Chirurgia robotyczna w chirurgii górnej części brzucha

Chirurgia robotyczna to najnowocześniejsza, minimalnie inwazyjna metoda operacyjna, łącząca najwyższą precyzję z maksymalnym komfortem dla pacjentów. Dzięki systemom wspomagania robotycznego nawet skomplikowane zabiegi można przeprowadzić wyjątkowo precyzyjnie, bezpiecznie i z zachowaniem tkanki. Pozwala to na mniejsze nacięcia, mniejszy ból, szybszy powrót do zdrowia i optymalne wyniki funkcjonalne. W jakim stopniu technologia robotyczna może być stosowana również w chirurgii górnej części brzucha, a w szczególności w chirurgii refluksowej, redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się podczas rozmowy z chirurgiem jamy brzusznej prof. dr med. Jörgiem Zehetnerem.

Chirurgia robotyczna stanowi wysoce precyzyjny rozwój klasycznej techniki laparoskopowej w operacjach jamy brzusznej, a zwłaszcza w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). 

„Zasadniczo obowiązuje zasada: chirurgia robotyczna istnieje już od około 20 lat, ale dopiero teraz, gdy systemy stały się znacznie lepsze, nadszedł czas, aby coraz częściej stosować ją również w chirurgii górnej części brzucha. Jeśli przyjrzeć się zaletom chirurgii robotycznej, można stwierdzić, że w ciągu ostatnich 20 lat uległy one poprawie wraz z każdą nową innowacją technologiczną. Obecnie chirurgia robotyczna oferuje wiele korzyści: obrazowanie jest znacznie lepszej jakości, dostępny jest obraz 3D o wysokiej rozdzielczości, a instrumenty mają większy zakres swobody ruchu niż klasyczne instrumenty laparoskopowe. Dzięki temu można pracować znacznie precyzyjniej w ciasnych przestrzeniach. Zalety te ujawniły się szczególnie w chirurgii małego miednicy, na przykład w urologii podczas operacji prostaty lub w chirurgii kolorektalnej. Dzięki najnowszym urządzeniom, wyposażonym w ulepszone narzędzia, korzyści te są teraz widoczne również w chirurgii górnej części brzucha. „Ma to znaczenie na przykład w przypadku resekcji przełyku przy nowotworach przełyku, ale także przy niektórych operacjach refluksu lub chirurgii przepony” – stwierdza dr Zehetner i dodaje, odnosząc się do szczególnych wyzwań związanych z chirurgią górnej części brzucha:

„Z jednej strony precyzja ma kluczowe znaczenie, zwłaszcza w chirurgii nowotworowej, aby optymalnie usunąć węzły chłonne i tkanki. Z drugiej strony robot ułatwia obsługę narzędzi w chirurgii refluksowej lub przeponowej, zwłaszcza tam, gdzie podczas zabiegów laparoskopowych brakuje miejsca i widoczność jest ograniczona. Kolejną zaletą jest szycie: za pomocą robota można wykonywać szwy w miejscach, które wcześniej były trudno dostępne – na przykład w lewej lub prawej górnej części górnej części brzucha. Podczas gdy w laparoskopii możliwe było jedynie szycie bezpośrednio na oczach, robot pozwala na precyzyjną pracę również w trudno dostępnych obszarach”.

Dzięki kamerze 3D o wysokiej rozdzielczości struktury anatomiczne, takie jak nerw błędny, małe naczynia i warstwy tkanki, można lepiej zidentyfikować i chronić, co pozwala znacznie ograniczyć powikłania śródoperacyjne. Instrumenty robotyczne mają kilka stopni swobody, co pozwala na większą precyzję manualną i ruchomość niż w przypadku tradycyjnych instrumentów laparoskopowych. Dr Zehetner komentuje to następująco:

„Krzywa uczenia się w chirurgii robotycznej zależy w dużym stopniu od doświadczenia chirurga. Jeśli jest się już doświadczonym chirurgiem laparoskopowym, przejście na chirurgię robotyczną przebiega stosunkowo szybko. Nie przechodzi się też całkowicie na robota z dnia na dzień. Sam zacząłem 15 lat temu, ale potem przez około dziesięć lat operowałem niewiele. Dzięki nowym robotom operacyjnym DaVinci mogłem jednak szybko wykorzystać zalety i stosunkowo szybko przejść na tę metodę. W zasadzie przejście na tę metodę wymaga tylko stosunkowo krótkiego okresu nauki: po około pięciu do dziesięciu operacjach dobrze opanowuje się tę technikę”.

Podejście robotyczne w chirurgii górnej części brzucha jest szczególnie przydatne w przypadku pacjentów, u których uwarunkowania anatomiczne lub kliniczne sprawiają, że zabieg jest bardziej złożony. 

Klasycznym przykładem są duże przepukliny rozworu przełykowego, w których znaczna część żołądka przemieszcza się do klatki piersiowej. W takich przypadkach precyzyjna mobilizacja dolnej części przełyku i rekonstrukcja bariery przeciwrefluksowej wymagają szczególnie dokładnej dysekcji, którą technika robotyczna znacznie ułatwia. Również złożone lub powtórne operacje refluksu zyskują dzięki robotyce: blizny, zrosty lub wcześniejsze operacje zmieniają normalną anatomię i utrudniają przeprowadzenie bezpiecznej i funkcjonalnie optymalnej operacji refluksu. 

„Ograniczenie występuje tylko wtedy, gdy pacjenci byli już wielokrotnie operowani. Wtedy ustawienie robota może być trudniejsze, ponieważ najpierw trzeba rozdzielić zrosty. W takich przypadkach czasami zaczyna się od chirurgii laparoskopowej i kontynuuje operację w ten sposób. Poza tym chirurgia robotyczna jest możliwa u wszystkich pacjentów. To, czy ma sens – czyli czy faktycznie sprawia, że zabieg jest lepszy, szybszy lub łatwiejszy – zawsze decyduje indywidualnie chirurg. Mogą więc zaistnieć sytuacje, w których chirurg świadomie decyduje się na operację laparoskopową, ponieważ jest ona równie skuteczna, ale szybsza, ponieważ konfiguracja robota czasami zajmuje nieco więcej czasu. Poza tym nie ma zasadniczego powodu, aby rezygnować z robota. Jeśli zabieg można bez problemu i skutecznie przeprowadzić metodą laparoskopową, zazwyczaj jest to preferowane rozwiązanie” – stwierdza dr Zehetner.

Zastosowanie chirurgii robotycznej w chirurgii górnej części brzucha zdecydowanie poprawia widoczność śródoperacyjną i precyzję na wielu poziomach. 

Lepsza widoczność i ruchomość narzędzi umożliwiają kontrolowane i delikatne rozcięcie tkanki bliznowatej, bezpieczne ułożenie przełyku oraz dokładną rekonstrukcję bariery antyrefluksowej. Zmniejsza to nie tylko ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak dysfagia, nawrót przepuklin lub zespół wzdęcia gazowego, ale także wspiera długotrwałe zachowanie funkcji zastawki antyrefluksowej.

---

Zespół wzdęcia gazowego:

Zespół wzdęcia gazowego jest potencjalnym skutkiem ubocznym operacji refluksu. Osoby dotknięte tym schorzeniem nie są w stanie prawidłowo odbić powietrza, co prowadzi do uczucia pełności, wzdęć i ucisku w górnej części brzucha.

---

„W przypadku rekonstrukcji zastawki antyrefluksowej chirurgia robotyczna zapewnia przede wszystkim lepszą widoczność podczas operacji. W okolicy przełyku przy otworze przełykowym można pracować z większą precyzją, dzięki czemu przełyk jest lepiej mobilizowany i można przenieść większą jego część do jamy brzusznej. Podczas rekonstrukcji, na przykład metodą RefluxStop, konieczne jest wykonanie licznych szwów między przełykiem a żołądkiem, a także ponowne zszycie przepony. Robot ułatwia w tym przypadku zszywanie, szczególnie u pacjentów, którzy byli już wcześniej operowani i mają zrosty w przeponie. Jeśli nie uda się wystarczająco unieruchomić przełyku, metoda RefluxStop nie jest optymalna. W takich przypadkach przełyk można wydłużyć poprzez częściowe usunięcie żołądka – jest to jednak metoda rzadko stosowana. W większości przypadków udaje się jednak dobrze unieruchomić przełyk. Skutki uboczne operacji refluksu to na przykład trudności w połykaniu (dysfagia) lub zespół wzdęcia gazowego. Trudności w połykaniu pojawiają się, gdy przepona została zbyt ciasno zamknięta, przez co pokarm utknie. Można to ograniczyć dzięki bardziej precyzyjnym szwom. Zespół wzdęć gazowych powstaje, gdy pacjenci nie są w stanie odbić powietrza, co prowadzi do uczucia pełności i wzdęć. „Dzięki precyzyjniejszej pracy z robotem i zastosowaniu metody RefluxStop, w której stosuje się tylko częściową mankietkę lub implant, zespół ten występuje znacznie rzadziej” – mówi dr Zehetner i dodaje:

„Nawroty zależą przede wszystkim od wielkości przepukliny przeponowej, a w mniejszym stopniu od metody operacyjnej. Niemniej jednak zastosowanie nowych technologii, takich jak roboty i specjalne siatki, może pomóc w ograniczeniu nawrotów. W przypadku siatek zaszły pewne zmiany: obecnie umieszcza się je po bokach wokół przełyku, przykleja zamiast zszywać, a częściowo lub całkowicie resorbowalne szwy zapewniają tworzenie się tkanki bliznowatej, która w dłuższej perspektywie stabilizuje przeponę. Pomimo tych metod ryzyko nawrotu, szczególnie u starszych pacjentów z dużymi przepuklinami, nadal istnieje. W zależności od sytuacji robota można również wykorzystać podczas operacji ponownej. W przypadku rutynowych zabiegów lub mniejszych przepuklin chirurgia laparoskopowa jest zazwyczaj szybsza i bardziej ekonomiczna, ponieważ robot wiąże się z dodatkowym nakładem pracy. Jednak w bardziej skomplikowanych przypadkach, takich jak ponowne operacje lub duże przepukliny przeponowe, robot jest szczególnie korzystny. Ponadto robot oferuje duże korzyści w przypadku operacji złożonych, zwłaszcza w chirurgii przełyku. Dzięki precyzyjnej preparacji wzdłuż przełyku w wielu przypadkach można uniknąć operacji przez klatkę piersiową, a wszystko można wykonać przez jamę brzuszną. Na arenie międzynarodowej wykazano, że rak przełyku jest coraz częściej operowany przy użyciu robota. Kolejnym złożonym obszarem zastosowań są duże przepukliny ściany brzucha, które dotychczas wymagały operacji otwartej. Dzięki robotowi operację można przeprowadzić minimalnie inwazyjnie z boku, co znacznie zmniejsza ryzyko infekcji. Bez robota byłoby to technicznie prawie niemożliwe, ponieważ instrumenty nie dają się odpowiednio wygiąć”.

W codziennej praktyce klinicznej oraz w pierwszych badaniach chirurgia górnej części brzucha wspomagana robotem wykazuje wyraźne korzyści w zakresie czasu rekonwalescencji, odczuwania bólu i jakości życia w porównaniu z tradycyjnymi zabiegami laparoskopowymi. 

Dr Zehetner opisuje korzyści dla pacjentów: „Zasadniczo pacjent szybciej wraca do zdrowia, a pobyt w szpitalu jest krótszy. W chirurgii górnej części brzucha robot sprawia, że na ścianę brzucha działa mniejsza siła dźwigni, dzięki czemu pacjenci odczuwają nieco mniejszy ból. Jednak większą zaletą jest precyzyjna metoda operacyjna. Jest to szczególnie widoczne w przypadku zabiegów, takich jak przepukliny ściany brzucha, w których można uniknąć operacji otwartej: czas pobytu w szpitalu znacznie się skraca. Pacjenci pozostają w szpitalu zazwyczaj tylko przez dwa do trzech dni, podczas gdy wcześniej było to siedem do dziesięciu dni. Również gojenie się ran korzysta z chirurgii robotycznej. Podobnie jak w przypadku laparoskopii, potrzebne są tylko niewielkie nacięcia, dzięki czemu ryzyko infekcji jest znacznie mniejsze. W przypadku wskazań, takich jak rak przełyku lub przepukliny ściany brzucha, pacjenci mogą dzięki temu znacznie szybciej wrócić do domu. Jeśli chodzi o wykorzystanie robota w porównaniu z laparoskopią, można powiedzieć, że stosujemy go w około 50 procentach zabiegów. Niektóre operacje można przeprowadzić nieco szybciej metodą laparoskopową, dlatego stosujemy robota selektywnie. W przypadku raka przełyku robot jest wykorzystywany przy każdej operacji, podczas gdy w operacjach refluksu stosuje się go w około połowie przypadków” i na zakończenie naszej rozmowy podkreśla:

„Ważne jest, aby pacjenci zrozumieli, że rodzaj operacji – czy to laparoskopowa, robotyczna czy otwarta – leży w gestii chirurga. Są sytuacje, w których robot jest szczególnie korzystny, ale są też przypadki, w których chirurgia otwarta jest bardziej odpowiednia, ponieważ inaczej nie da się tego zrobić. Pacjenci muszą zatem zaufać, że chirurg wybierze dla nich najlepszą metodę. W Szwajcarii istnieje obecnie kilka ośrodków, które wykonują operacje górnej części brzucha przy użyciu robota. Jednak w przypadku metody RefluxStop jestem jedyną osobą, która oferuje tę technikę z wykorzystaniem robota”.

Bardzo dziękujemy, dr Zehetner, za te informacje dotyczące zastosowania robotyki w chirurgii górnej części brzucha!

---

 

• Specjalista chirurgii, specjalizacja: chirurgia jamy brzusznej
• Specjalista w zakresie chirurgii górnej części brzucha, chirurgii refluksowej (GERD) oraz chirurgii otyłości / bariatrycznej
• Wieloletni profesor na Uniwersytecie Południowej Kalifornii (USC) w USA
• Lider w Europie w zakresie złożonych operacji refluksowych i reoperacji
• Jedyny chirurg w Szwajcarii posiadający pełną wiedzę specjalistyczną w zakresie wszystkich metod operacyjnych refluksu
• Chirurgia minimalnie inwazyjna i robotyczna na najwyższym poziomie
• Leczenie chorób przełyku, żołądka oraz nowotworów przewodu pokarmowego
• Leczenie operacyjne złożonych przepuklin rozworu przełykowego i przepuklin ściany brzucha
• Wieloletnie doświadczenie w stosowaniu systemów LINX™ i RefluxStop™ z doskonałymi wynikami
• Założyciel Swiss1Chirurgie AG, największej prywatnej praktyki w Szwajcarii zajmującej się chirurgią refluksu i otyłości
• Działalność w kilku lokalizacjach w Szwajcarii (m.in. w Bernie, Thun, Solurze, Wallis)
• Opieka nad około 3500 pacjentów rocznie w ramach wyspecjalizowanej sieci