Powikłania w endoprotezoplastyce (biodro i kolano)

W Niemczech co roku wiele osób cierpi na zużycie stawów, a według szacunków około 250 000 do 300 000 pacjentów rocznie wymaga wszczepienia endoprotezy biodra lub kolana. Zabiegi te mają na celu znaczną poprawę jakości życia osób dotkniętych tą dolegliwością poprzez złagodzenie bólu i przywrócenie sprawności ruchowej. Ciągły postęp w endoprotezoplastyce przyczynia się do trwałej optymalizacji wyników leczenia i jakości życia pacjentów. Mimo to mogą wystąpić powikłania. W tej sprawie redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała ze specjalistą w dziedzinie endoprotezoplastyki, dr. med. Thorstenem Gehrke.

Podczas wszczepiania endoprotez bioder i kolan mogą wystąpić różne specyficzne powikłania. Do najczęstszych należą infekcje, które mogą pojawić się zarówno bezpośrednio po operacji, jak i w późniejszym czasie. Według szacunków częstość występowania zakażeń rany po operacjach wszczepienia protez biodra i kolana wynosi około 1–2%. 

Dr med. Thorsten Gehrke, aby pomóc zrozumieć możliwe powikłania, wyjaśnia niebezpieczeństwo związane z bakteriami, które mogą namnażać się w biofilmie: „W endoprotezoplastyce należy najpierw rozróżnić protezy biodrowe i kolanowe, ponieważ oba obszary mają swoje typowe powikłania. Jednocześnie istnieją problemy, które mogą wystąpić w przypadku wszystkich protez. Nie chodzi tu o ogólne ryzyko, takie jak zakrzepica czy zator, ale o powikłania, które są na tyle poważne, że proteza musi zostać naprawiona, a nawet wymieniona. Najważniejszym i jednocześnie najbardziej budzącym obawy powikłaniem dotyczącym bioprotetyki biodra, kolana, barku – a więc każdego rodzaju protezy – jest infekcja. Bakterie osadzają się na protezie, która jako ciało obce nie posiada własnego systemu obronnego. Zarazki przylegają do metalu, tworząc tam śluzową warstwę ochronną – tzw. biofilm – i mogą się w niej swobodnie rozmnażać. Biofilm ten stopniowo pokrywa całą protezę. W pewnym momencie bakterie wydostają się z tej ochronnej przestrzeni, wnikają do otaczających tkanek i uszkadzają mięśnie, ścięgna oraz tkankę łączną. W najgorszym przypadku przedostają się do krwiobiegu i wywołują ciężką, zagrażającą życiu infekcję, a nawet sepsę, która dotyka całego organizmu i może prowadzić do niewydolności narządów. Ten skrajny przypadek jest bardzo rzadki, ale pokazuje, jak poważna może być infekcja protezy” i dodaje:

„Od dziesięcioleci próbuje się pokrywać protezy powłokami antybakteryjnymi – na przykład antybiotykami, miedzią, jodem lub srebrem – aby zapobiec osadzaniu się bakterii na implancie. Podstawowym problemem jest jednak to, że substancje te w stężeniu, które skutecznie zabija bakterie, są często szkodliwe również dla otaczających tkanek. Kości i tkanka łączna są wrażliwe, a toksyczna powłoka znacznie utrudniłaby gojenie się protezy. Wiele implantów musi być mocno zakotwiczonych w kości, a do tego kluczowe jest, aby kość mogła wrosnąć w powierzchnię protezy. Właśnie temu zapobiega wiele z tych powłok. Pomimo dziesięcioleci badań nie udało się dotychczas znaleźć rozwiązania, które byłoby jednocześnie skuteczne przeciwko bakteriom, a jednocześnie umożliwiało stabilne zrośnięcie się protezy. Gdy proteza się poluzuje, traci swoje mocne osadzenie w kości – nawet jeśli pierwotnie została zacementowana. To poluzowanie powoduje ból i uszkadza otaczające tkanki, co sprawia, że konieczna jest wymiana implantu. Infekcji nie da się po prostu wyleczyć antybiotykami, bo bakterie siedzą w ochronnej warstwie biofilmu na protezie. W tej warstwie śluzowej są one nawet tysiąc razy bardziej odporne niż swobodnie w tkankach i praktycznie nie można do nich dotrzeć za pomocą leków. Dlatego pozostaje tylko mechaniczne usunięcie: protezę należy wyjąć, a zainfekowaną tkankę dokładnie oczyścić – jest to duża i często wymagająca technicznie operacja”.

---

Do możliwych powikłań należą zakrzepica i zatorowość płucna, szczególnie u pacjentów, którzy po operacji mają ograniczoną mobilność – bez odpowiedniej profilaktyki zakrzepica żył głębokich występuje w około 15–20% przypadków. Podczas zabiegu mogą również wystąpić uszkodzenia kości lub tkanek miękkich (ok. 2–4%). W przypadku protez biodrowych ryzyko zwichnięcia wynosi około 1–5%, zwłaszcza przy niewystarczającej stabilności lub niekorzystnych ruchach. Rzadko dochodzi do perforacji tkanek. 

---

Na całym świecie zakażoną protezę leczy się zazwyczaj w dwóch etapach: najpierw usuwa się implant, pacjent pozostaje bez protezy przez dwa do trzech miesięcy, a dopiero potem wszczepia się nowy implant. Metoda ta jest uważana za standardową, ponieważ niezawodnie eliminuje infekcję. 

„W klinice ENDO w Hamburgu już od około 50 lat z powodzeniem stosujemy jednak podejście jednoetapowe, w którym protezę usuwa się podczas tej samej operacji i bezpośrednio zastępuje nową. Dzięki temu pacjenci nie muszą długo pozostawać bez protezy, zabieg jest znacznie mniej inwazyjny, a jego wyniki charakteryzują się równie wysokim wskaźnikiem powodzenia, jak w przypadku procedury dwuetapowej. Infekcje należą do najbardziej przerażających powikłań w endoprotezoplastyce, ale na szczęście występują rzadko – w pierwszym roku po operacji w około jednym do dwóch procentach przypadków. W przypadku operacji wymiany ryzyko jest nieco wyższe i wynosi od trzech do pięciu procent. Niektóre czynniki dodatkowo zwiększają to ryzyko: wskaźnik BMI powyżej 40 zwiększa ryzyko infekcji od ośmiu do dziesięciu razy, a pacjenci z osłabionym układem odpornościowym, na przykład z powodu chorób autoimmunologicznych, są bardziej narażeni. W takich przypadkach często zaleca się zmniejszenie masy ciała przed operacją – czy to poprzez dietę, zabiegi bariatryczne, czy nowoczesne terapie farmakologiczne, takie jak analogi GLP-1. Oprócz infekcji istnieją inne powikłania, które dotyczą zarówno protez biodrowych, jak i kolanowych. Rzadkim, ale możliwym powikłaniem ogólnym jest złamanie okołoprotezowe, czyli złamanie kości wokół protezy, spowodowane na przykład upadkiem lub osłabieniem kości. Szczególnie w przypadku biodra zdarzają się również czasami zwichnięcia. W tym przypadku sztuczna głowa kości udowej wysuwa się z panewki – najczęściej dlatego, że elementy nie są do siebie optymalnie dopasowane lub ponieważ pewne ruchy, takie jak silne skręcenie nogi lub schylanie się podczas pielęgnacji stóp, niekorzystnie obciążają staw. Wprowadzenie głowy biodrowej z powrotem do panewki jest niezwykle bolesne i czasami wymaga nawet operacji. Jeśli zwichnięcie występuje wielokrotnie, elementy implantu muszą zostać ponownie ustawione lub zastąpione specjalnymi modelami. Ogólnie rzecz biorąc, powikłanie to występuje jednak rzadko i dotyczy jedynie jednego do dwóch procent pacjentów” – wyjaśnia dr Gehrke.

Kolejną kwestią, która choć z medycznego punktu widzenia nie jest klasycznym powikłaniem, jest jednak niezwykle uciążliwa dla osób dotkniętych tym problemem, jest różnica długości nóg po operacji biodra. Często operowana noga jest niechcący wydłużana o jeden do dwóch centymetrów, rzadziej skracana. 

Dr Gehrke wyjaśnia: „Chociaż pacjent może następnie chodzić bez bólu i osiągnięto właściwy cel operacji, pojawia się trwałe uczucie „nierównego chodu”, jakby się ciągle szło po niewielkim pagórku. Ta różnica zmusza wielu do noszenia wkładek wyrównujących, co w codziennym życiu – na przykład na plaży, w domu na boso lub w eleganckich butach – jest odczuwane jako bardzo uciążliwe. W większości przypadków jest to błąd operacyjny, którego można uniknąć, ponieważ rzadko istnieją medyczne powody, aby celowo wydłużać nogę. Wraz z wywichnięciem biodra ta różnica długości nóg należy do najczęstszych specyficznych problemów po wszczepieniu protezy biodra. W przypadku kolana pojawiają się inne wyzwania, ponieważ staw ten jest bardziej złożony pod względem biomechanicznym. Kluczową rolę odgrywa właściwe wyważenie: kolano musi być jednocześnie stabilne i dobrze ruchome. Jeśli zostanie ustawione zbyt sztywno, traci ruchomość; jeśli natomiast jest zbyt luźne, powstaje niestabilność. Chwiejąca się proteza kolana lub ciągłe uczucie podkręcania się są przez pacjentów odbierane jako niezwykle nieprzyjemne i należą do najczęstszych przyczyn niezadowolenia po operacji kolana. Ponadto mogą wystąpić bóle wokół rzepki, jeśli nie jest ona dokładnie wyśrodkowana nad stawem. Jest to również kwestia, na którą należy zwrócić szczególną uwagę podczas operacji. Kolejnym nierzadkim powikłaniem jest artrofibroza, w której kolano staje się coraz bardziej sztywne. Prowadzi to do bólu i znacznych ograniczeń funkcjonalnych: wchodzenie po schodach, jazda na rowerze, a nawet normalne chodzenie stają się trudne, gdy kolano nie może być już wystarczająco zgięte. Przyczyny są różnorodne i często nie wynikają bezpośrednio z operacji. Leczenie jest wymagające i obejmuje zarówno intensywną fizjoterapię, jak i środki farmakologiczne, a nawet ponowne zabiegi, podczas których bliznowata tkanka jest chirurgicznie usuwana.

---

Pacjenci mogą pogorszyć dolegliwości, jeśli na siłę poruszają sztywnym kolanem – często prowadzi to do jeszcze większego zesztywnienia. Zamiast tego potrzebna jest delikatna, dobrze dostosowana terapia. Ponadto każda proteza po wielu latach w pewnym momencie się poluzowuje, co powoduje ból i wymaga wymiany.

---

Badania pokazują, że po dziesięciu latach nadal działa około 95 procent implantów, po dwudziestu latach około 90 procent, a po trzydziestu latach nadal około 80 do 85 procent. Ważną rolę odgrywa tu również prehabilitacja.

„Biorąc pod uwagę fakt, że trzydzieści lat temu materiały były znacznie gorszej jakości niż obecnie – zarówno tworzywa sztuczne, jak i ceramika poczyniły ogromne postępy – można realistycznie założyć, że okres użytkowania wyniesie od 25 do 30 lat. Aby dodatkowo zmniejszyć ryzyko powikłań, pacjenci mogą sami podjąć pewne działania. Dużą rolę odgrywa utrata wagi, a z tym prawie zawsze wiąże się zalecenie zdrowego odżywiania. Szczególnie ważny jest w tym kontekście mikrobiom jelitowy, czyli całość bakterii w jelitach. Dieta bogata w błonnik i zbilansowana sprzyja rozwojowi „dobrych” bakterii, które wzmacniają układ odpornościowy, a nawet mogą zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka. Z kolei niezdrowa dieta sprzyja „złym” bakteriom, które osłabiają odporność. Ponieważ wykazano, że mikrobiom ma wpływ na częstość występowania infekcji, przed operacją warto zmienić dietę. Dodatkowo zaleca się ukierunkowany program ćwiczeń w celu poprawy kondycji mięśni i sprawności ruchowej. Im lepsza kondycja pacjenta przed operacją, tym szybszy i łatwiejszy przebieg rekonwalescencji po zabiegu. Większość pacjentów nie reaguje na to zaskoczeniem, ale zrozumieniem – zwłaszcza osoby z dużą nadwagą są świadome swojej sytuacji. W tym kontekście coraz częściej mówi się dziś o „prehabilitacji”: ukierunkowanym przygotowaniu do operacji, które stało się bardzo skutecznym sposobem zapobiegania powikłaniom – wyjaśnia dr Gehrke.

Po operacji wszczepienia endoprotezy pacjenci powinni zwracać uwagę na różne objawy, które mogą wskazywać na możliwe powikłania. 

Dr Gehrke wyjaśnia: „Po operacji biodra najważniejszym sygnałem ostrzegawczym jest zawsze ból. Jeśli pacjent początkowo dobrze sobie radzi, a potem nagle ponownie pojawiają się dolegliwości lub wyraźny dyskomfort, jest to wskazówka, że coś jest nie tak. Inne możliwe objawy to obrzęki lub przegrzanie stawu, które mogą wystąpić w przypadku infekcji. W większości przypadków pacjenci bardzo szybko sami odczuwają, że ich proteza „nie działa już prawidłowo”. Problemy takie nie muszą pojawić się bezpośrednio po operacji – mogą wystąpić również wiele lat później. Infekcje mogą na przykład pojawić się nawet kilkadziesiąt lat po zabiegu, na przykład gdy bakterie z infekcji dróg moczowych przedostaną się do protezy wraz z krwią. Również zwichnięcia lub niestabilność mogą wystąpić długo po początkowo całkowicie bezobjawowej fazie. Ważne jest to, że powikłania te nie mają nic wspólnego z tym, że pacjenci po operacji musieliby poruszać się szczególnie ostrożnie lub „jak po jajkach”. Wręcz przeciwnie – obecnie większość pacjentów jest mobilizowana już w dniu operacji i może w pełni obciążać nowy staw, aby szybko odzyskać normalny chód”.

Wybór między różnymi technikami chirurgicznymi, w szczególności między metodami minimalnie inwazyjnymi a klasycznymi (otwartymi), może znacząco wpłynąć na ryzyko powikłań podczas i po zabiegu endoprotezoplastyki. 

Techniki minimalnie inwazyjne, takie jak chirurgia artroskopowa, mają tę zaletę, że wymagają mniejszych nacięć, a tym samym powodują mniejsze uszkodzenia tkanek. Może to prowadzić do szybszego powrotu do zdrowia, mniejszego bólu pooperacyjnego i krótszego pobytu w szpitalu. Dzięki zmniejszeniu inwazyjności zabiegu zmniejsza się również ryzyko infekcji i innych powikłań, takich jak krwawienia lub zaburzenia gojenia się ran. Z reguły pacjenci poddani zabiegom minimalnie inwazyjnym są w stanie szybciej odzyskać sprawność ruchową, co dodatkowo zmniejsza ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, takich jak zakrzepica żył głębokich. 

„W przypadku operacji minimalnie inwazyjnych i otwartych występują różne typowe powikłania, jednak żadna z metod nie jest ogólnie wyraźnie lepsza. Zabiegi minimalnie inwazyjne wiążą się nieco częściej z ryzykiem uszkodzenia nerwów, złamań lub nieoptymalnego umiejscowienia implantów, ponieważ widoczność jest ograniczona. Operacje otwarte rzadziej wiążą się z tymi problemami, ale za to nieco częściej dochodzi do zwichnięć. Jeśli jednak weźmie się pod uwagę ogólną liczbę powikłań, obie metody wypadają podobnie. Znacznie większy wpływ ma natomiast doświadczenie kliniki. Związek między liczbą przypadków a wynikiem – tzw. efektem Volume-Outcome – jest dobrze udokumentowany: im częściej zespół wykonuje zabiegi endoprotezoplastyki, tym mniejszy jest odsetek powikłań. Dlatego istnieją przepisy dotyczące minimalnej liczby zabiegów, na przykład w przypadku protez kolanowych, a wiele klinik o niewielkiej liczbie przypadków nie może już w ogóle oferować takich operacji. W klinice ENDO w Hamburgu co roku wykonuje się około 7000 zabiegów endoprotezoplastyki przez około 20 chirurgów. „Dzięki temu klinika należy do wiodących placówek w tej dziedzinie w całej Europie” – podkreśla dr Gehrke i na zakończenie naszej rozmowy wyjaśnia absolutne znaczenie wysokiego poziomu wiedzy specjalistycznej, która jest niezbędna w szczególności w przypadku endoprotezoplastyki rewizyjnej:

„Zabiegi rewizyjne są znacznie bardziej złożone niż operacje pierwotne i dlatego stawiają przed chirurgiem szczególnie wysokie wymagania. Wymagają one dużego doświadczenia, specjalistycznego instrumentarium i implantów, które w wystarczającej różnorodności posiadają w swoich zasobach jedynie wyspecjalizowane ośrodki. Właśnie dlatego rewizje powinny być wykonywane wyłącznie w takich specjalistycznych klinikach – w przeciwnym razie znacznie wzrasta ryzyko poważnych powikłań. Szczególnie w przypadku zakażonych protez widać, jak ważny jest zgrany, multidyscyplinarny zespół: chirurdzy, mikrobiolodzy, specjaliści od zakażeń, interniści, doświadczony personel pielęgniarski i fizjoterapeuci ściśle ze sobą współpracują i regularnie omawiają przypadki. Tylko w ten sposób można bezpiecznie kierować złożonym leczeniem. Endo-Klinik Hamburg należy do wiodących ośrodków na świecie w tej dziedzinie i przeprowadza rocznie ponad tysiąc rewizji. Na szczególną uwagę zasługuje jej specjalizacja w zakresie zakażonych protez, które często można tam skutecznie wyleczyć nawet podczas jednej operacji – bez konieczności przechodzenia przez zwykle trwający kilka miesięcy okres bez protezy.

Serdecznie dziękujemy, dr Gehrke, za ten wnikliwy wgląd w świat endoprotezoplastyki!

---

• Dyrektor medyczny kliniki HELIOS ENDO w Hamburgu od 2005 roku.
• Kierownik Oddziału Chirurgii Ortopedycznej Stawów i Endoprotezoplastyki.
• Specjalizacje: endoprotezy biodra i kolana (implantacja/wymiana, aseptyczne/septyczne), osteotomie korekcyjne, artroskopie, rekonstrukcje więzadeł, protezy barku i łokcia, chirurgia stopy i kręgosłupa.
• Profil kliniki: wiodąca klinika specjalistyczna w zakresie chirurgii kości i stawów, ponad 200 000 wszczepionych protez stawowych od 1976 r., ponad 8200 zabiegów endoprotezoplastyki rocznie.
• Nacisk na przywrócenie ruchomości i zmniejszenie bólu