Nowoczesna chirurgia kolana i terapia regeneracyjna: większa ruchomość dzięki komórkom macierzystym i leczeniu chrząstki – wywiad z dr. med. Christianem Langiem

Dr med. Christian Lang jest specjalistą w dziedzinie ortopedii i traumatologii oraz ekspertem w medycynie sportowej, prowadzącym własną prywatną praktykę w Salzburgu. Jako specjalista od kolan zajmuje się przede wszystkim diagnozowaniem i leczeniem dolegliwości kolanowych o różnorodnych przyczynach – od ostrych urazów sportowych po choroby przewlekłe, takie jak artroza czy zmiany zwyrodnieniowe stawu. Łączy w tym zakresie wieloletnie doświadczenie z najnowocześniejszymi metodami medycznymi i przywiązuje dużą wagę do indywidualnie dostosowanej opieki nad swoimi pacjentami. W centrum jego działalności znajdują się zarówno zachowawcze, jak i operacyjne formy terapii.

Dr Lang stawia przy tym na szerokie spektrum innowacyjnych możliwości leczenia, w tym terapię ACP (terapia własną krwią), terapię falami uderzeniowymi, zastrzyki z kwasem hialuronowym, technologię EMTT oraz metody regeneracyjne, takie jak terapia komórkami macierzystymi. Metody te stosuje się w szczególności w przypadku początkowej artrozy lub urazów przeciążeniowych i mają one na celu wczesne złagodzenie dolegliwości, zahamowanie stanów zapalnych oraz jak najdłuższe odłożenie operacji. Jeśli konieczne są zabiegi operacyjne, dr Lang oferuje w prywatnej klinice Wehrle-Diakonissen szeroki zakres zabiegów chirurgii kolana, zarówno zachowujących, jak i zastępujących staw.

Obejmuje to między innymi rekonstrukcję więzadeł krzyżowych, zszywanie i wymianę łąkotki, zabiegi wymiany chrząstki, operacje korekcji i derotacji, a także endoprotezy częściowe i całkowite. Celem każdego leczenia jest przywrócenie bezbolesności i jak najlepsze zachowanie naturalnej ruchomości stawu – zawsze z myślą o szybkim i trwałym powrocie do codziennego życia lub aktywności sportowej. Oprócz specjalizacji w zakresie stawu kolanowego dr Lang leczy również schorzenia i urazy innych stawów, takich jak bark, biodro i staw skokowy. Również w tym przypadku stosuje indywidualne podejście terapeutyczne, łączące najnowocześniejsze technologie z ugruntowaną wiedzą ortopedyczną.

Szczegółowa diagnostyka, osobista rozmowa i szczera ocena opcji leczenia są zawsze początkiem każdej terapii. Dr Christian Lang wyróżnia się nie tylko kompetencjami zawodowymi, ale także osobistym podejściem. W swojej nowocześnie wyposażonej praktyce w Salzburgu spotyka się z pacjentami z wielkim zaangażowaniem i prowadzi otwarty, pełen szacunku dialog. Celem jego pracy jest łagodzenie bólu, przywrócenie sprawności ruchowej, a tym samym trwała poprawa jakości życia pacjentów – niezależnie od tego, czy są to młodzi sportowcy, aktywni seniorzy, czy osoby o dużym obciążeniu zawodowym z dolegliwościami funkcjonalnymi.

Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z dr. Langiem na temat chirurgii kolana i nowoczesnych koncepcji leczenia.

Dolegliwości kolanowe mogą znacznie ograniczać jakość życia – czy to z powodu urazów sportowych, przeciążenia, czy też związanego z wiekiem zużycia stawów. Dzięki nowoczesnym procedurom medycznym istnieją dziś różnorodne możliwości ukierunkowanej poprawy funkcji stawu kolanowego. Innowacyjne techniki z zakresu chirurgii kolana oraz metody regeneracyjne, takie jak terapia komórkami macierzystymi lub zabiegi na chrząstkę, pozwalają nie tylko złagodzić ból, ale często też długotrwale zachować strukturę stawu. Celem jest jak najmniej inwazyjne przeprowadzanie zabiegów operacyjnych lub nawet ich uniknięcie w niektórych przypadkach – dla większej ruchomości, jakości życia i aktywnego trybu życia.

Precyzyjna diagnostyka jest podstawą każdego skutecznego leczenia dolegliwości kolanowych – decyduje ona w znacznym stopniu o tym, czy wystarczająca będzie terapia zachowawcza, czy też konieczna będzie operacja. 

„Na początku, jak wszędzie w medycynie, na pierwszym miejscu jest dokładny wywiad i badanie kliniczne. Szczególnie ważne jest dla mnie, aby dowiedzieć się, jak długo utrzymują się dolegliwości i czy były już wcześniejsze próby leczenia – zwłaszcza przez innych lekarzy lub kolegów. Ma to wpływ na dalsze kroki, które następnie podejmujemy. W diagnostyce obrazowej opieram się przede wszystkim na konwencjonalnym rentgenie i rezonansie magnetycznym, które są moimi dwoma najważniejszymi metodami. W zależności od potrzeb stosuję również USG, tomografię komputerową lub inne metody obrazowania – w zależności od tego, co oferuje dostępna gama badań, aby uzyskać jak najdokładniejszy obraz i rzetelną ocenę. Celem jest przeprowadzenie tzw. stagingu, czyli dokładne określenie aktualnego stanu choroby i ocena, czy możliwe jest leczenie zachowawcze. Z wykształcenia jestem chirurgiem, ale dzięki postępowi technicznemu w ostatnich latach leczenie zachowawcze znacznie zyskało na znaczeniu i w wielu przypadkach nie ustępuje już operacji. Decyzja między leczeniem zachowawczym a operacyjnym jest ostatecznie zawsze indywidualna – zależy między innymi od wieku pacjenta, ewentualnych chorób współistniejących i oczywiście od ogólnego stanu zdrowia” – wyjaśnia dr Lang na początku naszej rozmowy.

W przypadku wczesnych lub funkcjonalnych dolegliwości kolanowych często można zrezygnować z operacji. Zamiast tego stosuje się indywidualnie dostosowane terapie zachowawcze. W centrum uwagi znajduje się fizjoterapia mająca na celu wzmocnienie mięśni i stabilizację stawów. Dodatkowo, w przypadku uszkodzeń chrząstki lub stanów zapalnych pomocne mogą być zastrzyki z przetworzoną krwią własną (ACP) lub kwasem hialuronowym. Nowoczesne metody fizykoterapii, takie jak terapia falami uderzeniowymi lub EMTT, wspomagają łagodzenie bólu i regenerację tkanek. W przypadku bólu przewlekłego wskazana może być multimodalna terapia bólu. Celem jest złagodzenie dolegliwości, zachowanie funkcji kolana i uniknięcie operacji w miarę możliwości.

Regeneracyjna terapia chrząstki z wykorzystaniem komórek macierzystych może stanowić sensowną alternatywę dla zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy uszkodzenie chrząstki nie jest jeszcze zbyt zaawansowane i nie występują blokady mechaniczne, wyraźne wady osiowe lub niestabilność więzadeł. 

Szczególnie w przypadku młodszych lub aktywnych sportowo pacjentów z miejscowymi uszkodzeniami chrząstki – na przykład po wypadku lub w początkowej fazie artrozy – ta forma terapii często pozwala opóźnić operację lub nawet jej uniknąć. Terapia komórkami macierzystymi ma na celu stymulację naturalnej zdolności organizmu do regeneracji chrząstki oraz poprawę funkcji stawu w naturalny sposób. Często terapię komórkami macierzystymi łączy się z innymi metodami, takimi jak terapia ACP lub kwas hialuronowy, aby wzmocnić efekt i dodatkowo poprawić środowisko stawowe.

„Prawidłowa nazwa stosowanych komórek to mezenchymalne komórki zrębu (MSC) lub komórki perimezenchymalne. Niemniej jednak termin „terapia komórkami macierzystymi” stał się powszechnie używany, ponieważ jest łatwiejszy do zrozumienia zarówno dla pacjentów, jak i dla personelu medycznego spoza tej specjalizacji. Terapia ta jest odpowiednia przede wszystkim dla pacjentów z głębokimi, lokalnie ograniczonymi uszkodzeniami chrząstki, u których wcześniejsze zabiegi operacyjne nie przyniosły wystarczającego wyleczenia chrząstki. Zakres procedur chirurgicznych stosowanych w leczeniu chrząstki jest szeroki – sięga od mikrofrakturyzacji, poprzez procedury takie jak Autocart lub techniki Minced Cartilage, aż po skomplikowany i kosztowny przeszczep komórek chrzęstnych. Jeśli takie zabiegi nie przynoszą zadowalających rezultatów, sensowną alternatywą może być leczenie komórkami macierzystymi. Korzyści odnoszą również starsi pacjenci z zaawansowanym zużyciem chrząstki, a także młodsze osoby z wcześniejszymi uszkodzeniami spowodowanymi operacjami – na przykład więzadła krzyżowego lub łąkotki – oraz wyraźnymi zmianami chorobowymi chrząstki trzeciego lub czwartego stopnia. Przygotowanie do terapii jest proste i ogranicza się głównie do diagnostyki. Dodatkowo zazwyczaj wykonuje się badanie ultrasonograficzne obszaru, z którego pobierane są komórki macierzyste – zazwyczaj jest to ściana brzucha. Sam zabieg trwa około godziny, odbywa się ambulatoryjnie i zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym, a na życzenie również przy lekkiej sedacji. Na tym kończy się właściwe leczenie. Następnie stosuje się indywidualnie dostosowaną terapię pooperacyjną z ukierunkowanym wsparciem fizjoterapeutycznym, ostrożną mobilizacją i środkami wspomagającymi, takimi jak suplementy diety. Cała terapia jest zawsze dostosowana do potrzeb konkretnego pacjenta” – wyjaśnia dr Lang.

---

Aby pacjenci mogli odnieść korzyści z leczenia komórkami macierzystymi stawu kolanowego, muszą być spełnione określone warunki medyczne. Decydujące znaczenie ma przede wszystkim stopień uszkodzenia chrząstki. Terapia ta jest odpowiednia przede wszystkim dla osób z miejscowymi uszkodzeniami chrząstki lub początkową artrozą, u których ogólna struktura stawu jest nadal zachowana. Warstwa chrząstki nie może być jeszcze całkowicie zniszczona, a staw nie powinien być ani mocno zdeformowany, ani niestabilny. Również większe odchylenia osiowe – takie jak wyraźne koślawość lub szpotawość – powinny zostać wcześniej skorygowane, ponieważ mogą one negatywnie wpływać na powodzenie leczenia. 

---

Nowoczesne metody zachowujące chrząstkę różnią się pod wieloma względami od klasycznych operacji kolana, zwłaszcza jeśli weźmie się pod uwagę przebieg gojenia i długoterminową wytrzymałość.

„Przeszczep chrząstki to skomplikowany zabieg operacyjny, który zazwyczaj odbywa się w dwóch etapach. Najpierw pobiera się komórki chrzęstne pacjenta i hoduje je w laboratorium. W drugiej operacji wyhodowana tkanka chrzęstna jest następnie wszczepiana w dotknięty obszar. Uproszczoną wersją tej procedury jest pobranie komórek chrzęstnych pacjenta bezpośrednio podczas operacji, ich przygotowanie – na przykład poprzez rozdrobnienie do postaci drobnej masy („mincing”) – oraz nałożenie na uszkodzenie przy pomocy autologicznego kleju. Również ta metoda wymaga operacji w znieczuleniu ogólnym i hospitalizacji. W przeciwieństwie do tego terapia komórkami macierzystymi jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym. W jej ramach pobiera się komórki macierzyste – zazwyczaj z tkanki tłuszczowej – przygotowuje je i wstrzykuje do dotkniętego stawu. Komórki te charakteryzują się tzw. pluripotencjalnością, co oznacza, że mogą przekształcić się w różne typy komórek. Celem jest wywołanie procesów regeneracyjnych poprzez ich interakcję z otaczającą tkanką, zmniejszenie stanu zapalnego i stabilizacja tkanki chrzęstnej. Terapia komórkami macierzystymi jest jednak odpowiednia tylko wtedy, gdy zachowana jest jeszcze pewna podstawowa struktura chrząstki. W przypadku głębokich uszkodzeń sięgających aż do kości sama terapia nie wystarczy. W takich przypadkach sensowne może być połączenie operacyjnego leczenia chrząstki z późniejszym podaniem komórek macierzystych, aby wspomóc regenerację i ustabilizować uszkodzenie w dłuższej perspektywie” – stwierdza dr Lang.

Ważna jest realistyczna ocena indywidualnej sytuacji, ponieważ sukces zależy w dużej mierze od zakresu uszkodzenia, współpracy pacjenta oraz starannego doboru odpowiedniej metody. Celem jest zawsze jak najdłuższe zachowanie naturalnej funkcji stawu – a tym samym nie tylko ruchomości, ale także jakości życia.

Pierwsze odczuwalne poprawy po zabiegu pojawiają się często już bardzo wcześnie – wielu pacjentów zgłasza pierwsze złagodzenie dolegliwości już w dniu zabiegu lub dzień później. W innych przypadkach trwa to około dwóch do trzech tygodni. Jednak rzeczywisty efekt terapii może rozwijać się przez okres do sześciu miesięcy. W ciągu tego półrocza ujawnia się pełny efekt, a wszystko, co zostanie osiągnięte w tym okresie, uznaje się za możliwy wynik terapeutyczny.

„Po upływie tych sześciu miesięcy efekt jest zazwyczaj ostateczny. Od tego momentu coraz częściej okazuje się, że osiągnięta poprawa może utrzymywać się przez trzy do czterech lat – całkowicie bez dodatkowych działań. Jeśli po kilku latach ponownie pojawi się taka potrzeba, zabieg zasadniczo można powtórzyć. Należy jednak ponownie ocenić, czy stan danego stawu pogorszył się w międzyczasie i czy powtórzenie leczenia ma sens. Nie jest to zabieg, który regeneruje staw lub całkowicie odbudowuje chrząstkę. Celem jest raczej złagodzenie dolegliwości, poprawa ruchomości i poprawa jakości życia. Nie pozwala to jednak na całkowitą regenerację stawu. Formalnie nie ma ograniczeń co do powtarzalności zabiegu. Jednak na razie brakuje wystarczających wyników długoterminowych z kilku cykli leczenia – na przykład z okresu dwunastu lat i dłuższego. Oprócz sensu medycznego należy również wziąć pod uwagę aspekt ekonomiczny, ponieważ w wielu przypadkach koszty nie są pokrywane przez ustawowe ubezpieczenie zdrowotne. Pacjenci zazwyczaj pokrywają je sami lub w ramach prywatnego ubezpieczenia dodatkowego” – mówi dr Lang i dodaje:

„Sama terapia komórkami macierzystymi przebiega dla większości pacjentów w dużej mierze bezboleśnie. Pobranie komórek tłuszczowych odbywa się zazwyczaj z powłok brzucha w znieczuleniu miejscowym. W tym celu pod skórę wstrzykuje się środek znieczulający wraz z roztworem, co sprawia, że pobranie jest praktycznie bezbolesne. Można odczuwać jedynie lekkie szczypanie lub pociągnięcie, które jednak trwa zazwyczaj bardzo krótko. Wstrzyknięcie do stawu jest nieco bardziej nieprzyjemne, ponieważ rezygnuje się tam ze znieczulenia miejscowego – wpłynęłoby ono negatywnie na działanie komórek macierzystych. Zamiast tego skóra w miejscu wkłucia jest silnie znieczulana za pomocą terapii zimnem, co znacznie zmniejsza ból. Sam zastrzyk powoduje wtedy zazwyczaj tylko krótki, uciskający ból. W ciągu następnych godzin lub jednego do dwóch dni może pojawić się nieprzyjemne uczucie ucisku, ponieważ wstrzyknięta substancja jest znacznie bardziej lepka niż w przypadku tradycyjnych zastrzyków. Ten dyskomfort można jednak dobrze złagodzić za pomocą popularnych środków przeciwbólowych”.

---

Połączenie chirurgii kolana z regeneracją biologiczną, na przykład poprzez zabiegi z wykorzystaniem własnej krwi lub terapie komórkami macierzystymi, stanowi obiecujący krok naprzód w terapii ortopedycznej, ponieważ w naturalny sposób wspomaga gojenie stawów i może poprawić wyniki zabiegów chirurgicznych. To zintegrowane podejście pozwala połączyć zalety nowoczesnej chirurgii z właściwościami regeneracyjnymi terapii biologicznych, aby zoptymalizować zarówno redukcję bólu, jak i długotrwałe wyleczenie.

---

Kortyzon jest często stosowany w przypadku ostrych dolegliwości, zwłaszcza w stawie kolanowym, w celu szybkiego złagodzenia bólu. W porównaniu z terapią komórkami macierzystymi największą zaletą kortyzonu jest bardzo szybkie działanie. Dzięki połączeniu z lekiem przeciwbólowym podrażnienie zapalne jest zazwyczaj natychmiast tłumione, co prowadzi do szybkiej poprawy dolegliwości.

Dr Lang podkreśla w tym kontekście: „Kortyzon nie przyczynia się do regeneracji chrząstki, ani nie poprawia w dłuższej perspektywie funkcji błony maziowej lub torebki stawowej, które odgrywają kluczową rolę w przebiegu choroby. Jest to więc rozwiązanie krótkotrwałe, którego działanie – w zależności od przypadku – utrzymuje się przez kilka tygodni, a w rzadkich przypadkach przez kilka miesięcy. Nie następuje przy tym strukturalna poprawa w stawie. Z tego powodu kortyzon nie jest tak naprawdę porównywalny z terapią komórkami macierzystymi z punktu widzenia terapii długoterminowej. Kortyzon stosuje się przede wszystkim wtedy, gdy wymagane jest natychmiastowe działanie – na przykład w przypadku ostrego obrzęku i bólu kolana oraz zbliżającej się podróży lub ważnego wydarzenia. W takich przypadkach kortyzon zapewnia szybką ulgę, podczas gdy terapia komórkami macierzystymi wymaga pewnego planowania i czasu, zanim nastąpi efekt. Kortyzon nie nadaje się jednak do uzyskania długotrwałych rezultatów i dlatego jest zazwyczaj stosowany tylko w ostrych, wyjątkowych sytuacjach. Terapia komórkami macierzystymi ma natomiast na celu nie tylko krótkotrwałe złagodzenie bólu, ale także długotrwałą poprawę funkcji stawu. Stymuluje ona procesy regeneracyjne i dzięki temu może przynosić pozytywne efekty przez miesiące, a nawet lata. Skutki uboczne występują niezwykle rzadko. Praktycznie nie ma przeciwwskazań – jedynie u pacjentów przyjmujących silne leki rozrzedzające krew konieczne jest krótkotrwałe dostosowanie dawki leków, podobnie jak w przypadku zabiegu operacyjnego. Zazwyczaj wystarczy 48-godzinna przerwa. Zabieg wykonywany jest w specjalnie wyposażonej sali zabiegowej pod monitorowaniem, dzięki czemu przez cały czas trwania procedury zapewnione jest bezpieczeństwo pacjentów. Ograniczenia dotyczą jedynie bardzo zaawansowanej artrozy – w takich przypadkach należy indywidualnie rozważyć, czy leczenie ma jeszcze sens”.

W przyszłości zakres możliwości terapeutycznych w gabinecie w Salzburgu zostanie jeszcze bardziej rozszerzony – niektóre z tych usług są już dostępne. Należy do nich na przykład leczenie ozonem, które, jak wykazano, może stymulować aktywność komórek macierzystych. Metoda ta służy jako środek wspomagający, mający na celu dalsze pobudzanie procesów regeneracyjnych. Coraz częściej stosowana jest również krioterapia, która stanowi już stały element oferowanych metod leczenia zachowawczego.

„Oferta terapeutyczna jest ogólnie bardzo szeroka. Obejmuje ona terapie infuzyjne regulujące równowagę kwasowo-zasadową, a także ukierunkowane suplementy diety, które są opracowywane i dostosowywane we współpracy z farmaceutami. W szczególności preparaty zawierające kolagen okazały się w badaniach pomocne w regeneracji różnych struktur tkankowych organizmu. Uzupełnieniem są inne sprawdzone substancje, takie jak koenzym Q10 i wysokiej jakości kwasy tłuszczowe omega-3. Celem jest holistyczne towarzyszenie pacjentom – od pierwszego kontaktu aż do zakończenia leczenia. Stosujemy zarówno leczenie zachowawcze, jak i operacyjne, wspierane przez masażystów leczniczych, fizjoterapię i indywidualnie dostosowane środki, aby zapewnić najlepszą możliwą opiekę” – opisuje dr Lang i podaje jeszcze kilka zaleceń dotyczących zapobiegania uszkodzeniom chrząstki:

„Jeśli chodzi o profilaktykę, z medycznego punktu widzenia istnieje kilka częstych błędów w obchodzeniu się ze stawami kolanowymi. Osoby o niskiej aktywności fizycznej często mają skłonność do nadwagi – co jest istotnym czynnikiem ryzyka dolegliwości stawowych. Z drugiej strony aktywność sportowa również może być problematyczna, jeśli nie jest wykonywana prawidłowo. Szczególnie bieganie jest często wybierane, chociaż może być bardzo obciążające, zwłaszcza w przypadku istniejących problemów ze stawami lub starych urazów. Dlatego warto starannie dobrać dyscyplinę sportową. Wizyta u ortopedy lub lekarza medycyny sportowej może pomóc w ocenie indywidualnego stanu – na przykład osi nóg, budowy mięśniowej lub ogólnej wytrzymałości stawów. Często brakuje zrównoważonego planu treningowego: wiele osób uprawia wyłącznie trening wytrzymałościowy, zaniedbując równie ważny trening siłowy. Również rozciąganie, na przykład poprzez jogę, jest często pomijane, mimo że znacznie przyczynia się do zdrowia stawów. Zasadniczo wielu osobom brakuje świadomości własnej wytrzymałości fizycznej. Ocena medyczna może pomóc w znalezieniu odpowiedniej aktywności. Również w zakresie odżywiania kluczową rolę odgrywa zrównoważona dieta – ani czysto roślinna, ani wyłącznie bogata w białko. Równie istotna jest równowaga kwasowo-zasadowa: niski poziom kwasowości ma pozytywny wpływ na stawy, ścięgna i mięśnie oraz może znacznie zmniejszyć reakcje zapalne w organizmie”.

Serdecznie dziękujemy za rozmowę, szanowny Panie Doktorze Lang!