Chirurgia kręgosłupa

Szacuje się, że w Niemczech na schorzenia kręgosłupa wymagające leczenia cierpi około 8–10 milionów osób, w Austrii jest to około 1–1,5 miliona, a w Szwajcarii około 600 000–700 000 osób. Współczesna chirurgia kręgosłupa oferuje obecnie zarówno metody zachowawcze, jak i operacyjne, mające na celu złagodzenie bólu, korektę wad postawy oraz trwałą poprawę mobilności. W tej sprawie redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała ze specjalistą ds. kręgosłupa, dr. med. Christophem Weberem.

Chirurgia kręgosłupa zajmuje się leczeniem chorób, urazów i wad rozwojowych kręgosłupa, które mogą znacznie wpływać na ruchomość, postawę i jakość życia.

„Jeśli mówimy o schorzeniach kręgosłupa wymagających leczenia chirurgicznego, to zdecydowanie najczęściej są to zmiany zwyrodnieniowe – czyli objawy starzenia się i zużycia kręgosłupa. W gabinecie spotyka się wprawdzie również urazy, na przykład osteoporotyczne złamania kręgów, ale ciężkie urazy powypadkowe, takie jak te po wypadkach narciarskich lub drogowych, są zazwyczaj leczone w szpitalach ostrych przypadków. W codziennej praktyce dominują zatem wyraźnie choroby zwyrodnieniowe. U starszych pacjentów na pierwszym planie znajduje się przede wszystkim zwężenie kanału kręgowego – spowodowane zużyciem stawów, artrozą, wypukłościami krążków międzykręgowych i ogólnym zużyciem kręgosłupa. Przez ten kanał kręgowy przebiegają nerwy zaopatrujące nogi. Jeśli kanał staje się coraz węższy, nerwy te w pewnym momencie mają za mało miejsca. Powstaje ucisk na nerwy, który początkowo powoduje ból i zaburzenia czucia w nogach. W przypadku większego zwężenia może to ostatecznie doprowadzić do osłabienia mięśni, a nawet objawów porażenia. Proces ten przebiega powoli i stopniowo. Nie trzeba się obawiać, że takie objawy pojawią się z dnia na dzień. Jednak właśnie ta powolność stanowi zagrożenie: Wiele osób starszych przyzwyczaja się do narastających ograniczeń i po prostu przypisuje je starości. Typowe jest nasilanie się bólu podczas chodzenia. Zasięg aktywności staje się coraz mniejszy, osoby dotknięte chorobą rzadziej wychodzą z domu, w końcu pozostają głównie w domu i ogólnie zbyt mało się ruszają. W podeszłym wieku jest to poważny czynnik ryzyka, ponieważ brak ruchu prowadzi do ogólnego osłabienia organizmu – co ma wpływ na układ sercowo-naczyniowy, płuca, trawienie i ogólny stan zdrowia” – wyjaśnia dr Weber.

---

Celem każdego leczenia jest zmniejszenie lub wyeliminowanie bólu, a przede wszystkim przywrócenie i poprawa mobilności.

---

Zwężenie kanału kręgowego z uciskiem rdzenia kręgowego_Blausen.com staff, 2014

Dr Weber opisuje kilka typowych objawów występujących u pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego: „Typowym zewnętrznym objawem tej choroby jest chód z pochyleniem do przodu. Wiele osób dotkniętych tą dolegliwością chodzi lekko pochylone, ponieważ dzięki temu kanał kręgowy nieco się poszerza, a dolegliwości ustępują. Mogą pokonywać tylko krótkie odległości, często muszą się zatrzymywać, siadać lub pochylać tułów do przodu. Wtedy ból nóg na chwilę ustępuje i mogą przejść jeszcze kawałek. Ten obraz kliniczny nazywa się claudicatio spinalis – znany również jako „choroba witrynowa”, ponieważ osoby dotknięte tą chorobą muszą podczas chodzenia ciągle się zatrzymywać, jakby oglądały witryny sklepowe” i wyjaśnia dalej:

Termin „choroba witrynowa” jest najczęściej używany w kontekście obwodowej choroby niedokrwiennej (pAVK). Jest to zaburzenie krążenia w nogach spowodowane zwapnieniem tętnic, które wywołuje podobne objawy jak zwężenie kanału kręgowego, a mianowicie nasilający się ból nóg w miarę pokonywania coraz dłuższych dystansów. Tym ważniejsza jest rozmowa z pacjentem, dokładne badanie fizykalne i ukierunkowana diagnostyka, aby znaleźć przyczynę dolegliwości i rozpocząć odpowiednie leczenie.

„Wiele osób oczywiście najpierw zastanawia się, co można zrobić w ramach leczenia zachowawczego. Zasadniczo obowiązuje zasada: ruch jest zawsze dobry i zasadniczo zalecany. W przeszłości w przypadku bólu pleców często zalecano leżenie w łóżku, dziś wiadomo, że właśnie to nie ma sensu. Celem jest raczej złagodzenie bólu na tyle, aby osoby dotknięte tym problemem były ponownie w stanie poruszać się i radzić sobie z codziennymi obowiązkami. To, jakie środki zachowawcze wchodzą w grę, zależy jednak w dużej mierze od przyczyny. W przypadku potwierdzonego, znacznego zwężenia kanału kręgowego – czyli wyraźnego zwężenia kanału kręgowego – badania jasno pokazują, że w takich przypadkach operacja jest najskuteczniejszym sposobem leczenia. Powód jest prosty: tylko operacja działa bezpośrednio na przyczynę. Zwiększa ona przestrzeń w kanale kręgowym i trwale odciąża nerwy. Niemniej jednak zawsze zaczyna się od terapii zachowawczych. Należą do nich fizjoterapia, ukierunkowane ćwiczenia, a także zastrzyki, na przykład z kortyzonu do kanału kręgowego, mające na celu złagodzenie obrzęku zapalnych nerwów. W przypadku znacznego zwężenia nie jest to jednak trwałe rozwiązanie, ponieważ środki te leczą jedynie objawy, a nie rzeczywistą przyczynę problemu”.

Osoby starsze częściej cierpią na zmiany zwyrodnieniowe, takie jak zwężenie kanału kręgowego, podczas gdy młodsi pacjenci częściej borykają się z problemami takimi jak przepukliny dyskowe. Ponadto ważną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne oraz czynniki związane ze stylem życia. 

„Coraz więcej osób pracuje w pozycji siedzącej, często przez wiele godzin z rzędu. Jest to bardzo obciążające dla kręgosłupa, ponieważ ludzkie ciało nie jest przystosowane do spędzania większości czasu w pozycji siedzącej. Siły dźwigniowe działające na kręgosłup powodują niefizjologiczne obciążenia, które wywołują ból. Jednocześnie dochodzi do zaniku mięśni, nadwaga dodatkowo obciąża kręgosłup, co prowadzi do przewlekłego przeciążenia. W dłuższej perspektywie może to również prowadzić do przepuklin dyskowych, nawet jeśli początkowo w badaniu MRI nie widać jednoznacznej przyczyny. Obecnie w przypadku przepuklin dyskowych nie decyduje się na operację tak szybko jak kiedyś – wszystko zależy od konkretnego przypadku. Decydujące znaczenie ma to, jak silnie przepuklina uciska nerw. Sama przepuklina dyskowa nie jest problemem, ale ucisk na nerw. Jeśli ucisk ten jest tak silny, że może dojść do uszkodzenia nerwu i wystąpią zaburzenia czucia lub porażenia, korzyści z operacji wyraźnie przeważają. Jeśli natomiast występują jedynie miejscowe bóle pleców, a funkcje nerwowe są zachowane, stosuje się najpierw leczenie zachowawcze, na przykład fizjoterapię i ewentualnie zastrzyki. Tkanka krążka międzykręgowego zawiera dużo płynu, który organizm stopniowo wchłania. W większości przypadków – około 60–70% – przepuklina cofa się, ucisk na nerw ustępuje, a dolegliwości ustępują bez operacji. Proces ten trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Ważny jest przebieg choroby: nawet jeśli po sześciu tygodniach dolegliwości nie ustąpiły całkowicie, zauważalna tendencja do poprawy przemawia za kontynuacją leczenia zachowawczego. Jeśli jednak występują już wyraźne zaburzenia funkcji nerwu, należy przeprowadzić operację. „Operacja usuwa ucisk bezpośrednio z nerwu poprzez usunięcie wysuniętej tkanki krążka międzykręgowego, dzięki czemu nerw może się zregenerować” – podkreśla dr Weber.

---

Diagnostyka przedoperacyjna odgrywa kluczową rolę w chirurgii kręgosłupa, ponieważ stanowi podstawę precyzyjnego, bezpiecznego i indywidualnie dostosowanego planu operacyjnego. Techniki obrazowania, takie jak MRI (rezonans magnetyczny) lub CT (tomografia komputerowa), dostarczają szczegółowych informacji na temat anatomii kręgosłupa, stanu krążków międzykręgowych, trzonów kręgowych, nerwów i tkanek miękkich, a także ewentualnych deformacji lub zwężeń.

---

Leczenie chirurgiczne kręgosłupa rozważa się zawsze wtedy, gdy naturalne procesy gojenia, terapia zachowawcza lub leczenie farmakologiczne nie wystarczają do złagodzenia bólu, przywrócenia funkcji kręgosłupa lub zapobiegania uszkodzeniom neurologicznym.

„Jedynym prawdziwie przyczynowym sposobem leczenia zwężenia kanału kręgowego jest dekompresja – a dokładniej mikrochirurgiczna dekompresja. Obecnie uważa się ją za złoty standard. Polega ona na ostrożnym usunięciu lub wyfrezowaniu nadmiaru tkanki dokładnie w miejscu zwężenia kanału kręgowego poprzez niewielki dostęp przy użyciu mikroskopu operacyjnego i precyzyjnych narzędzi. Celem jest usunięcie dokładnie takiej ilości materiału, aby nerwy znów miały tyle miejsca, ile potrzebują. Zwężenie występuje najczęściej w okolicy krążków międzykręgowych, najczęściej między czwartym a piątym kręgiem lędźwiowym, a następnie w odcinku między trzecim a czwartym kręgiem lędźwiowym. Często dotyczy to dwóch odcinków jednocześnie, a czasami nawet więcej. Dekompresja pojedynczego odcinka trwa zazwyczaj około pół godziny do trzech kwadransów. Ważne jest to, że dekompresja nie oznacza automatycznie, że konieczna jest również stabilizacja lub „usztywnienie”. Są to dwa różne zabiegi, które należy indywidualnie rozważyć dla każdego pacjenta. Obecnie panuje tendencja do stosowania samej dekompresji, ponieważ wykazano, że w wielu przypadkach samo poszerzenie kanału kręgowego jest wystarczające, a dodatkowa stabilizacja nie jest bezwzględnie konieczna. Dla pacjentów to dobra wiadomość. Mikrochirurgiczna dekompresja jest zabiegiem stosunkowo niewielkim: krótszy czas operacji, mniejsze nacięcia skóry, mniejsza utrata krwi, mniejsze uszkodzenie mięśni, mniejsze ryzyko infekcji. Podsumowując, operacja dekompresyjna jest ogólnie znacznie mniej inwazyjna niż operacja stabilizacyjna. Istnieją jednak sytuacje, w których sama dekompresja nie wystarcza, ponieważ w przeciwnym razie nie można osiągnąć trwałego ustąpienia dolegliwości. Wtedy konieczna jest dodatkowa stabilizacja” – mówi dr Weber o dekompresji.

Podczas stabilizacji w każdym kręgu umieszcza się dwie śruby. Pomiędzy nimi znajdujący się krążek międzykręgowy jest usuwany i zastępowany elementem zastępczym, tzw. klatką. Śruby są połączone ze sobą za pomocą prętów, dzięki czemu ten segment ruchowy – czyli dwa kręgi z znajdującym się pomiędzy nimi krążkiem międzykręgowym – nie jest już ruchomy. 

Dr Weber wyjaśnia: „Zabieg można wykonać metodą otwartą lub minimalnie inwazyjną poprzez niewielkie nacięcia i przy pomocy technologii nawigacyjnej. Wybór odpowiedniej metody musi zawsze być podejmowany indywidualnie. Pomimo terminu „usztywnienie” nikt nie musi obawiać się, że po zabiegu będzie unieruchomiony. W rzeczywistości łączone są ze sobą tylko pojedyncze kręgi. Całkowita ruchomość ciała pozostaje więc zachowana. Po zakończeniu gojenia zazwyczaj nie ma żadnych ograniczeń w życiu codziennym, pracy, sporcie czy hobby – większość osób po zabiegu porusza się zupełnie normalnie, często nawet lepiej niż przed operacją, ponieważ bóle ustąpiły”.

---

Współczesna chirurgia kręgosłupa dysponuje obecnie szerokim spektrum zaawansowanych technik operacyjnych, których celem jest złagodzenie bólu, odciążenie struktur neurologicznych oraz długotrwałe zachowanie mobilności. 

---

Głównym trendem jest minimalna inwazyjność: zabiegi takie jak mikrochirurgiczne usunięcie krążka międzykręgowego lub endoskopowa dekompresja kanału kręgowego pozwalają precyzyjnie usunąć chore tkanki bez powodowania rozległych uszkodzeń.

„Jeśli zabieg można wykonać metodą minimalnie inwazyjną, ma to przede wszystkim pozytywny wpływ na bezpośredni okres rekonwalescencji. Operacja jest krótsza, nacięcia skórne są mniejsze, zakres operacji jest mniejszy, a utrata krwi i ryzyko infekcji są niższe. Wszystko to ułatwia pierwszy okres po zabiegu. W dłuższej perspektywie nie ma jednak decydującego znaczenia, czy operacja była otwarta, czy minimalnie inwazyjna. Gdy wszystko się zagoi, wyniki pod względem funkcji i braku dolegliwości są zasadniczo równoważne. Decyzja o tym, czy operacja będzie minimalnie inwazyjna, czy otwarta, zależy od wielu czynników. Należą do nich indywidualne cechy pacjenta, jego wiek, ogólny stan zdrowia oraz ewentualne schorzenia współistniejące. Dużą rolę odgrywa również konkretna sytuacja w obrębie kręgosłupa. Jeśli na przykład konieczne jest skorygowanie położenia kręgów lub ich „repozycjonowanie”, wybiera się raczej metodę otwartą. Jeśli natomiast ustawienie kręgosłupa jest stabilne i konieczne jest jedynie zespolenie śrubowe, często można to wykonać metodą minimalnie inwazyjną. Każda sytuacja jest oceniana indywidualnie. W tym kontekście często pojawia się również pytanie o cement. Zasadniczo podczas spondylodezy, czyli zespolenia kręgów, rutynowo nie stosuje się cementu. Istnieją jednak wyjątki: u pacjentów z osteoporozą, czyli zmniejszoną gęstością kości, śruby można dodatkowo wzmocnić cementem kostnym. Po umieszczeniu śrub w kręgu wprowadza się przez nie lepki cement, który otacza śrubę niczym chmura i mocniej zakotwicza ją w kości. W ciągu kilku minut cement twardnieje, poprawiając w ten sposób stabilność śrub. Technika ta jest stosowana celowo u pacjentów z osteoporozą, ale nie jest standardem u wszystkich” – wyjaśnia dr Weber.

Implanty kręgosłupa: funkcja śrub, tworzenie mostka kostnego i ryzyko zwyrodnienia połączeń.

Dr Weber podaje jeszcze ważne szczegóły dotyczące stosowanych implantów: „W przypadku zespolenia kręgosłupa wszczepione implanty zasadniczo pozostają w organizmie na stałe. Jednak rzeczywistym celem operacji jest utworzenie połączenia kostnego między zespolonymi kręgami. Śruby służą tu zasadniczo jako tymczasowe unieruchomienie, aby organizm mógł bezpiecznie utworzyć most kostny. Podczas operacji stosuje się w tym celu również fragmenty kości lub materiały sztuczne, które wspomagają wzrost kości. Dzięki temu organizm nie musi sam tworzyć każdej komórki kostnej, ale ma podłoże, na którym może nastąpić kostnienie. Gdy tylko powstanie ten most kostny, przejmuje on stabilność, a obciążenie śrub zmniejsza się. Jednym z aspektów, który należy dokładnie omówić przed zabiegiem, jest tzw. degeneracja przylegająca. W wyniku usztywnienia jednego odcinka zmienia się rozkład obciążenia w kręgosłupie: sąsiednie odcinki muszą kompensować ruchomość i w związku z tym są bardziej obciążone. To dodatkowe obciążenie może spowodować, że segmenty te ulegną degeneracji szybciej niż w normalnych warunkach. W nawet 10% przypadków dochodzi do takiej degeneracji sąsiednich segmentów. Wówczas może zaistnieć konieczność przedłużenia istniejącej spondylodezy – na przykład, gdy po kilku latach sąsiedni segment sprawia problemy. Same śruby i implanty pozostają na miejscu, stabilizacja zostaje jedynie rozszerzona o nowy segment”.

Czas rekonwalescencji w przypadku zabiegów minimalnie inwazyjnych jest zazwyczaj znacznie krótszy. Wielu pacjentów może wstać z łóżka już po kilku dniach, a rehabilitacja może rozpocząć się szybciej. Umożliwia to wcześniejszy powrót do codziennych zajęć i pracy, podczas gdy operacje otwarte często wymagają dłuższego pobytu w szpitalu i intensywniejszej fazy pooperacyjnej. 

„Czas pobytu w szpitalu zależy przede wszystkim od wieku, ogólnego stanu zdrowia i zakresu operacji. Weźmy na przykład 70-letniego pacjenta w dobrym stanie ogólnym, bez poważnych chorób współistniejących, u którego przeprowadzono mikrochirurgiczną dekompresję w dwóch segmentach. Zazwyczaj może on wrócić do domu trzeciego, najpóźniej czwartego dnia po operacji. W większości przypadków nie jest do tego potrzebna specjalna rehabilitacja. Pacjent wraca do domu, a najlepszą terapią są spokojne spacery. Po około sześciu tygodniach odbywa się wizyta kontrolna. Do tego czasu dawki leków przeciwbólowych są zazwyczaj znacznie zmniejszone lub już odstawione. W tym momencie pacjenci zazwyczaj zauważają już wyraźną poprawę. Ostateczny wynik leczenia często nie jest jeszcze w pełni osiągnięty, ponieważ nerwy potrzebują dużo czasu na regenerację, ale zauważalna i radykalna poprawa pojawia się zazwyczaj już w pierwszych dniach i tygodniach po operacji. Ruch od samego początku odgrywa kluczową rolę. W zasadzie mobilizacja rozpoczyna się natychmiast: gdy tylko pacjent wybudzi się ze znieczulenia, jeszcze w dniu operacji jest stawiany na nogi. Fizjoterapia i personel pielęgniarski wspierają go w tym kilkakrotnie dziennie. Najpierw chodzi się po sali, potem po oddziale, a później wchodzi się po schodach. Dystansy pokonywane podczas chodzenia są stopniowo zwiększane, aż po trzech lub czterech dniach pacjenci są w stanie poruszać się pewnie i mogą zostać wypisani do domu” – wyjaśnia dr Weber, opisując proces rekonwalescencji.

W przypadku operacji kręgosłupa strach pacjentów zawsze odgrywa dużą rolę. Wielu ma przerażające wyobrażenia: myślą, że mogą skończyć na wózku inwalidzkim, że nerwy mogą zostać uszkodzone lub że w ogóle nie będą mogli chodzić. Często strach ten wynika z błędnych informacji. 

Dr Weber wyjaśnia: „Oczywiście teoretycznie możliwe jest, że podczas operacji dojdzie do poważnych uszkodzeń, ale rzeczywiste ryzyko jest niezwykle niskie. Porównując to do samolotów lub statków, można powiedzieć: nie ma absolutnie bezpiecznego systemu, ale prawdopodobieństwo, że faktycznie coś się wydarzy, jest bardzo niskie. Dzięki nowoczesnej technologii, takiej jak mikroskopy operacyjne, nawigacja i wieloletnie doświadczenie chirurgów kręgosłupa, tego typu powikłania są obecnie niezwykle rzadkie. Powszechnie stosowana obecnie neuronawigacja kręgosłupa to technologia, która umożliwia jeszcze dokładniejsze umieszczenie śrub, zapewniając pacjentom dodatkowe bezpieczeństwo. Co ciekawe, ryzyko uszkodzenia nerwów jest często nawet większe, jeśli nie przeprowadza się operacji. W wyniku naturalnego przebiegu choroby nerwy mogą być stale uszkadzane, co może prowadzić do paraliżu. Takie porażenia nie muszą być całkowite – mogą pojawiać się stopniowo, na przykład gdy pacjent nie jest już w stanie całkowicie przenieść ciężaru ciała na palce jednej nogi, podczas gdy inne ruchy nadal funkcjonują. Często dotyczy to tylko poszczególnych grup mięśni, więc osoby dotknięte tym problemem początkowo w ogóle nie zauważają tych ograniczeń. Być może zauważają jedynie, że chodzą niepewnie lub czasami uginają się im nogi. W takich przypadkach operacja może pomóc: dzięki dekompresji nerwów często mogą one się zregenerować, a siła powrócić. Oznacza to, że choroba podstawowa stanowi większe ryzyko uszkodzenia nerwów niż operacja”.

Ruch to wszystko!

Sportowa kobieta_KI generuje

Na zakończenie naszej rozmowy specjalista ds. kręgosłupa dr med. Christoph Weber zaleca: „Jeśli chodzi o porady profilaktyczne dotyczące kręgosłupa, hasło brzmi jednoznacznie: ruch to wszystko! Nie musi to być konkretna dyscyplina sportowa – ważne jest, aby osoby dotknięte problemem robiły coś, co sprawia im przyjemność, ponieważ wtedy będą to wykonywać regularnie i chętnie. Przede wszystkim należy unikać fizycznej monotonii. Długotrwałe siedzenie przy biurku lub przed komputerem przez kilka godzin jest bardzo obciążające dla kręgosłupa. Prostym, ale skutecznym środkiem jest wprowadzanie regularnych przerw na ruch. Na przykład budzik lub przypomnienie w telefonie komórkowym może pomóc w tym, by co godzinę na chwilę wstać, rozciągnąć się lub przejść się kilka kroków wokół stanowiska pracy. Już takie niewielkie przerwy odciążają kręgosłup i w dłuższej perspektywie sprzyjają zdrowiu pleców. Ponadto zdecydowanie zaleca się zbilansowaną dietę, unikanie nadwagi i nikotyny, a także, zwłaszcza w przypadku starszych pacjentów, wystarczające spożycie wapnia i witaminy D”.

Serdecznie dziękujemy dr Weberowi za te cenne informacje dotyczące chirurgii kręgosłupa!

---

• Specjalista w dziedzinie neurochirurgii, chirurgii kręgosłupa i radiochirurgii w Zurychu.
• Wdrożenie pierwszego w Szwajcarii systemu ZAP-X do wysoce precyzyjnej, ambulatoryjnej radiochirurgii guzów mózgu bez operacji.
• Kompleksowe mikrochirurgiczne i minimalnie inwazyjne operacje kręgosłupa w przypadku chorób zwyrodnieniowych, urazowych i nowotworowych.
• Wieloletnie doświadczenie kliniczne, współpraca interdyscyplinarna, w tym konsultacje i nowoczesna opieka nad pacjentem.