Interwencyjna terapia zastawkowa – leczenie niedomykalności zastawki mitralnej i trójdzielnej

Redakcja Leading Medicine Guide uzyskała aktualne informacje na temat interwencyjnej terapii zastawek serca podczas rozmowy z dr. Büllesfeldem.

Interwencyjna terapia zastawek serca to nowoczesna, minimalnie inwazyjna metoda leczenia chorób zastawek serca. Obejmuje ona różne zabiegi zachowawcze, w których wykorzystuje się cewniki sercowe do naprawy lub wymiany uszkodzonych lub nieszczelnych zastawek serca bez konieczności wykonywania operacji na otwartym sercu. W leczeniu niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej celem interwencji jest przywrócenie funkcji dotkniętych zastawek serca. Na przykład niewydolność mitralna, w której zastawka mitralna jest nieszczelna, co powoduje cofanie się krwi, jest stabilizowana lub naprawiana za pomocą procedur cewnikowych.

Podobnie leczy się niewydolność zastawki trójdzielnej, w której zastawka trójdzielna jest nieszczelna i również prowadzi do obciążenia serca. Te minimalnie inwazyjne metody mają tę zaletę, że są mniej uciążliwe dla pacjenta, skracają czas rekonwalescencji i dla wielu pacjentów stanowią skuteczną alternatywę dla klasycznej operacji na otwartym sercu. Celem jest zawsze poprawa jakości życia i trwałe ustabilizowanie funkcji serca. 

Rozwój choroby zastawkowej serca, w szczególności niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej, przebiega zazwyczaj stopniowo przez wiele lat. Na początku zastawki są często tylko nieznacznie uszkodzone, co często nie powoduje dolegliwości, przez co choroba pozostaje długo niezauważona.

---

Niewydolność zastawki mitralnej i trójdzielnej to choroby zastawek serca, w których odpowiednie zastawki, czyli zastawka mitralna lub trójdzielna, nie zamykają się prawidłowo. Powoduje to, że podczas bicia serca krew cofa się do przedsionków, zamiast płynąć wyłącznie do komór serca. W przypadku niedomykalności zastawki mitralnej dotyczy to zastawki między lewym przedsionkiem a lewą komorą, natomiast niedomykalność zastawki trójdzielnej dotyczy zastawki między prawym przedsionkiem a prawą komorą. Te cofnięcia krwi mogą z czasem obciążać serce, prowadzić do niewydolności serca i powodować różne dolegliwości.

---

 „Ostatecznie choroby zastawek serca, w szczególności niewydolność zastawki mitralnej i trójdzielnej, są ściśle związane z wiekiem. Wraz z wiekiem wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia takiej choroby, zwłaszcza w wieku od 70 do 80 lat. W populacji ogólnej częstość występowania wynosi około trzech procent, co oznacza, że trzy na sto osób może mieć jedną z tych niedomykalności zastawek.

Głównymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów są duszności wysiłkowe i nasilająca się duszność podczas wchodzenia po schodach. Dolegliwości te mają zazwyczaj charakter postępujący, co oznacza, że z czasem ulegają pogorszeniu. Dlatego często warto zapytać pacjenta, jaka była jego wydolność fizyczna np. rok temu, aby rozpoznać postęp choroby. Kolejnym często występującym objawem są zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie przedsionków.

Migotanie przedsionków może zarówno powodować niewydolność zastawkową, jak i być przez nią sprzyjane. To często utrudnia ocenę kliniczną w codziennej praktyce, ponieważ należy rozróżnić, co jest głównym problemem i jakie leczenie należy zastosować w pierwszej kolejności. Szczególnie w przypadku niewydolności zastawki trójdzielnej typowe są obrzęki: pacjenci nagle przybierają na wadze, łydki i kostki są opuchnięte, skarpetki uciskają i sznurują. „Objawy te są typowymi oznakami niewydolności funkcjonalnej, która wynika ze zmian w jamach serca, na przykład z powiększenia przedsionka lub komory serca” – wyjaśnia dr Büllesfeld na początku naszej rozmowy i dodaje: 

„Zasadniczo rozróżnia się pierwotne, strukturalne problemy z zastawkami, w których sama zastawka jest uszkodzona, na przykład przez pęknięcia lub stany zapalne, oraz wtórne, funkcjonalne problemy. W tym drugim przypadku same zastawki serca są nienaruszone, ale komory serca, zwłaszcza powiększone przedsionki lub osłabiona komora serca, zmieniają geometrię tak bardzo, że dochodzi do nieszczelności. Szczególnie po zawale serca lub w przypadku kardiomiopatii, w której lewa komora serca ulega stopniowemu rozszerzeniu, zastawka ostatecznie przestaje być szczelna z powodu zmienionej geometrii aparatu zawieszeniowego i jam serca.

Rozróżnienie tych przyczyn ma decydujące znaczenie dla leczenia. W przypadku pierwotnych problemów z zastawką, spowodowanych przez samą zastawkę, są to zazwyczaj ostre zdarzenia, które można szybko leczyć operacyjnie, co pozwala na szybką i zazwyczaj trwałą poprawę dolegliwości i wyników badań. W takich przypadkach pacjenci są często jeszcze stosunkowo zdrowi, co ułatwia leczenie operacyjne. Natomiast pacjenci z nieszczelnościami wtórnymi, wynikającymi z powiększenia i zmian w komorach serca, cierpią zazwyczaj na inne poważne choroby serca i są ogólnie w gorszym stanie zdrowia. W ich przypadku często rozważa się zastosowanie technik cewnikowych, ponieważ są one mniej obciążające i pozwalają precyzyjnie reagować na złożone zmiany w sercu”.

Wczesne postawienie diagnozy ma zasadnicze znaczenie dla umożliwienia ukierunkowanego leczenia i zapobiegania postępowi choroby, przy czym nowoczesne metody terapeutyczne często pozwalają już na zastosowanie leczenia mało inwazyjnego.

 „W diagnostyce chorób zastawek serca, zwłaszcza niewydolności mitralnej i trójdzielnej, procedura rozpoczyna się zazwyczaj od szczegółowego badania klinicznego i wywiadu. U pacjentów skarżących się na duszności i obrzęki najpierw wykonuje się badanie ultrasonograficzne serca – tzw. echokardiografię przezklatkową. Technika ta jest podstawowym narzędziem do oceny zastawek i ich funkcji, a także stopnia ciężkości nieszczelności. Aby uzyskać jeszcze bardziej szczegółowe informacje, często wykonuje się uzupełniające badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, podczas którego na krótko wprowadza się sondę rurkową do przełyku.

Pozwala to na dokładniejsze obrazowanie zastawki i pomaga rozpoznać dokładne przyczyny oraz mechanizm niedomykalności. W przypadku podejrzenia złożonych lub rozproszonych zmian wykonuje się dodatkowo badanie cewnikowania serca. Pozwala to na zbadanie naczyń wieńcowych w celu wykrycia zwężeń lub przebytych zawałów serca, które mogły wpłynąć na funkcjonowanie zastawki. Takie postępowanie gwarantuje uwzględnienie wszystkich istotnych czynników w celu rozpoczęcia ukierunkowanego leczenia. Równolegle często rozpoczyna się leczenie farmakologiczne, w szczególności diuretykami, w celu złagodzenia objawów.

Leki te pozwalają zmniejszyć gromadzenie się płynów, co już samo w sobie może prowadzić do poprawy geometrii serca i częściowo poprawiać funkcjonowanie zastawki. Jest to ważny pierwszy krok w kierunku ustabilizowania stanu serca i spowolnienia postępu choroby” – mówi dr Büllesfeld. 

W przeciwieństwie do innej częstej choroby zastawek serca, zwężenia aorty, które stanowi stały problem mechaniczny i które można leczyć jedynie poprzez wymianę zastawki, niewydolność zastawek serca, zwłaszcza gdy ma podłoże funkcjonalne, często można już złagodzić za pomocą leków. 

PD dr Büllesfeld komentuje to następująco: „Dopiero gdy te zachowawcze środki nie przynoszą pożądanego skutku, wskazane jest leczenie interwencyjne lub operacyjne. Należy zawsze pamiętać, że leczenie jest możliwe dopiero po dokładnej diagnostyce i optymalizacji.

Przejście od leczenia farmakologicznego do terapii inwazyjnej następuje dopiero po rozważeniu indywidualnej sytuacji pacjenta i w przypadku niewystarczającej poprawy po zastosowaniu środków zachowawczych. Oprócz czynników medycznych decydującą rolę odgrywają również warunki związane ze stylem życia. Palenie tytoniu, nadwaga, spożywanie alkoholu i nikotyny to czynniki, które obciążają serce i mogą sprzyjać powstawaniu oraz pogłębianiu się problemów z zastawkami serca.

Nadwaga, poprzez nadciśnienie tętnicze, przyczynia się do zwiększenia obciążenia serca, podczas gdy palenie tytoniu zwiększa ryzyko chorób wieńcowych. Spożywanie alkoholu i nikotyny jest ponadto znanym czynnikiem wywołującym migotanie przedsionków, które z kolei wpływa na geometrię serca, a tym samym na funkcjonowanie zastawek. Opóźnienia w optymalizacji stylu życia mogą znacznie wpłynąć na skuteczność leczenia, dlatego oba podejścia – farmakologiczne i związane ze stylem życia – powinny zawsze iść w parze”. 

W interwencyjnym leczeniu niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej stosuje się obecnie różne procedury cewnikowe, które mają na celu naprawę lub stabilizację nieszczelnych zastawek serca bez konieczności wykonywania operacji na otwartym sercu. W dziedzinie terapii zastawek serca zabiegi cewnikowe stanowią stosunkowo nową innowację, która w ostatnich latach zyskuje coraz większą popularność.

„Podczas gdy klasyczne techniki chirurgiczne są stosowane już od lat 50. i 60. XX wieku i do około dwóch dekad temu stanowiły główną alternatywę dla leczenia farmakologicznego, obecnie minimalnie inwazyjne zabiegi cewnikowe oferują łagodniejszą opcję, szczególnie dla pacjentów wysokiego ryzyka. Najbardziej znanym przykładem jest Mitralclip, minimalnie inwazyjna procedura, w której mały klips jest wprowadzany przez cewnik z pachwiny do zastawki serca i umieszczany w obszarze nieszczelności.

Zabieg ten jest obecnie zalecany jako terapia pierwszego rzutu, gdy środki zachowawcze zawodzą. Technika ta została wprowadzona w 2001 roku i w ostatnich latach została poparta naukowo przez wiele badań, w tym niedawno opublikowane europejskie wytyczne kardiologiczne. Szczególnie w ostatnich latach w przypadku techniki klipsowania zastawki mitralnej, zwanej również „clippingiem”, liczba dostępnych danych znacznie wzrosła w porównaniu z danymi dotyczącymi chirurgii. Tak zwane badanie Matterhorn, randomizowane badanie z udziałem 200 pacjentów, wykazało, że klipsy nie tylko nie ustępują zabiegom chirurgicznym, ale pod pewnymi względami są nawet lepsze, głównie ze względu na niższy wskaźnik powikłań, mniejsze krwawienia i udary mózgu, a także niższą śmiertelność po 30 dniach.

Ponadto po zabiegu cewnikowym pacjenci mogą opuścić szpital zazwyczaj już po dwóch lub trzech dniach, podczas gdy w przypadku leczenia operacyjnego konieczny jest kilkudniowy pobyt w szpitalu, a następnie dalsze leczenie. W przypadku zastawki trójdzielnej technika ta jest jeszcze młodsza, ale klips jest tu również z powodzeniem stosowany klinicznie od kilku lat. Obecnie trwa kilka badań mających na celu naukowe zbadanie skuteczności tej metody w leczeniu nieszczelności zastawki trójdzielnej.

Pomimo wszystkich tych pozytywnych wyników i doświadczeń, zabiegi cewnikowe są jak dotąd odpowiednie tylko dla określonych grup pacjentów. Młodsi pacjenci oraz pacjenci o niskim ryzyku operacyjnym zazwyczaj nie są kandydatami do zabiegu cewnikowego, ponieważ nie ma jeszcze wystarczających danych na ten temat. Zasadniczo zabiegi cewnikowe są odpowiednie przede wszystkim dla pacjentów wysokiego ryzyka, którzy z powodu innych chorób lub złego stanu ogólnego zazwyczaj nie tolerują dobrze leczenia chirurgicznego. Szczególnie w przypadku młodszych i dobrze operowalnych pacjentów z poważnymi strukturalnymi wadami zastawek klasyczna operacja pozostaje nadal standardem, ponieważ w tym przypadku jej szanse powodzenia są nadal największe.

„Ogólnie rzecz biorąc, rozwój tych metod minimalnie inwazyjnych stanowi znaczący postęp w leczeniu, dzięki czemu obecnie można zaoferować łagodną terapię wielu pacjentom, których wcześniej nie można było leczyć w sposób radykalny lub tylko przy znacznym ryzyku operacyjnym” – wyjaśnia dr Büllesfeld.

---

Interwencyjna terapia zastawkowa w przypadku niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej jest szczególnie odpowiednia dla pacjentów, u których z powodu różnych czynników konwencjonalna operacja na otwartym sercu wiązałaby się ze znacznym ryzykiem.

---

Przebieg interwencyjnej terapii zastawek serca jest zazwyczaj planowalny, minimalnie inwazyjny i obejmuje kilka etapów. Najpierw, w ścisłej współpracy z zespołem interdyscyplinarnym, przeprowadza się dokładną diagnostykę, podczas której ocenia się dokładny charakter i stopień ciężkości niewydolności zastawki za pomocą echokardiografii, a czasem także innych metod obrazowania, takich jak MRI serca lub tomografia komputerowa serca. Na podstawie tych wyników podejmowana jest decyzja, czy pacjent kwalifikuje się do leczenia cewnikowego. 

W dniu zabiegu przygotowuje się go w specjalistycznym laboratorium kardiologii interwencyjnej. Pacjenci zazwyczaj otrzymują środki uspokajające lub znieczulenie miejscowe i są stale monitorowani. Zabieg trwa zazwyczaj 1–2 godziny. W terapii MitraClip cewnik wprowadza się przez żyłę pachwinową w celu naprawy zastawki. W tym czasie zespół kontroluje pracę serca i przepływ krwi, aby zapewnić powodzenie zabiegu.

Zabieg odbywa się pod kontrolą USG w znieczuleniu ogólnym, co pozwala precyzyjnie kontrolować stopień zmniejszenia nieszczelności. Zawsze zwraca się uwagę, aby nie zacisnąć zastawki zbyt mocno, aby uniknąć powikłań. W niektórych przypadkach można umieścić obok siebie kilka klipsów, aby uzyskać lepszy efekt zamknięcia. Po zabiegu pacjent pozostaje pod ścisłą obserwacją przez kilka godzin do jednego dnia, podczas której sprawdzane są parametry życiowe i możliwe powikłania, takie jak krwawienia lub zaburzenia rytmu serca. Pacjenci zazwyczaj mogą wkrótce po zabiegu ponownie się poruszać. Na koniec otrzymują instrukcje dotyczące dalszej opieki. 

„Po zabiegu nie ma żadnych szczególnych ograniczeń dotyczących dalszego przebiegu leczenia pacjenta. Chociaż istnieją pewne zagrożenia, które są szczegółowo wyjaśniane przed zabiegiem, to zazwyczaj można sobie z nimi dobrze poradzić. Najczęstszym zagrożeniem jest krwawienie w miejscu dostępu, tj. w żyle pachwinowej, które można dobrze opanować za pomocą opatrunku uciskowego.

Ryzyko wynosi około pięciu procent, a pacjenci powinni przez tydzień oszczędzać się fizycznie, chociaż nie są zalecane żadne ścisłe okresy odpoczynku. Istnieje również możliwość, że w rzadkich przypadkach klips częściowo się poluzuje. W przypadku zastawki mitralnej prawdopodobieństwo tego wynosi od 1 do 3 procent, a w przypadku zastawki trójdzielnej od 5 do 6 procent. Klips jest umieszczany w taki sposób, aby zszywał przeciwległe płatki zastawki, podobnie jak mocno osadzony spinacz biurowy. Odłączenie oznacza, że jedna z płatek odłącza się od klipsa, ale ten nadal pozostaje przyczepiony do drugiej płatki. Takie odłączenie klipsa wynika często ze złej jakości obrazowania, co można w porę wykryć podczas kontroli ultrasonograficznej.

Odłączenie następuje zazwyczaj bezpośrednio po ostatecznym zwolnieniu klipsa lub w ciągu pierwszych kilku dni. Późniejsze wystąpienie tego zjawiska jest praktycznie wykluczone, ponieważ w ciągu kilku tygodni dochodzi do utworzenia mostków tkankowych nad klipsem, które dodatkowo go stabilizują. W przypadku wystąpienia tego powikłania zazwyczaj podczas drugiej interwencji cewnikowej można ustabilizować klips i ponownie uszczelnić zastawkę poprzez wszczepienie kolejnego klipsa.

Zazwyczaj nie ma żadnych długotrwałych ograniczeń. Pierwsza kontrola po zabiegu z użyciem klipsa odbywa się po trzech miesiącach, a następnie pacjenci są corocznie monitorowani w warunkach ambulatoryjnych. Doświadczenie z tą metodą sięga już ponad 17 lat, od czasu pierwszego certyfikatu CE w 2008 roku. „Dysponujemy już pierwszymi danymi długoterminowymi, choć w bardzo ograniczonym zakresie. Jak dotąd nie widać jednak żadnych poważnych sygnałów wskazujących na problemy, dlatego terapia ta jest stosowana również u młodszych pacjentów, w wieku około 50–60 lat” – wyjaśnia dr Büllesfeld.

Obecnie w leczeniu niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej stosuje się szereg innowacyjnych technologii i urządzeń, które znacznie poprawiają minimalnie inwazyjną naprawę i leczenie tych chorób zastawek serca. Wprowadzanie metod leczenia chorób zastawek serca z wykorzystaniem cewników jest w Niemczech już na zaawansowanym etapie.

Dr Büllesfeld mówi na ten temat: „Chociaż techniki te zyskały na znaczeniu w ostatnich latach i są stosowane w wielu ośrodkach, ich dostępność nie jest jeszcze powszechna. Wynika to przede wszystkim z rygorystycznych wytycznych regulowanych przez Federalną Komisję, a także z wysokich wymagań dotyczących infrastruktury i współpracy interdyscyplinarnej. Obecnie te minimalnie inwazyjne procedury są oferowane głównie w wyspecjalizowanych ośrodkach, które dysponują niezbędnym doświadczeniem i partnerami do współpracy, takimi jak kardiochirurdzy.

Technika ta już dawno osiągnęła status procedury standardowej i jest klasyfikowana w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jako wyraźne zalecenie (klasa 1) w leczeniu funkcjonalnej niewydolności zastawek przedsionkowych. Szczególnie w przypadku zastawki mitralnej technika cewnikowa jest coraz częściej preferowana, co podkreślają jej stosunkowo niewielka inwazyjność, niski wskaźnik śmiertelności oraz krótki czas hospitalizacji. W przypadku zastawki trójdzielnej procedura ta jest wprawdzie wciąż stosunkowo nowa, ale doświadczenie rośnie, a technika zyskuje na znaczeniu. Należy oczekiwać, że w przyszłości coraz więcej pacjentów będzie leczonych interwencyjnie, podczas gdy tradycyjna chirurgia będzie stosowana tylko w określonych wskazaniach.

Dalszy rozwój techniki cewnikowej, w tym opcji takich jak zmniejszenie pierścienia zastawki i implantacja zastawek zastępczych, jeszcze bardziej poprawi możliwości leczenia w nadchodzących latach”.

Zbyt późny termin na zastosowanie klipsa nie oznacza automatycznie, że leczenie musi zostać zmienione na wymianę zastawki. Wymiana stanowi raczej alternatywę, która w niektórych przypadkach – zwłaszcza gdy struktura zastawki jest silnie zwapniona lub płatki są bardzo krótkie – staje się konieczna. 

„Zasadniczo w dzisiejszej praktyce, zarówno chirurgicznej, jak i interwencyjnej, kładzie się nacisk na zachowanie własnej zastawki w miarę możliwości, a nie na jej zastąpienie protezą. W przeszłości zastawki często wymieniano chirurgicznie w całości, co jednak prowadziło do gorszych wyników. Obecnie przyjęła się zasada ratowania zastawki poprzez niewielkie zabiegi i zastępowania jej tylko wtedy, gdy występuje uszkodzenie strukturalne uniemożliwiające naprawę.

Jeśli jednak jest już za późno na zastosowanie klipsa lub wymianę, oznacza to zazwyczaj, że choroba jest w zaawansowanym stadium, a rokowanie ma charakter raczej paliatywny, czyli ukierunkowany na łagodzenie objawów i wiąże się z niekorzystnym prognozowaniem. W takich przypadkach chodzi przede wszystkim o złagodzenie dolegliwości, bez perspektyw na trwałe wyleczenie. Rocznie wykonujemy około 70 zabiegów z użyciem klipsów. To spora liczba, która gwarantuje wysoką jakość leczenia. Zabiegi te wykonujemy od ponad 10 lat.

Sam mam ponad 15-letnie doświadczenie w stosowaniu techniki klipsowej, którą wprowadziłem i stale udoskonalałem podczas pracy w szpitalu uniwersyteckim w Bernie w Szwajcarii. Oferuję również konsultacje dotyczące wskazań, skierowane w szczególności do kolegów prowadzących prywatną praktykę, którzy zajmują się problemami z zastawkami u swoich pacjentów. Podczas tych konsultacji przyjmuję pacjentów i udzielam im szczegółowych porad przed podjęciem decyzji o dalszym leczeniu. Oferta ta cieszy się dużym zainteresowaniem i pomaga optymalnie przygotować pacjentów do dalszego postępowania” – podkreśla dr Büllesfeld, czym kończymy naszą rozmowę. 

Bardzo dziękujemy, panie doktorze Büllesfeld, za te cenne informacje!

---

• Dr Lutz Büllesfeld, MHBA, FESC, FSCAI, jest ordynatorem oddziału medycyny wewnętrznej ze specjalizacją w kardiologii w klinikach GFO w Bonn.
• Jest ekspertem w dziedzinie interwencyjnej kardiologii, oferuje najnowocześniejsze metody leczenia chorób sercowo-naczyniowych i specjalizuje się w interwencyjnej terapii zastawek serca, w szczególności w leczeniu niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej, a także w innych wysoce specjalistycznych zabiegach.
• Znany jest z rozległej wiedzy specjalistycznej oraz leczenia złożonych chorób serca przy zastosowaniu spersonalizowanej opieki i nowoczesnej technologii.
• Kierownik Centrum Cewnikowania Serca i Arytmii w Bonn, które wykonuje ponad 3000 zabiegów rocznie i należy do wiodących placówek w Niemczech.
• Uznany dzięki wyróżnieniom specjalistycznym FESC (European Society of Cardiology) i FSCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions).
• Specjalizacja: interwencyjne leczenie chorób wieńcowych, strukturalnych chorób serca i zaburzeń rytmu serca.
• Zaangażowany w innowacje, wysoką jakość opieki medycznej oraz empatyczną, indywidualną opiekę.
• Wyznacza standardy w opiece kardiologicznej dzięki kompetencjom specjalistycznym, najnowocześniejszej technologii i serdecznej atmosferze.

---