Endoprotezoplastyka barku: wywiad z ekspertem – dr. med. Mike’iem H. Baumsem

Dr med. Mike H. Baums, wykładowca nadzwyczajny, pełni funkcję ordynatora Kliniki Ortopedii, Chirurgii Urazowej i Traumatologii Sportowej w szpitalu św. Elżbiety w Dorsten i jest uznanym ekspertem w dziedzinie chirurgii stawów.

Specjalizuje się w szczególności w stawach barkowych, łokciowych i kolanowych oraz w traumatologii sportowej i posiada bogate doświadczenie w leczeniu zachowawczym i operacyjnym schorzeń i urazów układu ruchu. Jego działalność obejmuje zarówno zabiegi artroskopowe zachowujące stawy, jak i wszczepianie sztucznych stawów (endoprotez), zwłaszcza w barku i kolanie. Jako certyfikowany chirurg barku, łokcia i kolana dr Baums łączy najwyższe kompetencje fachowe z nowoczesnymi, zorientowanymi na pacjenta koncepcjami terapeutycznymi.

Leczenie odbywa się zawsze zgodnie z aktualnymi standardami krajowymi i międzynarodowymi – przy wsparciu nowoczesnego wyposażenia technicznego i wysoko wykwalifikowanego zespołu. Klinika pod jego kierownictwem oferuje szeroki zakres usług, który oprócz endoprotezoplastyki obejmuje również opiekę w stanach ostrych i nagłych, traumatologię geriatryczną, a także zabiegi ambulatoryjne i szpitalne. Głównym celem jest trwała poprawa mobilności i jakości życia pacjentów poprzez precyzyjną diagnostykę, indywidualne planowanie terapii oraz osobistą, ludzką opiekę.

Redakcja Leading Medicine Guide przeprowadziła rozmowę z dr. Baumsem na temat endoprotezoplastyki barku.

W ostatnich latach endoprotezoplastyka barku stała się uznaną i skuteczną metodą leczenia w przypadku zaawansowanego zużycia stawu lub nieodwracalnych urazów barku. Gdy środki zachowawcze przestają wystarczać, zastosowanie sztucznego stawu barkowego może znacznie poprawić ruchomość, złagodzić ból i trwale podnieść jakość życia osób dotkniętych chorobą. W zależności od wyników badań i indywidualnej sytuacji początkowej stosuje się różne typy protez – od anatomicznych po protezy odwrócone. Nowoczesne techniki operacyjne, staranne ustalenie wskazań oraz ukierunkowana terapia pooperacyjna zapewniają stabilne wyniki i szybki powrót do codziennego życia.

Silne dolegliwości w barku wynikają zazwyczaj ze zmian zwyrodnieniowych, zapalnych lub pourazowych w stawie lub otaczających go strukturach. 

„Ból barku często pojawia się nie tylko lokalnie w barku, ale zazwyczaj promieniuje również do ramienia – czasami aż do łokcia. Obraz bólu jest początkowo niespecyficzny i może wynikać z różnych przyczyn. Do najczęstszych należą artroza stawu barkowego, zerwania pierścienia rotatorów lub problemy ze ścięgnem mięśnia dwugłowego. Podejście terapeutyczne zależy od podstawowej choroby, przy czym środki zachowawcze są zawsze na pierwszym miejscu. Do najważniejszych form leczenia należy fizjoterapia. Służy ona przede wszystkim utrzymaniu zakresu ruchomości, wzmocnieniu mięśni oraz długotrwałej stabilizacji funkcji barku. W przypadku niektórych schorzeń, takich jak podrażnienia ścięgien lub tzw. bark wapniowy, stosuje się również nowoczesne metody, takie jak pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi. W przypadku zmian zapalnych, takich jak zapalenie kaletki, można dodatkowo wykonać ukierunkowany zastrzyk pod łopatkę – zazwyczaj z kortyzonem lub lekiem przeciwzapalnym. „Leczenie zachowawcze zasadniczo nie różni się od leczenia innych dużych stawów, nawet jeśli wymagania biomechaniczne stawu barkowego są szczególnie złożone” – wyjaśnia dr Baums na początku naszej rozmowy i dodaje więcej informacji na temat zjawiska barku wapiennego:

„Szczególnym obrazem klinicznym jest bark wapniowy. W tym przypadku kryształy wapnia odkładają się w okolicy przyczepów ścięgien pierścienia rotatorów. Dokładna przyczyna tych złogów nie została dotychczas w pełni wyjaśniona. Początkowo złogi wapnia często nie powodują dolegliwości. Problem pojawia się, gdy osad staje się na tyle duży, że dochodzi do mechanicznego ucisku pod łopatką. Sytuacja jest szczególnie bolesna, gdy osad wapnia przedostaje się do kaletki pod łopatką i wywołuje tam wyraźną reakcję zapalną. Również w przypadku barku wapiennego na pierwszym miejscu jest leczenie zachowawcze. Jeśli jednak dolegliwości utrzymują się lub nawracają pomimo ukierunkowanych działań, konieczne jest chirurgiczne usunięcie złogów wapnia. W takich przypadkach zabieg wykonuje się zazwyczaj artroskopowo, czyli minimalnie inwazyjnie, aby jak najmniej obciążać tkanki i skrócić czas rekonwalescencji. Do rozpoznania łopatki wapiennej często wystarczy już konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie lub badanie ultrasonograficzne, aby uwidocznić złogi. Aby dokładnie ocenić rozległość złogów wapnia i określić stan ścięgien pierścienia rotatorów, w wielu przypadkach wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego (MR). Zapewnia ona szczegółowy obraz struktur tkanek miękkich i pomaga w podjęciu decyzji terapeutycznej – zwłaszcza w przypadku rozważań dotyczących zabiegu operacyjnego”. 

Dopiero gdy pomimo leczenia zachowawczego nie następuje wystarczająca poprawa, ból utrzymuje się lub nawet nasila, a jakość życia jest znacznie obniżona z powodu ograniczeń w codziennym funkcjonowaniu, rozważa się leczenie operacyjne z zastosowaniem protezy barku. 

„Decyzja o tym, czy u pacjenta należy rozważyć wszczepienie protezy barku, opiera się w dużej mierze na wynikach badań obrazowych i obrazie klinicznym. Jedną z najczęstszych przyczyn konieczności endoprotezoplastyki jest artroza stawu barkowego – zwyrodnieniowe zużycie stawu, które może rozwijać się przez lata, często bez konkretnych czynników wywołujących. Takie zmiany zwyrodnieniowe ujawniają się na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim zazwyczaj poprzez wyraźne zwężenie szczeliny stawowej oraz przez wyrostki kostne, tzw. osteofity. Oprócz pierwotnej artrozy istnieją również przyczyny wtórne, które mogą prowadzić do przedwczesnego zużycia stawu. Należą do nich w szczególności wcześniejsze złamania głowy kości ramiennej lub nawracające zwichnięcia barku. Takie wcześniejsze schorzenia mogą w dłuższej perspektywie uszkodzić staw i sprzyjać rozwojowi artrozy. Kolejnym ważnym aspektem w chirurgii stawu barkowego jest integralność pierścienia rotatorów. Uszkodzenia lub całkowite ubytki tej struktury ścięgnistej mogą trwale zaburzyć równowagę i centrowanie głowy kości ramiennej w stawie barkowym. W zaawansowanych przypadkach prowadzi to do tzw. artropatii defektowej, w której nie tylko dochodzi do zużycia chrząstki, ale także utraty prowadzenia mięśniowego. Na zdjęciu rentgenowskim często widać to po tym, że głowa kości ramiennej nie znajduje się już centralnie w stawie, ale jest wyraźnie przesunięta w górę – co wskazuje na decentrację spowodowaną niewydolnością pierścienia rotatorów. W takich przypadkach często stosuje się protezę barku typu inwersyjnego. Ta specjalna koncepcja implantu ma na celu przywrócenie funkcji stawu nawet przy braku lub silnym uszkodzeniu pierścienia rotatorów poprzez przeniesienie przenoszenia siły na mięsień naramienny. „Obrazowanie odgrywa zatem kluczową rolę w rozróżnieniu między tradycyjną artrozą a tzw. artropatią pierścienia rotatorów – a tym samym również w wyborze odpowiedniego typu protezy” – mówi dr Baums.

Wybór między protezą anatomiczną a odwróconą protezą barku zależy zasadniczo od struktury i funkcji pierścienia rotatorów, stanu kości, wieku i aktywności fizycznej pacjenta.

„W przypadku anatomicznej protezy barku uszkodzone struktury stawowe są zastępowane zgodnie z naturalną anatomią. Główka kości ramiennej jest zastępowana okrągłym elementem protezy, który odpowiada pierwotnemu kształtowi. Również panewka stawowa – zazwyczaj stosunkowo płaska lub lekko wklęsła – otrzymuje odpowiednią, dopasowaną protezę. Procedura ta wymaga jednak nienaruszonego pierścienia rotatorów. Odgrywa on kluczową rolę, ponieważ działa niejako jako „silnik” protezy barkowej i ma decydujący wpływ na prowadzenie ruchu. Jeśli natomiast pierścień rotatorów jest uszkodzony lub nawet rozcięty na dużej powierzchni, konieczna jest proteza odwrócona. W tym przypadku struktury anatomiczne zostają odwrócone: część kulista protezy jest umieszczana na panewce barkowej, podczas gdy część wklęsła trafia na głowę kości ramiennej. Dzięki tej inwersji przesuwa się biomechaniczny środek stawu. Powoduje to większe napięcie otaczających mięśni – jest to zabieg, który pozwala osiągnąć dobre funkcjonowanie nawet przy uszkodzonym pierścieniu rotatorów. „W tym przypadku inne mięśnie, w szczególności mięsień naramienny, przejmują częściowo zadania uszkodzonych ścięgien” – wyjaśnia dr Baums i dodaje:

„Wszczepienie protezy odwróconej niekoniecznie oznacza ograniczenie funkcjonalne, a raczej stanowi inną formę leczenia – z dostosowaną techniką i dalszym postępowaniem. Podczas gdy w przypadku protezy anatomicznej pierścień rotatorów musi zostać przecięty w celu odsłonięcia stawu, a następnie starannie zrekonstruowany pod koniec operacji, co wymaga dłuższego okresu gojenia. Dlatego też pooperacyjna opieka w przypadku wariantu anatomicznego jest często bardziej ostrożna i charakteryzuje się dłuższym unieruchomieniem. Natomiast faza rehabilitacji w przypadku protezy odwróconej może być zazwyczaj nieco mniej restrykcyjna, ponieważ nie trzeba uwzględniać gojenia ścięgien. Oba zabiegi należy zatem wyraźnie od siebie odróżnić – pod względem wskazań, techniki operacyjnej i opieki pooperacyjnej – i pozwalają one na indywidualnie dostosowaną terapię, w zależności od stanu struktur barku”.

Techniki chirurgiczne odgrywają kluczową rolę w leczeniu schorzeń stawu barkowego i w znacznym stopniu determinują dostęp, sposób postępowania oraz postępowanie pooperacyjne. Anatomia barku pozwala przy tym na stosowanie stosunkowo mało inwazyjnych metod. Istnieją naturalne luki mięśniowe, przez które można dotrzeć do stawu barkowego – zwłaszcza poprzez klasyczny dostęp przedni. Dostęp ten wykorzystuje istniejącą strukturę ciała i umożliwia przeprowadzenie operacji w sposób delikatny.

Dr Baums komentuje to następująco: „Jednak podczas implantacji anatomicznej protezy barku konieczne jest otwarcie pierścienia rotatorów. Tylko w ten sposób można całkowicie odsłonić staw barkowy. Ten krok jest niezbędny, ponieważ nienaruszony pierścień rotatorów jest warunkiem koniecznym do zastosowania protezy anatomicznej. Po operacji ścięgno musi zostać starannie zrekonstruowane i ponownie zszyte – co ma odpowiedni wpływ na czas gojenia. Inaczej jest w przypadku protezy odwróconej. Tutaj sytuacja często charakteryzuje się tym, że pierścień rotatorów jest poważnie uszkodzony z powodu zużycia lub pęknięć. Dostęp do stawu odbywa się wówczas zazwyczaj przez już istniejące ubytki, co ułatwia zabieg operacyjny. Jednak również w tym przypadku celem pozostaje jak najmniejsze uszkodzenie tkanek i kości. Zarówno w przypadku protezy anatomicznej, jak i odwróconej stosuje się nowoczesne systemy implantów, które umożliwiają zabieg minimalnie inwazyjny, ograniczający utratę kości. Zamiast klasycznych protez zakotwiczonych w trzonie kości coraz częściej stosuje się systemy zakotwiczone w części przynasadowej. Są one stabilnie osadzone w górnej części kości ramiennej i zachowują cenną tkankę kostną. Jest to szczególnie korzystne w kontekście ewentualnych późniejszych operacji rewizyjnych, ponieważ w ten sposób pozostaje więcej własnej kości”. 

Po operacji pacjent musi wykazać się odrobiną cierpliwości. „Ramię pacjenta przez sześć tygodni jest unieruchomione w specjalnej poduszce abdukcyjnej. W tym czasie zrekonstruowane ścięgno goi się, przy czym ramię można jednak poruszać biernie. W tym celu pacjent otrzymuje indywidualnie dostosowany plan dalszego leczenia, który jest realizowany wspólnie z fizjoterapeutą prowadzącym. To połączenie celowego unieruchomienia i kontrolowanej mobilizacji sprzyja stabilnemu gojeniu i zapewnia funkcjonalną rehabilitację. Ból po operacji barku jest z zasady nieprzyjemny, ale można go dobrze kontrolować. W naszej klinice pacjenci otrzymują zazwyczaj od anestezjologów tzw. blokadę przeciwbólową lub cewnik przeciwbólowy. Dzięki temu obszar szyi i barku jest celowo znieczulony, co pozwala dobrze opanować ból pooperacyjny w pierwszych dniach. Środek ten znacznie zmniejsza zapotrzebowanie na tabletki i pozwala znacznie złagodzić szczególnie bolesną fazę początkową – czyli pierwsze dwa do trzech dni. Po upływie sześciu tygodni, podczas których ramię jest unieruchomione w specjalnej szynie, rozpoczyna się faza rehabilitacji. Trwa ona zazwyczaj od dwóch do trzech tygodni i może być przeprowadzona zarówno ambulatoryjnie, jak i stacjonarnie. W tej fazie kładzie się podwaliny pod dalszą odbudowę funkcjonalną. Celem jest poprawa ruchomości i stopniowe zwiększanie wytrzymałości barku. Nie należy jednak oczekiwać, że bezpośrednio po operacji ruchomość będzie pełna. Wielu pacjentów przychodzi na operację już z częściowo zesztywniałym stawem – często z powodu wieloletniego zużycia i oszczędzania stawu. Ograniczenia te mogą się początkowo nawet nasilić z powodu koniecznego unieruchomienia w pierwszych tygodniach. Dlatego rehabilitacja służy jedynie jako wstęp do długotrwałego procesu. Do znacznego przywrócenia ruchomości barku mija zazwyczaj od sześciu do dziewięciu miesięcy. W niektórych przypadkach udaje się nawet osiągnąć całkowitą normalizację, na przykład podczas pływania lub uprawiania niektórych dyscyplin sportowych. W innych przypadkach funkcja pozostaje nieco ograniczona – w zależności od tego, jak dobrze mięśnie się dostosują i jak długo uszkodzenie istniało przed zabiegiem” – wyjaśnia dr Baums.

Indywidualna regeneracja zależy w dużym stopniu od ogólnej kondycji fizycznej – w szczególności od siły mięśni i zdolności kompensacyjnych. Oczywiście pewną rolę odgrywa tu wiek. 

„Często jednak decydujące znaczenie ma to, jak długo utrzymywało się wcześniejsze uszkodzenie. Pacjent, który od dziesięciu lat żyje z ograniczoną ruchomością barku, będzie potrzebował znacznie więcej czasu na powrót do zdrowia niż osoba, u której problem pojawił się dopiero niedawno. Zasadniczo zawsze wspólnie z pacjentem szukamy indywidualnego rozwiązania. Sam wiek nie stanowi kryterium wykluczającego wszczepienie protezy barku. Dobrym przykładem jest pacjentka, którą operowałem w wieku 92 lat i która dziś – mając 97 lat – nadal dobrze radzi sobie ze swoją protezą. Takie przypadki są co prawda wyjątkami, ale pokazują, że leczenie operacyjne może zakończyć się sukcesem nawet w podeszłym wieku. Większość pacjentów ma jednak od 60 do 70 lat. Ważniejsze od wieku są choroby współistniejące – na przykład serca lub płuc – oraz subiektywny poziom cierpienia. Gdy wyczerpane zostaną wszystkie możliwości leczenia zachowawczego, a jakość życia jest mocno ograniczona, rozważa się wszczepienie protezy. W przypadkach, w których dotychczas nie próbowano stosować metod zachowawczych, należy najpierw wybrać tę drogę. Dopiero gdy zostanie ona wyczerpana, podejmuje się indywidualną decyzję o leczeniu operacyjnym” – stwierdza dr Baums.

Endoprotezoplastyka barku, jak każda większa operacja, wiąże się ze specyficznym ryzykiem i powikłaniami, które dotyczą zarówno samego zabiegu, jak i okresu pooperacyjnego. Do najczęstszych problemów należą infekcje, obluzowanie protezy, zwichnięcia, złamania, uszkodzenia nerwów oraz problemy z tkankami miękkimi.

„Podobnie jak w przypadku każdej operacji, również wszczepienie protezy barku wiąże się z pewnym ryzykiem. Kluczową kwestią jest ryzyko infekcji – tak jak w przypadku wszystkich sztucznych stawów. Taka infekcja może wystąpić nie tylko bezpośrednio po zabiegu, ale także w dłuższej perspektywie i w najgorszym przypadku doprowadzić do obluzowania protezy. Kolejnym specyficznym ryzykiem w porównaniu z protezami biodra lub kolana jest możliwość niestabilności stawu barkowego, co może prowadzić do wyskoczenia protezy. Na szczęście problem ten występuje rzadko, pozostaje jednak specyfiką endoprotezoplastyki barku. U pacjentów, u których na początku operacji pierścień rotatorów był jeszcze nienaruszony, z upływem lat może dojść do zerwania ścięgna. W takim przypadku konieczna może być zamiana pierwotnie wszczepionej protezy anatomicznej na protezę odwrotną. Zmiana ta jest zasadniczo możliwa i stanowi sprawdzoną opcję, gdy stan tkanek miękkich pogarsza się z upływem czasu. Jeśli chodzi o trwałość, można stwierdzić, że protezy barku mają średnio porównywalną żywotność jak protezy biodra lub kolana. Aktualne dane z rejestrów wskazują na średni okres użytkowania wynoszący około 15 lat. Oczywiście występują tu indywidualne różnice. Niektóre protezy wytrzymują znacznie dłużej, podczas gdy inne, zwłaszcza w przypadku istniejących czynników ryzyka, takich jak cukrzyca lub choroby reumatyczne, wymagają wcześniejszej wymiany. Takie przedwczesne obluzowania stały się jednak raczej rzadkością. W ostatnich latach znacznie poprawiła się jakość stosowanych materiałów, dzięki czemu obecnie większość protez barku można wszczepiać bez użycia cementu. Mocowanie cementowe wybiera się już tylko w wyjątkowych przypadkach – na przykład przy osteoporozie lub złożonych złamaniach kości, w których nie można zapewnić stabilnego mocowania kostnego. Postępy w technologii materiałów i technikach operacyjnych w znacznym stopniu przyczyniają się zatem do zminimalizowania ryzyka powikłań i zwiększenia trwałości implantów”.

Szpital św. Elżbiety w Dorsten jest wysoce wyspecjalizowanym ośrodkiem opieki ortopedycznej i traumatologicznej. Wykorzystując najnowocześniejsze techniki minimalnie inwazyjne i planowanie 3D, skupia się on w szczególności na chirurgii barku i endoprotezoplastyce barku. Dzięki ścisłej współpracy chirurgów, fizjoterapeutów i ekspertów rehabilitacji pacjenci korzystają z indywidualnie dostosowanych koncepcji leczenia, które pozwalają na szybki powrót do aktywności ruchowej i codziennego życia.

„W naszej placówce wykonujemy rocznie około 80 operacji endoprotezoplastyki barku. To imponująca liczba, świadcząca o wysokim stopniu specjalizacji i doświadczeniu w tej dziedzinie. Szczególnym aspektem naszej pracy jest precyzyjne i nowoczesne przygotowanie do operacji. Przed każdym zabiegiem przeprowadzane jest trójwymiarowe planowanie wspomagane oprogramowaniem. Podstawą do tego jest wcześniej wykonana tomografia komputerowa, dzięki której można dokładnie odwzorować anatomię kości. Dzięki temu już na wczesnym etapie można nie tylko dokładnie zaplanować położenie protezy, ale także wykryć ewentualne ubytki kostne i uwzględnić odpowiednie środki wyrównawcze. To trójwymiarowe planowanie obejmuje również symulację przyszłego zakresu ruchu. Chociaż rzeczywista ruchomość pooperacyjna zależy w znacznym stopniu od stanu tkanek miękkich – czyli mięśni i ścięgien – to jednak takie wirtualne przygotowanie pozwala już na bardzo dokładną ocenę oczekiwanego wyniku funkcjonalnego. Szczególnie innowacyjne jest zastosowanie okularów wirtualnej rzeczywistości podczas operacji. Dzięki temu zaplanowaną wcześniej protezę można wirtualnie wyświetlić w polu operacyjnym podczas zabiegu. Ułatwia to dokładną realizację planu i znacznie poprawia pozycjonowanie elementów implantu. Również pod względem organizacyjnym proces ten jest u nas dobrze ustrukturyzowany. Środki rehabilitacyjne są koordynowane już przed operacją, dzięki czemu pacjenci mają zapewnione płynne przejście do opieki pooperacyjnej po pobycie w szpitalu. W ten sposób tworzymy optymalne warunki dla bezpiecznej operacji i pomyślnego powrotu do zdrowia” – wyjaśnia dr Baums, i na tym kończymy naszą rozmowę.

Bardzo dziękujemy, panie dr Baums, za wgląd w Pańską pracę!