Proteza odwrotna w schorzeniach barku

Protezę barku typu odwrotnego stosuje się, gdy naturalne struktury barku – przede wszystkim pierścień rotatorów – są tak poważnie uszkodzone, że rekonstrukcja nie jest już realna. Dzięki odwróconej geometrii stawu mięsień naramienny przejmuje znaczną część ruchu, co może pomóc pacjentom w odzyskaniu dobrej sprawności w codziennym funkcjonowaniu pomimo rozległych uszkodzeń ścięgien.

Proteza odwrotna sprawdziła się szczególnie w przypadku nieodwracalnych zerwań ścięgien, złożonych złamań i zaawansowanej artrozy, w których konwencjonalne metody, takie jak proteza anatomiczna, napotykają swoje ograniczenia.

„Proteza odwrotna barku różni się od protezy anatomicznej tym, że naturalna architektura stawu jest celowo odwrócona. Koncepcja ta istnieje od 1989 roku i została opracowana, aby pomóc pacjentom, u których pierścień rotatorów nie jest już sprawny. W przypadku protezy odwróconej w miejscu, gdzie zwykle znajduje się panewka stawowa, mocowana jest sztuczna głowa, natomiast w miejscu pierwotnej głowy kości ramiennej wszczepiana jest panewka.

Dzięki tej inwersji środek obrotu stawu barkowego przesuwa się do wewnątrz i w dół, co znacznie poprawia ramię dźwigni mięśnia naramiennego. Dzięki temu mięsień może pracować znacznie wydajniej. To właśnie ta zaleta biomechaniczna pozwala wielu pacjentom na ponowne uniesienie ramienia powyżej poziomu horyzontu pomimo braku pierścienia rotatorów – co w takich przypadkach nie byłoby możliwe przy zastosowaniu protezy anatomicznej” – wyjaśnia dr Eden na początku naszej rozmowy. 

---

Odwrócona proteza barku działa, ponieważ odwraca mechanikę stawu, a tym samym zasadniczo zmienia przenoszenie siły. Punkt obrotu zostaje przesunięty w kierunku przyśrodkowym i kaudalnym, co znacznie wydłuża ramię dźwigni mięśnia naramiennego. W ten sposób mięsień naramienny może przejąć ruchy, które normalnie są kontrolowane przez pierścień rotatorów.

---

Terapia rekonstrukcyjna nie ma już sensu, gdy na stałe utracono biologiczne i biomechaniczne warunki niezbędne do stabilnego przywrócenia funkcji barku. W takich sytuacjach proteza odwrotna staje się jedyną niezawodną opcją, ponieważ działa niezależnie od pierścienia rotatorów i całkowicie przenosi przenoszenie siły na mięsień naramienny. 

„Decyzja o zastosowaniu protezy odwrotnej barku zamiast protezy anatomicznej wynika z pytania, czy struktury niezbędne do zastosowania protezy anatomicznej w ogóle nadal działają niezawodnie. Pierwotnie protezę odwróconą stosowano niemal wyłącznie w przypadku tzw. artropatii defektowej – sytuacji, w których pierścień rotatorów, a zwłaszcza ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, uległo nieodwracalnemu uszkodzeniu.

W takich przypadkach głowa kości ramiennej przesuwa się w górę, ponieważ brakuje centralnego „silnika” mięśniowego, który mógłby unieść ramię. Proteza anatomiczna mogłaby wprawdzie złagodzić ból, ale nie przyniosłaby poprawy funkcjonalnej. Natomiast proteza odwrotna wykorzystuje mięsień naramienny jako główny napęd i dzięki temu może zapewnić dobrą ruchomość pomimo braku pierścienia rotatorów. To wskazanie nadal istnieje i pozostaje jednym z najważniejszych. Z biegiem czasu zakres zastosowań znacznie się jednak poszerzył.

W przypadku złożonych złamań proksymalnych kości ramiennej u starszych pacjentów – często w wieku powyżej 75 lub 80 lat – jakość kości jest często na tyle ograniczona, że osteosynteza nie daje wielkich nadziei na sukces. Wcześniej w takich przypadkach stosowano hemoprotezy, które jednak dawały rozczarowujące wyniki funkcjonalne. Odkąd w tych przypadkach zaczęto stosować protezę odwróconą, obserwuje się znacznie lepsze wyniki, dlatego obecnie w tej grupie wiekowej jest ona uważana za metodę z wyboru” – mówi dr Eden i dodaje w odniesieniu do leczenia omoartrozy: 

„Również w przypadku artrozy stawu barkowego, która pierwotnie należała do dziedziny zastosowań protez anatomicznych, proteza odwrócona zyskuje coraz większe znaczenie. Co prawda u pacjentów z artrozą pierścień rotatorów jest często nadal nienaruszony, jednak w praktyce coraz częściej spotyka się stawy, które są zdecentrowane – głowa kości ramiennej nie znajduje się wtedy centralnie w panewce, lecz jest przesunięta do tyłu/w dół. W takich przypadkach proteza anatomiczna działa gorzej pod względem biomechanicznym, podczas gdy proteza odwrócona zapewnia stabilne i niezawodne wyniki nawet w tych warunkach.

Ponadto jest ona mniej zależna od trwale nienaruszonego pierścienia rotatorów. Gdy protezy anatomiczne ulegają uszkodzeniu po dziesięciu do piętnastu latach, wynika to zazwyczaj z wtórnej niewydolności pierścienia rotatorów – a wtedy i tak przechodzi się na protezę odwróconą”. 

Istnieją sytuacje, w których proteza odwrotna barku byłaby co prawda sensowna z technicznego punktu widzenia i obiecująca pod względem funkcjonalnym, ale mimo to trzeba podjąć decyzję przeciwko jej zastosowaniu. Ważnym czynnikiem jest wiek.

Zdjęcie: proteza odwrotna 

„Średnia trwałość protezy wynosi około piętnastu do dwudziestu lat, a ponieważ oczekiwana długość życia wielu pacjentów wynosi około osiemdziesięciu lat, stara się zaplanować zabieg tak, aby w idealnym przypadku konieczna była tylko jedna operacja. W przypadku bardzo młodych pacjentów proteza odwrotna z dużym prawdopodobieństwem wymagałaby później wymiany, co jest technicznie bardziej wymagające i wiąże się z większym ryzykiem. Dlatego jej zastosowanie u osób młodszych (poniżej 60 lat) rozważa się tylko w wyjątkowych przypadkach.

Również ogólny stan zdrowia odgrywa kluczową rolę. Protezę odwróconą wszczepia się w znieczuleniu ogólnym i chociaż zabieg ten trwa obecnie zazwyczaj nie dłużej niż około półtorej godziny, należy odpowiedzialnie rozważyć ryzyko związane ze znieczuleniem. W przypadku pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, upośledzoną czynnością serca lub płuc lub ogólnie wysokim ryzykiem okołooperacyjnym operacja może być nieuzasadniona, mimo dobrych perspektyw funkcjonalnych.

Decydujące znaczenie ma to, aby korzyści płynące z protezy były proporcjonalne do ryzyka. Technicznie doskonałe rozwiązanie ma niewielką wartość, jeśli organizm nie znosi dobrze zabiegu” – wyjaśnia dr Eden. 

---

Zastosowane materiały składają się głównie ze stopów metali – na przykład metalowa „płytka bazowa” w panewce oraz metalowy trzon w kości ramiennej. W przypadku alergii na nikiel można również zastosować implanty pokryte tytanem. Para ślizgowa składa się zazwyczaj z połączenia metalu i tworzywa sztucznego, w którym glenosfera (półkulista metalowa głowa) jest metalowa, a panewka ramienna wykonana jest z wysoko usieciowanego tworzywa sztucznego.

---

Wiek, poziom aktywności, jakość tkanki oraz choroby współistniejące wspólnie decydują o tym, czy pacjent odniesie korzyści z zastosowania odwróconej protezy barku, ponieważ mają one bezpośredni wpływ na niezawodność działania mechaniki opartej na mięśniu naramiennym oraz na długoterminową stabilność protezy. Po wszczepieniu protezy barku rekonwalescencja przebiega zgodnie z jasnymi, sprawdzonymi procedurami – niezależnie od tego, czy wybrano protezę anatomiczną, czy odwróconą. 

„Rehabilitacja po wszczepieniu protezy barku typu odwróconego przebiega zasadniczo podobnie jak po protezie anatomicznej. Zazwyczaj pacjenci pozostają w szpitalu przez trzy do czterech dni, a następnie ramię jest konsekwentnie oszczędzane przez około sześć tygodni, zanim rozpocznie się właściwa faza rehabilitacji. Takie postępowanie sprawdziło się w przypadku obu typów protez. Jedynie w zakresie rotacji występują niewielkie różnice w zakresie ruchomości, jednak w ogólnym ujęciu przebieg rehabilitacji jest bardzo podobny. Decydujące znaczenie ma nie tyle rodzaj protezy, co czas potrzebny organizmowi na odzyskanie zdolności do obciążania.

Po około trzech miesiącach większość osób stwierdza, że zabieg się opłacił: ból znacznie się zmniejszył, ramię można ponownie unieść powyżej linii poziomej, a codzienne funkcjonowanie jest zauważalnie łatwiejsze. Od tego momentu można również rozpocząć treningi dostosowane do konkretnej dyscypliny sportowej. To, na ile można obciążać ramię, zależy jednak w dużej mierze od indywidualnej sytuacji wyjściowej. W przypadku osób aktywnych sportowo – na przykład grających w tenisa – długie uderzenia są znowu możliwe, podczas gdy mocny serwis pozostaje trudniejszy do wykonania. Całkowite przywrócenie funkcji barku jest możliwe, ale nie jest regułą.

„W przypadku młodszego, ambitnego sportowo pacjenta z artrozą skłanialibyśmy się raczej ku protezie anatomicznej, ponieważ pozwala ona oczekiwać lepszej zdolności do obrotu” – wyjaśnia dr Eden. 

Choroba barku spowodowana artrozą jest jedną z trzech głównych przyczyn, które ostatecznie mogą prowadzić do wszczepienia protezy – obok złożonych złamań i artropatii defektowej, w której pierścień rotatorów, a zwłaszcza ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, uległo nieodwracalnemu uszkodzeniu.

Zdjęcie: zerwanie pierścienia rotatorów 

W tym kontekście dr Eden wyjaśnia: „Podczas gdy w przypadku złamań i artropatii defektowej proteza anatomiczna nie ma sensownego zastosowania, w przypadku artrozy barku zasadniczo wchodzi ona w grę. W naszej klinice obserwujemy, że te trzy schorzenia występują mniej więcej z równą częstotliwością, a proteza odwrotna jest stosowana w 80–90% przypadków. W profilaktyce najważniejsze jest przede wszystkim wczesne zwracanie uwagi na sygnały ostrzegawcze ze strony barku. Ból, utrata funkcji lub rosnąca trudność w uniesieniu ramienia nad głowę powinny być powodem do zgłoszenia się na badanie ortopedyczne.

Badanie MRI pozwala ustalić, czy doszło do zerwania ścięgna – a jeśli zostanie ono w porę zszyte artroskopowo, często można zapobiec rozwojowi artropatii defektowej. Równie istotne jest aktywne utrzymywanie ruchomości barku. Dawna koncepcja oszczędzania barku w przypadku artrozy jest dziś uważana za przestarzałą. Ruch, ćwiczenia rozciągające i ukierunkowany trening mięśni pomagają zachować sprawność i zapobiegać bolesnemu sztywnieniu barku. Szczególnie ważna jest równowaga mięśniowa: wiele osób trenuje przede wszystkim przednie mięśnie barku i klatki piersiowej, zaniedbując jednak mięśnie rotatorów zewnętrznych i mięśnie pleców, które są niezbędne do stabilnego funkcjonowania barku.

Jeśli chodzi o typowe grupy pacjentów, obraz jest zróżnicowany. Złamania spowodowane osteoporozą znacznie częściej dotykają kobiety – odsetek ten wynosi co najmniej dwie trzecie. Natomiast w przypadku artrozy i artropatii defektowej odsetek mężczyzn i kobiet jest mniej więcej równy”. 

Certyfikat DVSE-CEE (Niemieckie Stowarzyszenie Chirurgii Barku i Łokcia – Certified Expert in Elbow and Shoulder Surgery) stanowi dowód jakości potwierdzający, że lekarz lub klinika w dziedzinie chirurgii barku i łokcia dysponuje udokumentowaną wysoką wiedzą specjalistyczną.

Ponieważ w tej dziedzinie nie ma oficjalnego dodatkowego tytułu, jak na przykład w chirurgii ręki, certyfikaty te pełnią funkcję zapewnienia przejrzystości w zakresie doświadczenia, specjalizacji i jakości strukturalnej – aspekt ten staje się coraz ważniejszy w kontekście reformy szpitalnej i rosnącej centralizacji usług specjalistycznych. 

„System certyfikacji ma strukturę dwustopniową: na pierwszym etapie przyznawany jest certyfikat podstawowy, obejmujący zarówno moduły teoretyczne, jak i praktyczne. Stanowi on podstawę do uzyskania certyfikatu eksperckiego, który wiąże się ze znacznie surowszymi wymaganiami. Oprócz dodatkowych godzin modułowych lekarze muszą wykazać się wykonaniem co najmniej 250 operacji w obszarze barku i łokcia w ciągu trzech lat, z czego jeden rok w specjalistycznej klinice. Dopiero wtedy przyznawany jest certyfikat ekspercki – co jasno wskazuje, że wymagana jest tu nie tylko wiedza teoretyczna, ale przede wszystkim doświadczenie operacyjne.

Również kliniki mogą uzyskać certyfikat. W tym celu muszą oferować zróżnicowany zakres leczenia, dysponować całodobowo dostępnym oddziałem ratunkowym oraz spełniać określone wymagania kadrowe – na przykład posiadać wykwalifikowanego kierownika i jego zastępcę. Ponadto istnieje specjalny znak jakości w zakresie protez, który w wersji złotej otrzymują wyłącznie kliniki, które co roku wszczepiają ponad 50 protez barku lub łokcia i dokumentują swoje wyniki naukowo.

W ostatnich latach znak ten przyznano jedynie nielicznym placówkom, co świadczy o połączeniu w nich dużej liczby przypadków, rutynowego doświadczenia oraz wysokiej jakości wyników. Aby pacjenci mogli zrozumieć, jakie wymagania kryją się za tymi certyfikatami, pomocne jest jasne przedstawienie poszczególnych etapów.

Certyfikaty te pokazują pacjentom, że leczą się w placówce, która charakteryzuje się dużą liczbą przypadków, specjalistyczną wiedzą i sprawdzonymi standardami jakości – co jest decydującym czynnikiem zapewniającym bezpieczną opiekę i dobre wyniki”, stwierdza dr Eden i dodaje: 

„Powikłania mogą wystąpić nawet w doświadczonych ośrodkach, jednak ryzyko jest tam znacznie mniejsze – i właśnie dlatego rutyna w endoprotezoplastyce barku ma tak kluczowe znaczenie. Do potencjalnych problemów należą zwichnięcia, czyli wyskoczenie protezy, infekcje, obluzowanie (septyczne spowodowane bakteriami lub aseptyczne bez infekcji), a także uszkodzenia naczyń i nerwów. Cechą charakterystyczną protezy odwróconej jest zależność od mięśnia naramiennego: ponieważ całe przenoszenie siły odbywa się za pośrednictwem tego mięśnia, przy niekorzystnym napięciu lub złej jakości kości mogą wystąpić złamania akromionu – złamania w okolicy łopatki, w której mięsień ten jest zakotwiczony.

Kolejnym typowym powikłaniem jest tzw. „scapular notching”, w którym panewka przymocowana do kości ramiennej ociera się o dolną krawędź łopatki i powoduje tam ścieranie kości. Nowoczesne konstrukcje implantów wprawdzie zmniejszyły to ryzyko, ale nie zniknęło ono całkowicie. Możliwe jest również tworzenie się blizn w torebce stawowej, prowadzące do sztywności barku, nawet jeśli proteza jest idealnie dopasowana pod względem technicznym.

Ogólnie jednak odsetek powikłań znacznie się obecnie zmniejszył. Podczas gdy dawniej w przypadku protez odwróconych odnotowywano nawet do 30 %, obecnie w dobrze zarządzanych ośrodkach odsetek ten mieści się w zakresie jednocyfrowym, zazwyczaj wynosząc zaledwie 3–5 %. Właśnie dlatego, że zabiegi te są technicznie wymagające, a powikłania w poważnych przypadkach wymagają skomplikowanych operacji rewizyjnych, tak ważne jest, aby pacjenci zwracali się do klinik, które mogą pochwalić się dużą liczbą przeprowadzonych zabiegów, certyfikowaną wiedzą specjalistyczną oraz udokumentowanym doświadczeniem w endoprotezoplastyce barku”. 

Współczesna endoprotezoplastyka barku opiera się obecnie w dużym stopniu na wsparciu technicznym, jednak umiejętności operacyjne pozostają nadal kluczowym czynnikiem. 

„W przypadku artrozy barku rutynowo przeprowadza się obecnie planowanie 3D. W tym celu przed operacją wykonuje się tomografię komputerową (CT), której wyniki są następnie wprowadzane do specjalnego oprogramowania. Pozwala ono na trójwymiarowe odwzorowanie stawu barkowego, dokładne zaplanowanie położenia implantu, a nawet symulację tego, jak może wyglądać ruchomość po operacji. Planowanie to ma kluczowe znaczenie zwłaszcza w przypadku wad ustawienia lub złożonych sytuacji kostnych, ponieważ pozwala precyzyjnie określić, czy korekty należy przeprowadzić za pomocą przeszczepów kostnych, czy też implantów kątowych. Możliwe są również operacje wspomagane nawigacją, jednak stosuje się je tylko w bardzo szczególnych przypadkach i nie należą one do standardowych procedur.

Pojawiają się również robotyczne systemy wspomagające – są one już stosowane w endoprotezoplastyce kolana i można sobie wyobrazić, że w nadchodzących latach odegrają one rolę również w chirurgii barku. Na razie jednak to muzyka przyszłości. Pomimo tych postępów technicznych doświadczenie operacyjne pozostaje istotnym czynnikiem sukcesu. Proteza anatomiczna jest uważana za bardziej wymagającą, ponieważ panewkę należy ustawić z milimetrową precyzją, a podczas zabiegu należy chronić pierścień rotatorów. Już niewielkie odchylenia mogą negatywnie wpłynąć na funkcjonowanie stawu. Proteza odwrócona jest pod tym względem nieco bardziej „odporna na błędy”. Glenosfera – element w kształcie półkuli – pozwala na niewielkie odchylenia kątowe bez utraty ruchomości.” 

Rozwój sektora szpitalnego stawia ortopedię i chirurgię urazową przed poważnymi zmianami strukturalnymi. Podczas gdy wiele zabiegów można by z medycznego punktu widzenia przeprowadzać ambulatoryjnie, skomplikowane operacje, takie jak wszczepianie protez barku i łokcia, pozostają zdecydowanie w obszarze leczenia szpitalnego. W tej fazie reform, w której na znaczeniu zyskują międzysektorowe koncepcje opieki, kwestia jakości, specjalizacji i rzetelnej wiedzy fachowej wysuwa się na pierwszy plan bardziej niż kiedykolwiek. Właśnie w tym miejscu zaczyna się praca dr. Edena i jego zespołu w szpitalu w Rummelsburgu – z zakresem usług znacznie wykraczającym poza to, co może zaoferować wiele innych klinik. 

„Wiele operacji można by z medycznego punktu widzenia sensownie przeprowadzać ambulatoryjnie, podczas gdy skomplikowane zabiegi, takie jak wszczepianie protez, powinny nadal odbywać się w warunkach szpitalnych. Obecna faza reform wnosi w tym zakresie wiele zmian, a decydujące znaczenie będzie miało to, aby opieka w przyszłości była organizowana w większym stopniu zgodnie z logiką medyczną, a w mniejszym – zgodnie z podziałami sektorowymi” – stwierdza dr Eden i na zakończenie naszej rozmowy wyjaśnia: 

„Nasza klinika wyróżnia się tym, że obejmuje pełne spektrum chirurgii barku i łokcia – od leczenia ostrych złamań, przez zabiegi artroskopowe, aż po złożone operacje wszczepiania protez i wymagające zabiegi rewizyjne. Ten szeroki zakres jest cechą szczególną, ponieważ wiele placówek jest albo silnie ukierunkowanych na chirurgię urazową, albo koncentruje się wyłącznie na zabiegach planowych. Tutaj natomiast oba te obszary łączą się, co pozwala na niezwykle bogate doświadczenie operacyjne w szerokim zakresie.

Moje wykształcenie w zakresie chirurgii urazowej dodatkowo przyczynia się do tego, że zarówno złożone urazy, jak i planowe zabiegi mogą być wykonywane na niezmiennie wysokim poziomie. Duża liczba przypadków – ponad 800 operacji rocznie – podkreśla to doświadczenie i znajduje odzwierciedlenie w jakości wyników. Fakt, że pacjenci coraz częściej przyjeżdżają również z bardziej odległych regionów, świadczy o tym, że nasza specjalizacja i wysoka kompetencja są doceniane. Chociaż w centrum uwagi pozostaje opieka regionalna, klinika już od dawna jest uznawana za renomowaną placówkę o zasięgu ponadregionalnym w zakresie wymagającej chirurgii barku i łokcia”. 

 

---

 

• YouTube

 

– Główny ordynator oddziału chirurgii barku i łokcia, Szpital Rummelsberg

- Certyfikat ekspercki DVSE w zakresie chirurgii barku i łokcia

- ~800 operacji rocznie w wyspecjalizowanym ośrodku

- Najlepsi lekarze według magazynu „FOCUS” w dziedzinie chirurgii barku i łokcia

- Specjalizuje się w zabiegach artroskopowych, złamaniach i niestabilnościach

- Wysoki poziom kompetencji w zakresie endoprotezoplastyki barku i łokcia

- Lekarz specjalista z dodatkowymi kwalifikacjami: chirurgia urazowa, medycyna sportowa, diagnostyka rentgenowska, medycyna ratunkowa