania ultrasonograficzne naczyń szyjnych i głowy, a w razie potrzeby kierujemy pacjentów na badanie MRI, aby wykluczyć wtórne przyczyny bólów głowy.

Migrena i napięciowy ból głowy to diagnozy wykluczające: nie ma jednoznacznego testu, który potwierdzałby chorobę. W zdecydowanej większości przypadków wyniki badań są prawidłowe, co pozwala stwierdzić, że nie występują żadne czynniki wtórne”. 

Obecnie dostępne są różne opcje farmakologiczne w leczeniu migreny, zarówno w ostrym leczeniu bólu, jak i w profilaktyce, które są indywidualnie dostosowywane do pacjenta. 

„Leczenie bólów głowy zależy od tego, jak często się pojawiają. W przypadku sporadycznych dolegliwości wystarczająca może być terapia doraźna z użyciem leków przeciwbólowych, które działają szybko i skutecznie. W przypadku regularnych bólów głowy długotrwałe przyjmowanie leków przeciwbólowych jest problematyczne, ponieważ może to nawet pogorszyć dolegliwości. W takich przypadkach zaleca się profilaktykę migreny, która obejmuje zarówno środki farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne.

Obejmują one higienę snu, redukcję stresu, techniki relaksacyjne, takie jak progresywna relaksacja mięśni, joga, pilates lub sporty wytrzymałościowe, a także regularne spożywanie posiłków i płynów. Jeśli te środki nie są wystarczające, stosuje się konkretne leki, przy czym wybór zależy od chorób współistniejących, takich jak depresja lub zaburzenia snu. Leki przeciwdepresyjne mogą być tutaj przydatne, ponieważ łagodzą jednocześnie objawy towarzyszące.

Obecnie istnieją szczególnie skuteczne środki na migrenę, takie jak przeciwciała CGRP, które wstrzykuje się raz w miesiącu i które blokują białko wytwarzane przez organizm, odgrywające kluczową rolę w atakach migreny. Terapia ta jest dobrze tolerowana, skuteczna i przeznaczona do długotrwałego stosowania przez dziewięć do dwunastu miesięcy, po czym następuje indywidualne dostosowanie. Częstym problemem jest ból głowy spowodowany nadużywaniem leków, który pojawia się, gdy środki przeciwbólowe są przyjmowane przez więcej niż dziesięć dni w miesiącu.

W takiej sytuacji bóle głowy nasilają się i gorzej reagują na leki. Aby tego uniknąć, obowiązuje zasada 10-20: leki przeciwbólowe tylko przez maksymalnie dziesięć dni w miesiącu. W przypadku poważnego nadużycia może być konieczne również stacjonarne odstawienie leków przeciwbólowych. Jednocześnie jednak rozpoczyna się profilaktykę bólu głowy lub migreny, aby zmniejszyć liczbę ataków i w dłuższej perspektywie zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe” – mówi dr Becker i dodaje: 

„W przypadku ostrego ataku migreny rzeczywiście sensowne jest przyjęcie leku przeciwbólowego w wystarczająco wysokiej dawce, aby całkowicie wyeliminować ból głowy. Zbyt mała dawka może złagodzić ból tylko częściowo, przez co będzie on nawracał.

W przypadku ibuprofenu oznacza to na przykład, że należy przyjąć 400 do 600 mg, zamiast rozkładać tylko połowę dawki na kilka dni. Dzięki temu migrena lepiej reaguje na terapię, a atak można skutecznie zakończyć. Wśród pacjentów z migreną, których leczymy, główna grupa wiekowa to osoby w wieku od około 20 do 55 lat, choć przyjmujemy również młodzież od 15 roku życia.

Szczególnie u kobiet szczyt dolegliwości przypada zazwyczaj na okres od początku 20. do początku 50. roku życia. Są również starsi pacjenci, ale stanowią oni mniejszy odsetek. Ogólnie obserwujemy, że schorzenia związane z bólem głowy są obecnie diagnozowane częściej niż jeszcze 30 lat temu. Jednym z powodów jest postęp nauki i wzrost wiedzy na temat tych schorzeń, dzięki czemu dolegliwości są dziś traktowane poważniej i leczone w sposób bardziej ukierunkowany.

Ponadto pacjenci częściej udają się obecnie do lekarza, ponieważ zwracają większą uwagę na swoje zdrowie. Wzrost częstości występowania bólów głowy jest szczególnie widoczny w grupie młodzieży, co wiąże się między innymi z intensywnym nadmiarem bodźców wywołanym przez smartfony i media cyfrowe. Ciągłe wiadomości, nieustanne korzystanie z ekranów i brak okresów odpoczynku obciążają mózg i mogą, zwłaszcza w przypadku predyspozycji genetycznych, zwiększać podatność na bóle głowy.

Często objawia się to również zaburzeniami snu, ponieważ młodzi ludzie nie mogą już znaleźć spokoju”. 

Zastosowanie toksyny botulinowej (BTX) i innych specjalistycznych terapii ma sens przede wszystkim w przypadku przewlekłej i opornej na leczenie migreny, gdy klasyczne leki stosowane w leczeniu ostrym lub profilaktycznym nie są wystarczająco skuteczne lub nie są tolerowane.

Dr Becker wyjaśnia: „Terapia botoksem jest dopuszczona w przypadku przewlekłej migreny, czyli u pacjentów z co najmniej 15 dniami bólu głowy w miesiącu, z których połowa ma charakter typowy dla migreny. Wiele osób cierpi dodatkowo na napięcie mięśni żucia spowodowane zgrzytaniem zębami (dysfunkcja skroniowo-żuchwowa) lub napięcie mięśni ramion i karku.

Podczas zabiegu botoks jest precyzyjnie wstrzykiwany w czoło, gdzie znajdują się między innymi punkty wyjścia nerwu trójdzielnego, a także w mięśnie żucia oraz mięśnie ramion i karku. W ten sposób włókna bólowe ulegają desensytyzacji, a napięcie mięśniowe zmniejsza się, co daje bardzo dobre efekty, szczególnie w przypadku przewlekłych bólów głowy.

Pomysł ten wywodzi się z leczenia innych schorzeń neurologicznych związanych z nadmierną aktywnością mięśni, na przykład spastyczności po udarach mózgu. Wykazano tam, że botoks przerywa ciągłą nadmierną aktywność mięśni. W przypadku migreny powoduje to, że mózg otrzymuje mniej ciągłych bodźców z napiętych mięśni, a błędne koło bólu i napięcia zostaje przerwane. Obecnie botoks stosuje się również w innych schorzeniach bólowych, takich jak na przykład bóle nerwowe po półpaścu, ponieważ odczulenie włókien nerwowych często przynosi znaczną ulgę bez konieczności stosowania silnie obciążających organizm leków przeciwbólowych”. 

---

Przewlekłą migrenę definiuje się jako ≥ 15 dni z bólem głowy w miesiącu, z czego co najmniej 8 ma charakter migrenowy, a BTX jest stosowany właśnie w tej grupie pacjentów. BTX nie działa jak tradycyjny lek przeciwbólowy, ale oddziałuje na neurobiologiczne mechanizmy bólu.

---

Metody niefarmakologiczne odgrywają ważną rolę w długotrwałym łagodzeniu bólów głowy i migreny, zwłaszcza jako uzupełnienie terapii farmakologicznej. 

„Aby w miarę możliwości uniknąć bólów głowy, kluczowe znaczenie mają przede wszystkim regularny sen, aktywność fizyczna i świadome odżywianie. Poważnymi błędami są nieregularne pory snu, na przykład zbyt krótki sen w ciągu tygodnia i zbyt długi w weekendy, a także alkohol i pokarmy bogate w histaminę, takie jak piwo, czerwone wino, pomidory, bakłażany lub dojrzałe banany, które u wielu pacjentów mogą wywoływać bóle głowy.

Dwa do trzech razy w tygodniu lekki sport wytrzymałościowy pomaga rozluźnić mięśnie i zredukować stres, przy czym należy unikać nadmiernego wysiłku. W tym przypadku przydatne może być monitorowanie tętna, aby nie przekraczało ono około 160 uderzeń na minutę. Również czynniki sezonowe odgrywają tu rolę: ciemne pory roku lub miesiące przejściowe mogą nasilać bóle głowy i wahania nastroju.

W takich przypadkach pomocne może być światło dzienne lub podczerwone, a także regularne przebywanie na świeżym powietrzu. Ostatecznie chodzi o to, aby zwracać uwagę na własne czynniki wywołujące bóle głowy, optymalizować styl życia i redukować stres, aby zapobiegać bólom głowy w dłuższej perspektywie” – radzi dr Regina Becker. 

Centrum Neurologiczne w Monachium-Schwabing specjalizuje się w leczeniu bólów głowy i przyjmuje wielu pacjentów z różnymi schorzeniami związanymi z bólem głowy. 

„Dysponujemy niezbędną wiedzą specjalistyczną, aby rozpoznawać i leczyć rzadkie i trudne do zdiagnozowania schorzenia związane z bólem głowy. Kolejną zaletą naszej praktyki jest ścisła współpraca z kolegami z radiologii, co pozwala na szybkie wykonanie badań, na przykład za pomocą rezonansu magnetycznego. Ponadto utrzymujemy kontakty z kliniki uniwersyteckiej, aby w razie potrzeby skierować pacjentów do specjalistycznego ośrodka.

Jeśli chodzi o styl życia, szczególnie u kobiet w wieku rozrodczym ważna jest sytuacja hormonalna. Środki antykoncepcyjne zawierające estrogen mogą być niekorzystne w przypadku migreny z aurą, ponieważ zwiększają ryzyko udaru mózgu. W przypadku migreny menstruacyjnej sensowne może być natomiast stosowanie tabletek progestagenowych w celu ustabilizowania cyklu hormonalnego. Podobne rozważania dotyczą kobiet w okresie okołomenopauzalnym lub menopauzalnym, gdzie ukierunkowana terapia hormonalna, na przykład preparatami progesteronu, może pomóc w łagodzeniu dolegliwości.

„W ten sposób podczas konsultacji i terapii naszych pacjentów bierzemy pod uwagę zarówno indywidualne czynniki wywołujące, jak i wpływy hormonalne” – podkreśla dr Regina Becker, i tym samym kończymy naszą rozmowę. 

Serdecznie dziękujemy, pani dr Becker, za ważne informacje na temat bólu głowy!

---

• Specjalistka w dziedzinie neurologii ze szczególnym uwzględnieniem leczenia bólów głowy i migreny
• Wieloletnie doświadczenie, była dyrektorka Centrum Bólów Głowy Górnej Bawarii przy Klinice LMU w Monachium
• Gabinet w Monachium-Schwabing, specjalizujący się w ostrych, przewlekłych i opornych na leczenie formach bólu głowy
• Diagnostyka i leczenie migreny, napięciowych bólów głowy i klasterowych bólów głowy
• Stosowanie nowoczesnych metod opartych na wytycznych, w tym toksyny botulinowej (BTX) w przypadku przewlekłej migreny