Hallux valgus: Kiedy duży palec u nogi zbacza z linii

Hallux valgus to jedna z najczęstszych wad postawy przedniej części stopy – i to znacznie więcej niż tylko problem kosmetyczny. Gdy duży palec stopy coraz bardziej odchyla się na zewnątrz, a śródstopie przesuwa się do wewnątrz, zmienia się cała statyka stopy. Prowadzi to do bólu, odleżyn i często znacznych ograniczeń w codziennym funkcjonowaniu. Wczesna diagnoza i ukierunkowane leczenie mają kluczowe znaczenie dla złagodzenia dolegliwości i zachowania naturalnej funkcji stopy.

Hallux valgus rozwija się w wyniku złożonego współdziałania nieprawidłowych obciążeń biomechanicznych i czynników genetycznych, które wspólnie powodują stopniowe przesuwanie się palucha na zewnątrz. 

„Przyczyny rozwoju palucha koślawego, potocznie nazywanego również „palcem koślawym”, są różnorodne. Często występuje on w rodzinach, dlatego też czynniki genetyczne i wrodzona predyspozycja odgrywają istotną rolę.

Ponadto zmiany biomechaniczne stopy, takie jak płaskostopie przegubowo-płaskostopie, mogą sprzyjać powstawaniu i postępowi tej wady. Zmiany te prowadzą do zaburzeń rozkładu obciążenia i stabilności przedniej części stopy. W rzadkich przypadkach przyczyną nieprawidłowego rozwoju może być również wypadek.

Ponadto nieodpowiednie obuwie może nasilać dolegliwości. W szczególności wąskie lub uciskające buty, a także wysokie obcasy zwiększają nacisk na przednią część stopy i obszar palców. Chociaż zazwyczaj nie są one jedyną przyczyną palucha koślawego, mogą jednak znacznie pogorszyć istniejące wady postawy i dolegliwości.

Inne możliwe przyczyny to zapalne choroby stawów, które upośledzają stabilność stawu, a także osłabienie mięśni lub choroby neurologiczne, które mogą prowadzić do zmienionego rozkładu obciążenia stopy, a tym samym do deformacji palucha”, wyjaśnia dr Krapf na początku naszej rozmowy. 

W przypadku palucha koślawego pacjenci zazwyczaj zgłaszają się do lekarza, gdy wada postawy nie jest już tylko problemem estetycznym, ale odczuwalnie utrudnia codzienne funkcjonowanie. 

„Większość pacjentów skarży się na bóle związane z obciążeniem podczas chodzenia lub stania. Dolegliwości te często rozwijają się stopniowo na przestrzeni lat, mogą jednak również znacznie nasilić się w stosunkowo krótkim czasie. Oprócz bólu w okolicy głowy palucha często pojawiają się odciski, obrzęki i trudności z noszeniem obuwia. W zaawansowanych stadiach mogą również wystąpić dolegliwości nocne, pieczenie, mrowienie lub inne zaburzenia czucia” – opisuje dr Krapf.

Zdjęcie haluksa wygenerowane przez sztuczną inteligencję

Osoby dotknięte tą dolegliwością zgłaszają niepewne przetaczanie stopy, przenoszenie ciężaru na zewnętrzną krawędź stopy lub bóle w środkowej części stopy zależne od obciążenia, które wynikają ze zmienionego rozkładu nacisku. U niektórych pojawiają się dodatkowo dolegliwości w mniejszych palcach, na przykład w postaci palców młoteczkowatych lub metatarsalgii (bólu w okolicy śródstopia), które są wtórnym skutkiem nieprawidłowego ustawienia palca.

Również bóle nocne, uczucie niestabilności lub wrażenie, że „nie można już prawidłowo chodzić”, są częstymi powodami zgłoszenia się do lekarza. Wiele osób zgłasza się również dlatego, że zauważają, iż duży palec stopy widocznie przesuwa się dalej na zewnątrz lub że deformacja nagle postępuje szybciej. 

To, czy paluch koślawy pozostanie w stabilnym stanie, czy też ulegnie znacznemu pogorszeniu, można wiarygodnie ocenić jedynie na podstawie połączenia badania klinicznego, analizy funkcjonalnej oraz diagnostyki obrazowej. Diagnoza przebiega według jasnego schematu, w ramach którego ocenia się zarówno widoczną deformację, jak i leżące u jej podstaw wzorce biomechaniczne. 

W pierwszej kolejności badanie kliniczne pokazuje, jak bardzo odchyliła się już oś palucha i czy występują zmiany towarzyszące. O postępującym przebiegu choroby świadczą nasilające się bóle uciskowe po wewnętrznej stronie stopy, stan zapalny lub pogrubienie okolicy kaletki maziowej, a także zmiany wtórne, takie jak palce młotkowate lub przeciążenie śródstopia.

Również ruchomość stawu śródstopno-paliczkowego palucha ma znaczenie: niestabilny lub nadmiernie ruchomy staw sprzyja pogorszeniu stanu, podczas gdy stabilny, mało ruchomy staw wskazuje raczej na stabilny przebieg choroby. 

Dr Krapf komentuje to następująco: „W poszczególnych przypadkach trudno jest sformułować wiarygodne rokowanie. Różne czynniki mogą jednak wskazywać, czy należy spodziewać się pogłębienia deformacji. Szczególne znaczenie mają przyczyna palucha koślawego oraz ogólna stabilność stopy.

Ponadto niestabilność w środkowej części stopy, na przykład w okolicy stawu Lisfranca (szereg stawów między kościami śródstopia a kościami skokowymi), może sprzyjać postępowi deformacji. W przypadku już istniejących zmian wskazana jest zatem wczesna ocena przez ortopedę specjalizującego się w chirurgii stopy. Często środki zapobiegawcze, takie jak odpowiednie obuwie, stosowanie wkładek ortopedycznych oraz ukierunkowane ćwiczenia wzmacniające i ruchowe, mogą przyczynić się do spowolnienia postępu deformacji”. 

---

Przebieg palucha koślawego można dobrze ocenić na podstawie widocznych zmian, ograniczeń funkcjonalnych, kątów radiologicznych oraz wzorców biomechanicznych. Diagnoza jest zatem zawsze połączeniem oceny klinicznej, pomiarów technicznych oraz oceny indywidualnych czynników ryzyka.

---

Środki zachowawcze mogą wpływać na przebieg palucha koślawego poprzez poprawę sił biomechanicznych działających na przednią część stopy, a tym samym funkcjonalną stabilizację deformacji. Kluczowe znaczenie ma fakt, że środki te są skuteczne przede wszystkim wtedy, gdy paluch koślawy jest jeszcze elastyczny, a osie stawów nie uległy trwałym zmianom. 

„Konserwatywne metody leczenia mają przede wszystkim na celu złagodzenie dolegliwości i spowolnienie postępu deformacji w jak największym stopniu. Istniejące problemy biomechaniczne, takie jak stopa płaska z zgięciem lub nierównowaga mięśniowa, można złagodzić dzięki indywidualnie dopasowanym wkładkom, fizjoterapii i ukierunkowanym ćwiczeniom. Równie ważny jest wybór odpowiedniego obuwia z wystarczającą ilością miejsca w przedniej części stopy, aby zmniejszyć odciski i ból.

Ograniczenia terapii zachowawczej polegają jednak na tym, że istniejącej już wady kości zazwyczaj nie da się trwale skorygować. „Jeśli dolegliwości nasilają się pomimo leczenia zachowawczego lub deformacja wyraźnie postępuje, należy ponownie ocenić sytuację i w razie potrzeby rozważyć zabieg operacyjny” – zaleca dr Krapf. 

To, czy operacja w przypadku palucha koślawego jest wskazana lub medycznie konieczna, zależy od połączenia dolegliwości klinicznych, ograniczeń funkcjonalnych, wyników badań radiologicznych oraz tego, czy deformacja jest nadal ruchoma, czy już utrwaliła się strukturalnie. 

„Najważniejszym czynnikiem decydującym o wskazaniu do operacji są dolegliwości pacjenta oraz wynikające z nich ograniczenie jakości życia. Operacja może być wskazana, gdy codzienne czynności, obowiązki zawodowe lub ważne zajęcia rekreacyjne nie są już możliwe bez odczuwania dolegliwości.

Zabieg może być również wskazany, gdy konieczne jest regularne stosowanie leków przeciwbólowych lub gdy zachowawcze metody leczenia nie przynoszą już wystarczającej poprawy. Zasadniczo przed zabiegiem operacyjnym, o ile jest to medycznie uzasadnione, należy najpierw podjąć próbę leczenia zachowawczego” – radzi dr Krapf. 

Podczas badania lekarz sprawdza, czy paluch jest jeszcze ruchomy i czy można go skorygować, czy też oś jest już strukturalnie unieruchomiona. Elastyczny paluch koślawy często można ustabilizować metodami zachowawczymi, podczas gdy trwałe skrzywienie w dłuższej perspektywie zazwyczaj wymaga operacji. Zdjęcie rentgenowskie dostarcza decydujących obiektywnych wskazówek: znacznie zwiększony kąt, przemieszczone kości sezamowe lub początkowa artroza wskazują, że deformacja jest utrwalona i bez operacji będzie się dalej pogłębiać.

Ważny jest również przebieg choroby. Jeśli paluch koślawy wyraźnie pogarsza się na przestrzeni miesięcy, mimo konsekwentnego stosowania wkładek ortopedycznych, fizjoterapii i odpowiedniego obuwia, uznaje się go za postępujący. Dodatkowe zmiany, takie jak palce młotkowate lub wyraźny ból śródstopia, są kolejnymi oznakami, że przednia część stopy jest już przeciążona i wskazana może być korekcja operacyjna.

---

Operacja ma sens, gdy nasilają się bóle i ograniczenia funkcjonalne, wyczerpano już możliwości leczenia zachowawczego, deformacja jest utrwalona strukturalnie lub parametry radiologiczne wskazują na postępujące odchylenie osiowe. Konieczność medyczna wynika zatem z połączenia dolegliwości, obiektywnych wyników badań oraz pytania, czy stopa może odzyskać swoją naturalną funkcję bez korekcji operacyjnej.

---

Współczesne operacje palucha koślawego różnią się obecnie znacznie pod względem sposobu korekcji deformacji, długotrwałej stabilności korekcji oraz wyników, jakich mogą oczekiwać pacjenci. Decydujące znaczenie ma to, na jakiej wysokości pierwszej kości śródstopia przeprowadzana jest operacja oraz czy bezpośrednio eliminowana jest przyczyna wady – na przykład niestabilność pierwszego promienia. 

Różne rodzaje i techniki operacyjne różnią się nie tylko tym, w którym miejscu kości dokonuje się korekty, ale także znaczeniem swoich nazw. Zabiegi dystalne, takie jak osteotomia typu Chevron, nazywają się tak, ponieważ kość jest przecinana w kształcie litery V – „Chevron” – bezpośrednio przy stawie śródstopno-paliczkowym palucha. To niewielkie, precyzyjne przesunięcie dobrze sprawdza się w przypadku lekkich i umiarkowanych deformacji, goi się szybko i pozwala na wczesne obciążanie, ale ma swoje ograniczenia w przypadku większych kątów.

Zabiegi diafizarne, takie jak osteotomia Scarf’a, zawdzięczają swoją nazwę temu, że kość jest przecinana długim, ukośnym cięciem, przypominającym szalik („scarf”). Taki kształt zapewnia dużą powierzchnię styku, a tym samym wysoką stabilność, dzięki czemu można niezawodnie korygować wady postawy o nasileniu umiarkowanym do znacznego, a nawroty w dłuższej perspektywie występują rzadko.

Zabiegi proksymalne, takie jak artrodeza Lapidusa, zostały nazwane na cześć chirurga Paula Lapidusa. Polegają one na usztywnieniu niestabilnego stawu między śródstopiem a kością skokową, co pozwala ustabilizować przyczynę poważnych deformacji bezpośrednio u źródła. Gojenie trwa dłużej, ale stabilność biomechaniczna jest największa, szczególnie w przypadku wyraźnej niestabilności lub nadmiernej ruchomości stawów. 

„Hallux valgus nie jest jednolitą chorobą, lecz obejmuje różne wady postawy o zróżnicowanych przyczynach i nasileniu. Dlatego obecnie dostępnych jest wiele metod operacyjnych. Celem nowoczesnej chirurgii palucha koślawego jest jak najbardziej ukierunkowane leczenie przyczyn leżących u podstaw schorzenia, precyzyjna korekta deformacji oraz osiągnięcie trwałych, stabilnych wyników. W zależności od wyników badań stosuje się zarówno techniki minimalnie inwazyjne, jak i otwarte.

Wybór optymalnej metody odbywa się indywidualnie na podstawie badania klinicznego, wywiadu medycznego oraz szczegółowej diagnostyki obrazowej. Szczególnie pomocne jest w tym przypadku zdjęcie rentgenowskie wykonane pod obciążeniem lub nowoczesne zdjęcie rentgenowskie 3D w pozycji stojącej. Następnie różne opcje leczenia omawiane są wspólnie z pacjentem i dostosowywane do jego warunków anatomicznych oraz osobistych potrzeb” – wyjaśnia dr Krapf. 

Czas rekonwalescencji po operacji palucha koślawego zależy od kilku wzajemnie powiązanych czynników, które decydują o tym, jak szybko kości, stawy i tkanki miękkie odzyskają zdolność do obciążania. 

„Czas rekonwalescencji zależy od różnych czynników. Należą do nich ogólny stan zdrowia pacjenta, wybrana technika operacyjna oraz konsekwentne przestrzeganie zaleceń dotyczących postępowania pooperacyjnego. Pacjenci mogą aktywnie wspierać proces gojenia, starannie przestrzegając zalecanych środków przed i po operacji.

Obejmują one w szczególności rezygnację z nikotyny, konsekwentne uniesienie stopy, przestrzeganie zaleceń dotyczących obciążania, regularne ćwiczenia oraz noszenie obuwia odciążającego, szyn lub bandaży, o ile zostały one przepisane. Równie ważne są regularne wizyty kontrolne, aby można było monitorować proces gojenia i w razie potrzeby odpowiednio wcześnie dostosować leczenie” – stwierdza dr Krapf, a na zakończenie naszej rozmowy podkreśla, odnosząc się do leczenia w Centrum Stóp w Lucernie: 

„W Centrum Stóp pacjenci są pod opieką wyspecjalizowanych lekarzy ortopedów i chirurgów urazowych, specjalizujących się w chirurgii stopy i stawu skokowego. Dzięki wieloletniemu doświadczeniu i ciągłemu doskonaleniu zawodowemu oferujemy kompleksową diagnostykę oraz indywidualne koncepcje leczenia zachowawczego i operacyjnego. Nasza opieka ma charakter interdyscyplinarny i odbywa się w ścisłej współpracy z fizjoterapeutami, technikami ortopedycznymi oraz innymi specjalistami terapeutycznymi. Dzięki temu możemy zapewnić optymalną opiekę w zakresie wkładek ortopedycznych, obuwia ortopedycznego oraz terapii uzupełniających.

W przypadku konieczności przeprowadzenia operacji towarzyszymy naszym pacjentom przez cały proces leczenia, od planowania przedoperacyjnego aż po rehabilitację. Zabiegi chirurgiczne przeprowadzane są w klinikach Hirslanden St. Anna w Lucernie, St. Anna Meggen oraz w Szwajcarskim Centrum Paraplegików. Również po operacji nasi pacjenci korzystają ze wsparcia ścisłej sieci lekarzy rodzinnych, fizjoterapeutów i innych specjalistów, co pozwala osiągnąć jak najlepszą rehabilitację i trwałe efekty leczenia”. 

---

- Specjalista w dziedzinie chirurgii stopy i stawu skokowego o międzynarodowej renomie

- Ekspert w zakresie palucha koślawego, artrozy i reumatyzmu – leczenie operacyjne i zachowawcze

- Kierownik Centrum Stóp w Lucernie od 2018 roku

- Lekarz drużyny FC Lucerna – opieka nad sportowcami na każdym poziomie zaawansowania

- Certyfikowany chirurg stopy (certyfikat ekspercki DGFF, mikrochirurgia na Uniwersytecie w Bazylei)

- Specjalizacja w traumatologii sportowej i ortopedii sportowej, w tym optymalizacja treningu i dostosowanie sprzętu

- Specjalistyczna biomechaniczna analiza chodu w celu precyzyjnej diagnostyki i profilaktyki

- Szeroki zakres leczenia zachowawczego: obuwie ortopedyczne, wkładki, ortezy, fizjoterapia

- Pełne spektrum zabiegów chirurgicznych, od przedniej, środkowej i tylnej części stopy po wady postawy, urazy ścięgien, niestabilności i złamania

- Współpraca interdyscyplinarna