Dr med. Dipl. oec. med. Michael Lichtenberg jest uznanym specjalistą w dziedzinie angiologii i jako ordynator Kliniki Angiologii w Szpitalu Klinicznym Hochsauerland kieruje Centrum Leczenia Niedrożności Żylnych Miednicy w Arnsbergu. Centrum w Arnsbergu jest jednym z największych w Niemczech oddziałów specjalizujących się w leczeniu chorób żył miednicy.
Dzięki wieloletniemu doświadczeniu w leczeniu chorób naczyń żylnych i tętniczych dr Lichtenberg zyskał doskonałą reputację w kraju i za granicą. Szczególną uwagę poświęca diagnostyce i terapii złożonych chorób żył miednicy, w ramach których wraz ze swoim zespołem wykonuje co roku kilkaset zabiegów minimalnie inwazyjnych. Wykorzystuje przy tym nowoczesne metody obrazowania i techniki cewnikowania, aby w sposób ukierunkowany i delikatny pomóc pacjentom cierpiącym na dolegliwości, takie jak obrzęki, przewlekłe bóle lub owrzodzenia nóg.
Kolejnym medycznym obszarem zainteresowań dr. Lichtenberga jest leczenie krytycznych zaburzeń krążenia w kończynach, zwłaszcza w ramach obwodowej choroby niedokrwiennej tętnic. W tym celu w placówce utworzono własne centrum badawcze, w którym testowane są nowatorskie procedury wewnątrznaczyniowe i prowadzone są badania naukowe. Wieloletnia opieka nad pacjentami sprawowana przez wyspecjalizowany zespół zapewnia przy tym szczególnie wysoką jakość leczenia. Dr Lichtenberg aktywnie angażuje się ponadto w dalszy rozwój swojej specjalizacji: jako dyrektor zarządzający i przyszły prezes Niemieckiego Towarzystwa Angiologii angażuje się między innymi w opracowywanie nowych wytycznych i wspieranie młodych kadr medycznych. Jego praca jest przykładem nowoczesnej, opartej na dowodach naukowych medycyny naczyniowej na wysokim poziomie klinicznym i naukowym.
Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z dr. Lichtenbergiem na temat zespołu żył miednicznych i dowiedziała się więcej o trudnej diagnostyce i skutecznym leczeniu tej choroby.
Zespół żył miednicznych jest często niedocenianą przyczyną przewlekłych dolegliwości w okolicy miednicy i nóg, która dotyka przede wszystkim kobiety, ale może również występować u mężczyzn. Charakterystyczną cechą tej choroby żylnej jest zaburzony odpływ krwi z żył miednicy, wywołany uciskiem, zwężeniami lub zmianami pozakrzepowymi. Skutkiem tego jest zastój żylny, który może prowadzić do dolegliwości, takich jak przewlekłe bóle miednicy, obrzęki, żylaki lub uczucie ciężkości w nogach. Ponieważ objawy są niespecyficzne, zespół żył miednicznych często pozostaje długo nierozpoznany. Jednak nowoczesne metody obrazowania i minimalnie inwazyjne możliwości leczenia umożliwiają obecnie precyzyjną diagnozę i skuteczną terapię – mającą na celu znaczną poprawę jakości życia osób dotkniętych tą chorobą. Konsekwencją zespołu żył miednicznych jest przewlekły zastój krwi, który może prowadzić do obrzęków, bólu, żylaków, a nawet owrzodzeń nóg (wrzodów). Częstymi przyczynami są wrodzone zwężenia, blizny po zakrzepicy lub ucisk zewnętrzny, na przykład przez sąsiednie naczynia lub struktury, takie jak tętnica (w przypadku zespołu May-Thurnera).
Zespół May-Thurnera – zwany również zespołem Cocketta – to zaburzenie odpływu żylnego spowodowane uciskiem lewej żyły miednicznej (Vena iliaca communis sinistra) przez przebiegającą nad nią prawą tętnicę miedniczną (Arteria iliaca communis dextra). To anatomiczne zwężenie może prowadzić do przewlekłego upośledzenia odpływu żylnego z lewej nogi, a tym samym do różnych objawów. Lewa żyła miednicza przebiega pod prawą tętnicą miedniczną – to anatomiczne skrzyżowanie występuje u wszystkich ludzi. Jednak w przypadku zespołu May-Thurnera kąt jest szczególnie niekorzystny lub otaczająca tkanka jest tak ciasna, że dochodzi do trwałego zwężenia żyły. Może to prowadzić do pogrubienia i uszkodzenia ściany żyły w wyniku pulsacyjnego nacisku tętnicy przez lata.
Ponieważ objawy są często niespecyficzne, zespół żył miednicznych jest często rozpoznawany dopiero w późnym stadium. Nowoczesne metody obrazowania, takie jak USG, tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI), a także pomiary ciśnienia żylnego pomagają potwierdzić diagnozę. Leczenie jest zazwyczaj minimalnie inwazyjne i polega na wszczepieniu stentu w celu trwałej poprawy odpływu żylnego.
„Zespół żył miednicy to schorzenie występujące głównie u kobiet – stosunek ten wynosi około 70% kobiet do 30% mężczyzn. Osoby dotknięte tą dolegliwością często zgłaszają silny ból w podbrzuszu, który może promieniować do okolicy pachwiny, a nawet do nóg. Szczególnie charakterystyczne jest to, że bóle te znacznie nasilają się w okresie okołomiesiączkowym, czyli w okolicach miesiączki. Do tego często dochodzi silny ból podczas stosunku płciowego, co nierzadko prowadzi do konfliktów w związku. W wielu przypadkach pojawiają się również dolegliwości podczas oddawania moczu – tzw. dysurie – lub ból podczas oddawania moczu. Przyczyną tych objawów jest zwężenie żyły miednicznej, zazwyczaj po lewej stronie. Z anatomicznego punktu widzenia u ludzi lewa żyła miednicza przebiega pod prawą tętnicą miedniczną – dokładnie w miejscu, gdzie oba naczynia stykają się przed piątym kręgiem lędźwiowym. Jeśli przestrzeń w tym miejscu jest zbyt wąska, dochodzi do swego rodzaju „konkurencji”: tętnica, która pulsuje silniej, uciska znajdującą się pod nią żyłę. W rezultacie dochodzi do zaburzenia odpływu krwi – krew żylna gromadzi się. Można to sobie wyobrazić jak w przypadku węża ogrodowego: jeśli z przodu zaciśniesz wąż, woda się gromadzi – w przypadku tanich węży ciśnienie może stać się tak duże, że pękają z tyłu. U kobiet nic nie pęka, ale powstające cofnięcie krwi wywiera ogromny nacisk na żyłę. A to wysokie ciśnienie w żyle, spowodowane tym, że krew nie może prawidłowo odpływać, prowadzi ostatecznie do intensywnego bólu w podbrzuszu. To jest tak zwany zespół żył miednicznych”, wyjaśnia dr Lichtenberg na początku naszej rozmowy i dodaje:
„Często pojawia się pytanie, czy towarzyszą temu również obrzęki nóg – na przykład takie, że pacjenci nie mogą już dobrze stać. Może się to zdarzyć, ale nie musi tak być. Jeśli się pojawia, to zazwyczaj po lewej stronie, najczęściej zaczynając w okolicy kostki. Osoby dotknięte tym schorzeniem odczuwają podczas stania lub chodzenia, zwłaszcza przy obciążeniu, wyraźny ból w lewej nodze. Można to sobie wyobrazić jak balon, który jest coraz bardziej nadmuchiwany: krew nieustannie przepływa przez tętnicę do nogi, ale jej powrót przez żyłę jest zablokowany. Ten rosnący ciśnienie w żyłach uciska na wszystko – ścięgna, nerwy, mięśnie – i w ten sposób powoduje czasami nie do zniesienia bóle. Trudno jest określić, ile czasu mija, zanim objawy staną się odczuwalne. Jest to bardzo zróżnicowane w zależności od osoby. U niektórych rozwija się to powoli przez lata, inni wcześniej zauważają, że „coś jest nie tak”. Nie można więc ogólnie przewidzieć, kiedy cierpienie stanie się tak duże, że nastąpi badanie lekarskie – ale właśnie to jest decydujące w przypadku takich objawów”.
Zespół żył miednicznych dotyka szczególnie często kobiety w średnim wieku, zwłaszcza po ciążach. W wielu przypadkach u podstaw zespołu leży wrodzone lub nabyte uciskanie lub zwężenie żył miednicznych.
Diagnoza zespołu żył miednicznych przebiega w praktyce w kilku etapach i zazwyczaj rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu oraz badania fizykalnego. Pacjenci często zgłaszają niespecyficzne dolegliwości, takie jak obrzęki, uczucie napięcia lub bóle w okolicy miednicy i nóg, które nasilają się zwłaszcza podczas siedzenia lub stania.
„Kobieta skarżąca się na przewlekły ból w podbrzuszu zazwyczaj najpierw udaje się do ginekologa. Ten rutynowo bada jajniki, macicę, pochwę, wykonuje USG – ale zazwyczaj nie zwraca uwagi na żyły miednicy. Wielu ginekologów nie wie, co zrobić z obrazem licznych żylaków w małej miednicy. Powstają one zazwyczaj z powodu podwyższonego ciśnienia żylnego: dotknięte tym problemem żyły rozszerzają się, podobnie jak żylaki na nogach, ponieważ krew nie może prawidłowo odpływać. I właśnie to często pozostaje nierozpoznane przez lata. W rezultacie wiele pacjentek otrzymuje początkowo błędne diagnozy. Klasycznym przykładem jest endometrioza. Nierzadko sugeruje się nawet usunięcie macicy – w przekonaniu, że może to złagodzić dolegliwości. Jednak diagnostyka jest niezwykle trudna, ponieważ objawy różnych schorzeń mogą być do siebie bardzo podobne. Oprócz endometriozy należą do nich również adenomioza, czyli endometrioza w macicy, a także zaburzenia nerwowe, takie jak neuralgia nerwu sromowego, w której dochodzi do podrażnienia nerwów miednicznych. Również torbiele, krwawienia lub inne zmiany ginekologiczne mogą powodować podobny ból. Prowadzi to do tego, że pacjentki są wielokrotnie operowane lub badane – na przykład za pomocą laparoskopii – bez znalezienia przyczyny. Nawet nowoczesne badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, nie zawsze dostarczają odpowiedzi, ponieważ często po prostu nie zwraca się uwagi na żyły miednicy. Radiolog musi celowo szukać tego zwężenia – jeśli tego nie zrobi, problem pozostanie niewidoczny” – wyjaśnia dr Lichtenberg.
Rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa zasadniczo są w stanie wykazać zmiany. Decydujące znaczenie ma pytanie, na co się zwraca uwagę.
Dr Lichtenberg komentuje to następująco: „Często specjaliści skupiają się na swojej dziedzinie – co samokrytycznie nazywam »diagnostyką w klapkach na oczach«. Często brakuje spojrzenia wykraczającego poza własną specjalizację. A właśnie ta wymiana informacji byłaby kluczowa: między ginekologią, radiologią, gastroenterologią, chirurgią ogólną. Ponieważ „rozproszone bóle brzucha” mogą mieć wiele przyczyn – i tylko ten, kto myśli szeroko, może postawić właściwą diagnozę. Aby uwidocznić zwężenie, w badaniu MRI stosuje się gadolin jako środek kontrastowy, a w tomografii komputerowej środek zawierający jod. Dotknięta chorobą żyła nadal funkcjonuje – jest jedynie zwężona w określonym miejscu. Można to sobie wyobrazić jako kość dla psa: przed zwężeniem żyła ma normalną szerokość, w środkowej części coś ją ściska, a potem znów się rozszerza. Dokładnie tam, w miejscu zwężenia, gromadzi się krew – co prowadzi do typowych dolegliwości. Właściwe leczenie rozpoczyna się oczywiście dopiero po ustaleniu diagnozy. W tym celu objawy muszą być wyraźne: jeśli pacjent zgłasza silny ból, który znacznie ogranicza jakość życia – na przykład podczas zabawy z dziećmi, w związku lub w pracy – wówczas istnieje wskazanie do terapii. Kolejnym krokiem jest zazwyczaj specjalistyczne badanie MRI z obrazowaniem żył. Pacjenci przynoszą ze sobą zdjęcia, a jeśli objawy i wyniki badań obrazowych są zgodne, można rozpocząć ukierunkowane leczenie – na przykład poprzez zabieg cewnikowy”.
W leczeniu zespołu żył miednicy stosuje się przede wszystkim zabiegi minimalnie inwazyjne, które mają na celu przywrócenie niezakłóconego przepływu krwi w żyłach miednicy.
„Zespół żył miednicznych nie jest chorobą zagrażającą życiu: nie grozi ani amputacją, ani poważnymi powikłaniami, takimi jak „czarna noga”. Jeśli jednak diagnoza została postawiona klinicznie i potwierdzona w badaniu MRI, opcją terapeutyczną jest udrożnienie zwężonej żyły miednicznej za pomocą stentu. Zabieg ten jest minimalnie inwazyjny i wykonywany przez żyłę pachwinową. Najpierw miejsce nakłucia jest znieczulane miejscowo, a następnie chirurg wprowadza cewnik i podaje środek kontrastowy, aby dokładnie zobrazować zwężenie w badaniu angiograficznym. Następnie wprowadza się sondę ultrasonograficzną do światła naczynia: mierzy ona długość i średnicę zwężenia z milimetrową dokładnością, dzięki czemu można następnie dobrać stent o idealnym dopasowaniu. Przed umieszczeniem stentu zwężenie ostrożnie rozszerza się za pomocą balonu; dopiero potem wprowadza się metalową konstrukcję, która trwale utrzymuje naczynie w stanie rozwarcia i zapobiega ponownemu zapadnięciu się. Zamknięcie dotkniętej żyły nie wchodzi w grę – w przeciwieństwie do niewydolności żyły jajnikowej, w której krew z powodu uszkodzonych zastawek przepływa wstecznie do małej miednicy. Żyła miednicza jest natomiast głównym naczyniem odprowadzającym krew z nogi; jej podwiązanie nieuchronnie doprowadziłoby do ciężkiej zakrzepicy. Zabieg wszczepienia stentu w Niemczech wykonywany jest w warunkach szpitalnych. Pacjent jest przyjmowany w dniu zabiegu, pozostaje pod obserwacją przez noc i zazwyczaj może zostać wypisany następnego dnia rano. Po zabiegu występują zazwyczaj jedynie niewielkie bóle w okolicy rany lub pleców, a powrót do codziennych zajęć jest możliwy już po kilku dniach. Ponieważ stent jest stosunkowo dużą metalową konstrukcją, istnieje ryzyko zakrzepicy; dlatego w ciągu pierwszych trzech miesięcy konieczna jest konsekwentna antykoagulacja za pomocą nowoczesnego doustnego leku rozrzedzającego krew, aby skutecznie zapobiec tworzeniu się skrzepów w implancie” – wyjaśnia dr Lichtenberg.
Perspektywy powodzenia terapii zespołu żył miednicy są zazwyczaj bardzo dobre – zwłaszcza jeśli diagnoza zostanie postawiona wcześnie, a leczenie przeprowadzone w specjalistycznym ośrodku.
Zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak implantacja stentu, w ponad 90 procentach przypadków prowadzą do trwałej poprawy dolegliwości. Wielu pacjentów już wkrótce po zabiegu zgłasza odczuwalną ulgę w typowych objawach, takich jak obrzęki, uczucie napięcia, ból lub chroniczne zmęczenie nóg. „Perspektywy powodzenia implantacji stentu w przypadku zwężenia żył miednicy są zasadniczo dobre, jednak konieczne jest realistyczne podejście. Nie jest to natychmiastowa „operacja z efektem dźwigni”, w której dzięki pojedynczemu zabiegowi nagle znikają wszystkie dolegliwości. Raczej tak jest, że pacjenci zazwyczaj cierpieli już od wielu lat na przewlekłe zaburzenia odpływu. W tym czasie w małej miednicy rozwinęły się wyraźne obwodnice żylne i żylaki. Dzięki wszczepieniu stentu ciśnienie w układzie żylnym zostaje trwale obniżone, co powoduje stopniowe cofanie się tych rozszerzonych naczyń. To z kolei prowadzi do stopniowej ulgi w objawach. Należy poinformować pacjentów, że może minąć kilka tygodni – a czasem nawet dwa do trzech miesięcy – zanim odczują wyraźną poprawę. Dolegliwości zazwyczaj ustępują stopniowo. Całkowite ustąpienie dolegliwości jest możliwe, ale nie można tego zagwarantować, ponieważ indywidualna reakcja na zabieg może być różna. Jeśli chodzi o długoterminową stabilność stentu, należy pamiętać, że nawet jeśli jest to solidny, trwale umieszczony implant, pozostaje on jednak ciałem obcym w organizmie. Podobnie jak w przypadku innych implantów medycznych – na przykład rozruszników serca lub stentów wieńcowych – zasadniczo istnieje pewne ryzyko, na przykład ponownego zwężenia (restenozy) lub zatoru. Stenty żylne są stosunkowo duże (około 14 mm średnicy), a według aktualnych danych odsetek zatorów w stencie wynosi poniżej 5% w okresie pięciu lat. „Aby wcześnie wykryć potencjalne powikłania, zaleca się wykonywanie co najmniej raz w roku kontroli za pomocą USG” – radzi dr Lichtenberg.
Leczenie ma na celu nie tylko usunięcie zastoju żylnego, ale także stabilizację funkcji zastawek żylnych oraz zapobieganie powikłaniom, takim jak zmiany skórne lub owrzodzenia (ulcera). Dzięki temu jakość życia zazwyczaj znacznie się poprawia: wzrasta mobilność, poprawia się wydajność, a wiele osób dotkniętych chorobą może ponownie bez dolegliwości radzić sobie z codziennymi obowiązkami. W dłuższej perspektywie pacjenci odnoszą również korzyści wynikające z faktu, że terapia zmniejsza ryzyko ponownego wystąpienia zakrzepicy lub postępu przewlekłej choroby żylnej. Warunkiem stabilnego sukcesu terapeutycznego jest jednak staranna opieka pooperacyjna, która oprócz regularnych kontroli klinicznych obejmuje również badania ultrasonograficzne i, w razie potrzeby, dostosowanie terapii kompresyjnej.
Dr Lichtenberg podkreśla: „W ostatnich latach szpital Karolinen-Hospital stał się wiodącym w Europie ośrodkiem diagnostyki i leczenia zespołu żylnego miednicy. Dzięki ponad 400 udokumentowanym i leczonym przypadkom rocznie klinika posiada wyjątkowo duże doświadczenie w tej dziedzinie. Pacjenci przyjeżdżają nie tylko z całego kraju, ale także z innych krajów europejskich, a coraz częściej z regionów takich jak Bliski Wschód. W wielu z tych krajów – na przykład w Arabii Saudyjskiej czy Zjednoczonych Emiratach Arabskich – ten rodzaj terapii interwencyjnej jest dotychczas oferowany w niewielkim stopniu lub wcale, dlatego coraz większego znaczenia nabierają ukierunkowane szkolenia i projekty współpracy z tamtejszymi kolegami”.
Gdy pacjenci z nawracającymi lub przewlekłymi dolegliwościami w dolnej części brzucha, bólami w miednicy mniejszej lub podczas stosunku płciowego przez dłuższy czas nie otrzymują jednoznacznej diagnozy, może to stanowić znaczne obciążenie – nierzadko rozpoczyna się wtedy długotrwała diagnostyczna odyseja.
„Wyszukiwanie w Internecie pozwala wprawdzie znaleźć wiele relacji z doświadczeń innych osób, ale nie zastępuje ustrukturyzowanej diagnostyki medycznej. Zasadniczo słuszne i ważne jest, aby najpierw wykluczyć oczywiste przyczyny, na przykład choroby ginekologiczne, takie jak endometrioza lub torbiele. Należy również wziąć pod uwagę inne specjalizacje, takie jak urologia lub gastroenterologia, zwłaszcza w przypadku niespecyficznych bólów miednicy lub boków. Jeśli jednak pomimo wszystkich badań nie można postawić jednoznacznej diagnozy, a dolegliwości nadal występują – zwłaszcza w przypadku typowych objawów, takich jak bóle związane z cyklem miesiączkowym, dolegliwości podczas oddawania moczu lub stosunku płciowego, a także ewentualnie uczucie obrzęku w nodze – zdecydowanie zaleca się rozważenie również badania angiologicznego. Specjaliści w dziedzinie angiologii dysponują niezbędną wiedzą specjalistyczną, aby rozpoznać i sklasyfikować przyczyny naczyniowe, takie jak zespół żył miednicy lub zespół May-Thurnera. Chociaż te obrazy kliniczne nie są rzadkie, często pozostają nierozpoznane, ponieważ mają charakter interdyscyplinarny i często nie są brane pod uwagę w klasycznym ujęciu ginekologicznym lub radiologicznym. Nawet jeśli mężczyźni rzadziej są dotknięci tymi schorzeniami, mogą cierpieć na podobne objawy, na przykład w przypadku wyraźnych zaburzeń odpływu żylnego. „Diagnostyka i terapia nie różnią się znacząco pod względem metodologii” – podsumowuje dr Lichtenberg.
Bardzo dziękujemy dr Lichtenbergowi za wyjaśnienie tej niecodziennej i często niewykrytej choroby!
