Le Dr Michael Lichtenberg, médecin et titulaire d'un diplôme d'économie de la santé, est un spécialiste reconnu dans le domaine de l'angiologie. En tant que médecin-chef du service d'angiologie de la clinique Hochsauerland, il dirige le Centre des obstructions veineuses pelviennes à Arnsberg. Le centre d'Arnsberg est l'un des plus grands services spécialisés dans le traitement des maladies veineuses pelviennes à l'échelle nationale.
Fort de ses nombreuses années d'expérience dans le traitement des maladies vasculaires veineuses et artérielles, le Dr Lichtenberg s'est forgé une excellente réputation à l'échelle nationale et internationale. Il se consacre tout particulièrement au diagnostic et au traitement des maladies veineuses pelviennes complexes, pour lesquelles il réalise chaque année, avec son équipe, plusieurs centaines d’interventions mini-invasives. Pour ce faire, il utilise des techniques d'imagerie modernes et des techniques de cathétérisme afin d'aider de manière ciblée et en douceur les patients souffrant de troubles tels que des gonflements, des douleurs chroniques ou des ulcères veineux.
Le Dr Lichtenberg se consacre également au traitement des troubles circulatoires critiques des extrémités, notamment dans le cadre de l’artériopathie oblitérante périphérique. À cette fin, un centre d’étude dédié a été créé sur le site, où de nouvelles techniques endovasculaires sont testées et suivies scientifiquement. Le suivi à long terme des patients par une équipe spécialisée garantit une qualité de soins particulièrement élevée. Le Dr Lichtenberg s’implique en outre activement dans le développement de sa spécialité : en tant que directeur général et futur président de la Société allemande d'angiologie, il s'engage notamment en faveur de nouvelles directives et de la promotion de la relève médicale. Son travail est synonyme de médecine vasculaire moderne, fondée sur des preuves, d'un haut niveau clinique et scientifique.
La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Dr Lichtenberg au sujet du syndrome veineux pelvien et a pu en apprendre davantage sur son diagnostic difficile et son traitement efficace.
Le syndrome veineux pelvien est une cause souvent sous-estimée de troubles chroniques dans la région pelvienne et les jambes, qui touche principalement les femmes, mais peut également survenir chez les hommes. Cette maladie veineuse se caractérise par une perturbation du retour veineux au niveau des veines pelviennes, provoquée par des compressions, des rétrécissements ou des modifications post-thrombotiques. Il en résulte une stase veineuse pouvant entraîner des troubles tels que des douleurs pelviennes chroniques, des gonflements, des varices ou une sensation de lourdeur dans les jambes. Les symptômes étant non spécifiques, le syndrome veineux pelvien passe souvent inaperçu pendant longtemps. Cependant, les techniques d'imagerie modernes et les options thérapeutiques mini-invasives permettent aujourd'hui un diagnostic ciblé et un traitement efficace, dans le but d'améliorer considérablement la qualité de vie des personnes concernées. Le syndrome veineux pelvien entraîne une stase sanguine chronique pouvant provoquer des gonflements, des douleurs, des varices ou même des ulcères. Les causes fréquentes sont des rétrécissements congénitaux, des cicatrices post-thrombotiques ou des compressions externes, par exemple par des vaisseaux voisins ou des structures telles que l'artère (dans le syndrome de May-Thurner).
Le syndrome de May-Thurner – également appelé syndrome de Cockett – est un trouble du drainage veineux causé par une compression de la veine iliaque commune gauche (veine iliaque commune gauche) par l’artère iliaque commune droite (artère iliaque commune droite) qui passe au-dessus. Ce rétrécissement anatomique peut entraîner une obstruction chronique du retour veineux de la jambe gauche et ainsi provoquer divers symptômes. La veine iliaque gauche passe sous l'artère iliaque droite – ce croisement anatomique est présent chez tous les individus. Dans le syndrome de May-Thurner, cependant, l'angle est particulièrement défavorable ou les tissus environnants sont si serrés qu'il en résulte un rétrécissement permanent de la veine. La pression pulsatoire exercée par l'artère peut entraîner, au fil des années, un épaississement et une lésion de la paroi veineuse.
Les symptômes étant souvent non spécifiques, le syndrome de la veine iliaque est fréquemment diagnostiqué tardivement. Les techniques d'imagerie modernes telles que l'échographie, le scanner ou l'IRM, ainsi que les mesures de la pression veineuse, aident à confirmer le diagnostic. Le traitement est généralement peu invasif et consiste en la pose d'un stent afin d'améliorer durablement le retour veineux.
« Le syndrome veineux pelvien est un tableau clinique qui touche principalement les femmes – le rapport est d’environ 70 % de femmes pour 30 % d’hommes. Les personnes concernées font souvent état d’une forte douleur dans le bas-ventre, qui peut irradier vers la région inguinale et jusqu’aux jambes. Il est particulièrement frappant de constater que ces douleurs s’intensifient considérablement pendant la période périmenstruelle, c’est-à-dire autour des règles. À cela s’ajoutent souvent de fortes douleurs lors des rapports sexuels, ce qui entraîne fréquemment des conflits au sein du couple. Dans de nombreux cas, des troubles apparaissent également lors de la miction – ce qu’on appelle des dysuries – ou des douleurs pendant l’écoulement de l’urine. La cause de ces symptômes réside dans un rétrécissement de la veine pelvienne, généralement du côté gauche. D'un point de vue anatomique, chez l'être humain, la veine iliaque gauche passe sous l'artère iliaque droite – exactement à l'endroit où les deux vaisseaux se rejoignent devant la cinquième vertèbre lombaire. Si l'espace à ce croisement est trop étroit, il en résulte une sorte de « situation de concurrence » : l'artère, dont le pouls est plus fort, comprime la veine située en dessous. Il en résulte une perturbation de la circulation sanguine – le sang veineux stagne. On peut se représenter cela comme avec un tuyau d’arrosage : si vous pincez le tuyau à l’avant, l’eau s’accumule – avec des tuyaux bon marché, la pression peut devenir si forte qu’ils éclatent à l’arrière. Chez les femmes, rien n’éclate, mais la congestion qui en résulte génère une pression massive dans la veine. Et cette pression veineuse élevée, due au fait que le sang ne peut pas s’écouler correctement, entraîne finalement des douleurs intenses dans le bas-ventre. C’est ce qu’on appelle le « syndrome veineux pelvien », explique le Dr Lichtenberg au début de notre entretien, avant de poursuivre :
« On se demande souvent si cela s’accompagne également d’un gonflement des jambes – par exemple, si les patients ne peuvent plus bien se tenir debout. Cela peut arriver, mais ce n’est pas nécessairement le cas. Lorsque cela se produit, c’est généralement du côté gauche, commençant le plus souvent au niveau de la cheville. Les personnes concernées ressentent une douleur nette dans la jambe gauche lorsqu’elles se tiennent debout ou marchent, en particulier à l’effort. On peut se représenter cela comme un ballon que l’on gonfle de plus en plus : le sang afflue constamment dans la jambe par l’artère, mais le retour veineux est bloqué. Cette pression veineuse croissante exerce une pression sur tout – tendons, nerfs, muscles – et provoque ainsi des douleurs parfois insupportables. Il est difficile de dire combien de temps il faut pour que les symptômes se manifestent. Cela varie beaucoup d’une personne à l’autre. Chez certaines personnes, cela se développe lentement au fil des années, d’autres remarquent plus tôt que « quelque chose ne va pas ». On ne peut donc pas prédire de manière générale quand la souffrance deviendra si intense qu’un examen médical sera nécessaire – mais c’est précisément cela qui est déterminant avec de tels symptômes.
Le syndrome veineux pelvien touche particulièrement les femmes d’âge mûr, surtout après des grossesses. Dans de nombreux cas, ce syndrome est dû à une compression ou un rétrécissement congénital ou acquis des veines pelviennes.
Le diagnostic du syndrome veineux pelvien se fait en plusieurs étapes en cabinet et commence généralement par une anamnèse détaillée et un examen physique. Les patientes font souvent état de troubles non spécifiques tels que des gonflements, une sensation de tension ou des douleurs dans la région pelvienne et les jambes, qui s’intensifient surtout en position assise ou debout.
« Une femme qui se plaint de douleurs chroniques dans le bas-ventre consulte généralement d’abord un gynécologue. Celui-ci examine systématiquement les ovaires, l’utérus et le vagin, et réalise une échographie – mais il ne s’intéresse généralement pas aux veines pelviennes. De nombreux gynécologues ne savent pas non plus quoi faire face à la présence de nombreuses varices dans le petit bassin. Or, celles-ci apparaissent généralement en raison d’une pression veineuse accrue : les veines touchées se dilatent, à l’instar des varices au niveau des jambes, car le sang ne peut pas s’écouler correctement. Et c'est précisément ce qui passe souvent inaperçu pendant des années. En conséquence, de nombreuses patientes reçoivent d'abord des diagnostics erronés. L'endométriose en est un exemple classique. Il n'est pas rare que l'on propose même d'ablater l'utérus, en partant du principe que cela pourrait soulager les symptômes. Or, le diagnostic est extrêmement complexe, car les symptômes peuvent en effet se ressembler fortement dans différents tableaux cliniques. Outre l’endométriose, cela inclut également l’adénomyose, c’est-à-dire l’endométriose dans l’utérus, ainsi que des atteintes nerveuses telles que la névralgie pudendale, dans laquelle les nerfs pelviens sont irrités. Les kystes, les hémorragies ou d’autres altérations gynécologiques peuvent également provoquer des douleurs similaires. Cela conduit à ce que les patientes subissent plusieurs interventions chirurgicales ou examens – par exemple par laparoscopie – sans que la cause ne soit identifiée. Même les techniques d'imagerie modernes comme l'IRM ne fournissent pas toujours de réponses, car souvent, on ne prête tout simplement pas attention aux veines pelviennes. Le radiologue doit rechercher spécifiquement ce rétrécissement – s'il ne le fait pas, le problème reste invisible », explique le Dr Lichtenberg.
L'IRM ou le scanner sont en principe capables de mettre en évidence ces modifications. Ce qui est déterminant, c'est la question posée, c'est-à-dire ce à quoi on prête attention.
Le Dr Lichtenberg commente à ce sujet : « Souvent, les spécialistes se concentrent sur leur domaine – ce que j’appelle, en faisant mon autocritique, un « diagnostic à œillères ». Le regard au-delà de sa propre spécialité fait souvent défaut. Or, c’est précisément cet échange qui serait déterminant : entre la gynécologie, la radiologie, la gastro-entérologie et la chirurgie générale. Car des « douleurs abdominales diffuses » peuvent avoir de nombreuses causes – et seul celui qui élargit sa réflexion peut poser le bon diagnostic. Pour rendre le rétrécissement visible, on utilise du gadolinium comme produit de contraste en IRM, et un produit iodé en scanner. La veine concernée fonctionne tout à fait encore – elle est simplement rétrécie à un endroit précis. On peut se représenter cela comme un os de chien : en amont du rétrécissement, la veine a un diamètre normal, au milieu, quelque chose la resserre, puis elle s’élargit à nouveau. C’est précisément là, au niveau du rétrécissement, que le sang stagne – ce qui entraîne les symptômes typiques. Le traitement proprement dit n’est bien sûr mis en place qu’après un diagnostic confirmé. Pour cela, les symptômes doivent être clairs : si un patient fait état de douleurs intenses qui limitent considérablement sa qualité de vie – par exemple lorsqu’il joue avec ses enfants, dans sa vie de couple ou au travail –, alors l’indication thérapeutique est avérée. L'étape suivante consiste généralement en un examen IRM spécifique avec visualisation veineuse. Les patients apportent les clichés, et si les symptômes et les résultats de l'imagerie concordent, un traitement ciblé peut être mis en place – par exemple par une intervention par cathéter.
Le traitement du syndrome veineux pelvien repose principalement sur des techniques mini-invasives visant spécifiquement à rétablir une circulation sanguine normale dans les veines pelviennes.
« Le syndrome veineux pelvien n’est pas une maladie mortelle : il n’entraîne ni amputation ni complications graves telles que la « jambe noire ». Toutefois, si le diagnostic est posé cliniquement et confirmé par IRM, l’option thérapeutique consiste à ouvrir la veine pelvienne rétrécie à l’aide d’un stent. Cette intervention est réalisée de manière mini-invasive via la veine fémorale. On commence par anesthésier localement le site de ponction, puis le chirurgien insère un cathéter et injecte un produit de contraste afin de visualiser avec précision le rétrécissement par angiographie. Une sonde échographique intraluminale est ensuite introduite : elle mesure la longueur et le diamètre de la sténose au millimètre près, ce qui permet de sélectionner un stent parfaitement adapté. Avant la mise en place du stent, le rétrécissement est délicatement dilaté à l’aide d’un ballonnet ; ce n'est qu'ensuite que l'on insère l'armature métallique qui maintient le vaisseau ouvert en permanence et empêche un nouvel effondrement. Une occlusion de la veine concernée ne serait pas envisageable – contrairement à une insuffisance de la veine ovarienne, où le sang reflue vers le petit bassin en raison de valves défectueuses. La veine pelvienne est en revanche le principal vaisseau de drainage de la jambe ; si on la ligaturait, cela entraînerait inévitablement une thrombose grave. En Allemagne, l’intervention par stent est réalisée en hospitalisation. Le patient est admis le jour de l'intervention, surveillé pendant la nuit et peut généralement sortir le lendemain matin. Après l'intervention, on observe généralement seulement de légères douleurs au niveau de la plaie ou du dos, et le retour à la vie quotidienne est possible dès quelques jours. « Le stent étant une structure métallique relativement volumineuse, il existe un risque de thrombose ; c'est pourquoi un traitement anticoagulant rigoureux à base d'un anticoagulant oral moderne est nécessaire pendant les trois premiers mois afin de prévenir de manière sûre la formation de caillots dans l'implant », précise le Dr Lichtenberg.
Les chances de succès d’un traitement du syndrome veineux pelvien sont généralement très bonnes, en particulier lorsque le diagnostic est posé à un stade précoce et que le traitement est pris en charge par un centre spécialisé.
Les procédures mini-invasives telles que la pose d’un stent entraînent une amélioration durable des symptômes dans plus de 90 % des cas. De nombreux patients font état, peu après l’intervention, d’un soulagement notable des symptômes typiques tels que gonflements, sensation de tension, douleurs ou fatigue chronique des jambes. « Les chances de succès d’une implantation de stent en cas de rétrécissement des veines pelviennes sont en principe bonnes, mais il faut avoir des attentes réalistes. Il ne s’agit pas d’une « intervention miracle » immédiate, où une seule mesure ferait soudainement disparaître tous les symptômes. En réalité, les patients souffrent généralement depuis de nombreuses années d’un trouble chronique de la circulation veineuse. Au cours de cette période, des circuits de contournement veineux marqués et des varices se sont développés dans le petit bassin. L’implantation d’un stent permet de réduire durablement la pression dans le système veineux, ce qui entraîne une régression progressive de ces vaisseaux dilatés. Cela conduit à son tour à un soulagement progressif des symptômes. Les patients doivent être informés qu'il peut s'écouler plusieurs semaines, voire deux à trois mois, avant qu'une amélioration notable ne soit perceptible. Les symptômes s'atténuent généralement progressivement. Une disparition complète des symptômes est possible, mais ne peut être garantie, car la réaction individuelle à l'intervention peut varier. En ce qui concerne la stabilité à long terme du stent : même s'il s'agit d'un implant robuste et permanent, il reste néanmoins un corps étranger dans l'organisme. Comme pour d’autres implants médicaux – tels que les stimulateurs cardiaques ou les stents coronaires –, il existe en principe un risque résiduel, par exemple de rétrécissement (resténose) ou d’occlusion. Les stents veineux utilisés sont relativement grands (environ 14 mm de diamètre) et, selon les données actuelles, le taux d’occlusion du stent est inférieur à 5 % sur une période de cinq ans. « Afin de détecter précocement d’éventuelles complications, il est recommandé de procéder à un suivi échographique au moins une fois par an », conseille le Dr Lichtenberg.
Le traitement vise non seulement à éliminer la stase veineuse, mais aussi à stabiliser le fonctionnement des valvules veineuses et à prévenir les séquelles telles que les altérations cutanées ou les ulcères. Cela améliore généralement considérablement la qualité de vie : la mobilité augmente, les performances s’améliorent et de nombreuses personnes concernées peuvent à nouveau mener leur vie quotidienne sans symptômes. À long terme, les patients bénéficient également du fait que le traitement réduit le risque de nouvelles thromboses ou de progression d’une maladie veineuse chronique. Une prise en charge post-traitement rigoureuse est toutefois indispensable pour garantir un succès thérapeutique durable. Elle comprend, outre des contrôles cliniques réguliers, des échographies et, si nécessaire, l’ajustement des traitements par compression.
Le Dr Lichtenberg souligne : « Au cours des dernières années, l’hôpital Karolinen est devenu un centre de référence en Europe pour le diagnostic et le traitement du syndrome veineux pelvien. Avec plus de 400 cas documentés et traités chaque année, la clinique dispose d’une expérience exceptionnellement riche dans ce domaine. Les patients viennent non seulement de toute l’Allemagne, mais aussi d’autres pays européens et, de plus en plus, de régions telles que le Proche-Orient. Dans bon nombre de ces pays – comme l’Arabie saoudite ou les Émirats arabes unis –, ce type de thérapie interventionnelle n’est jusqu’à présent que très peu, voire pas du tout, proposé, raison pour laquelle des formations ciblées et des projets de coopération avec des collègues de ces pays gagnent en importance. »
Lorsque des patientes souffrant de douleurs récurrentes ou chroniques dans le bas-ventre, de douleurs pelviennes ou de douleurs lors des rapports sexuels ne reçoivent pas de diagnostic clair pendant une longue période, cela peut représenter un fardeau considérable – il n’est pas rare qu’une longue odyssée diagnostique s’ensuive.
« Une recherche sur Internet permet certes de trouver de nombreux témoignages, mais elle ne remplace pas un examen médical structuré. En principe, il est juste et important de commencer par exclure les causes évidentes, par exemple les maladies gynécologiques telles que l’endométriose ou la formation de kystes. D'autres spécialités telles que l'urologie ou la gastro-entérologie doivent également être envisagées, en particulier en cas de douleurs pelviennes ou latérales non spécifiques. Toutefois, si aucun diagnostic clair ne peut être posé malgré tous les examens et que les troubles persistent – notamment en présence de symptômes typiques tels que des douleurs liées au cycle menstruel, des troubles lors de la miction ou des rapports sexuels, ainsi que, le cas échéant, une sensation de gonflement dans la jambe –, il est vivement recommandé d’envisager également un examen angiologique. Les spécialistes en angiologie disposent de l'expertise nécessaire pour reconnaître et classer les causes vasculaires telles que le syndrome veineux pelvien ou le syndrome de May-Thurner. Ces pathologies ne sont certes pas rares, mais elles restent souvent méconnues, car elles relèvent d’une approche interdisciplinaire et ne sont souvent pas prises en compte dans le cadre classique de la gynécologie ou de la radiologie. Même si les hommes sont moins souvent touchés, ils peuvent souffrir de symptômes comparables, par exemple en cas de troubles marqués de la circulation veineuse. « La méthodologie du diagnostic et du traitement ne diffère pas fondamentalement », conclut le Dr Lichtenberg.
Merci beaucoup, Dr Lichtenberg, pour ces explications sur cette maladie peu courante et souvent méconnue !
