Dr Sebastian Lamm o chirurgii da Vinci i złożonych zabiegach robotycznych w obrębie ściany brzucha

Dr med. Sebastian Lamm jest doświadczonym i zaangażowanym specjalistą w dziedzinie chirurgii jamy brzusznej metodami minimalnie inwazyjnymi i wspomaganymi robotami w Szpitalu Kantonalnym w Baselland, koordynatorem tamtejszego centrum referencyjnego chirurgii przepuklin oraz kierownikiem programu chirurgicznego daVinci. Dzięki swojej wiedzy specjalistycznej w zakresie najnowocześniejszych metod operacyjnych, w szczególności robota chirurgicznego daVinci, wyznacza nowe standardy w delikatnym i precyzyjnym leczeniu przepuklin oraz gwarantuje swoim pacjentom opiekę na najwyższym poziomie.

Jego koncepcja leczenia opiera się na zabiegach minimalnie inwazyjnych, które dzięki zastosowaniu procedur wspomaganych robotem, takich jak technika eTEP i rTAPP, umożliwiają delikatne umieszczenie siatki w ścianie brzucha. Dzięki mniejszej traumie operacyjnej zmniejsza się ból, skutki uboczne, a w końcu także czas rekonwalescencji. Szczególnie w przypadku skomplikowanych operacji przepuklin oraz w leczeniu rozstępów mięśni prostych brzucha dr Lamm wykorzystuje zalety chirurgii robotycznej, aby osiągnąć optymalne wyniki przy minimalnym obciążeniu dla pacjenta.

Oprócz działalności klinicznej dr Lamm przywiązuje dużą wagę do kształcenia i doskonalenia zawodowego młodych chirurgów w dziedzinie chirurgii jamy brzusznej wspomaganej robotami. Poprzez regularne warsztaty i szkolenia wspiera transfer wiedzy i w znacznym stopniu przyczynia się do dalszego upowszechniania najnowocześniejszych metod operacyjnych w Szwajcarii. Dzięki innowacyjnemu podejściu i dogłębnej wiedzy specjalistycznej dr med. Sebastian Lamm oferuje swoim pacjentom ultranowoczesne, zindywidualizowane leczenie, które łączy najlepsze możliwe wyniki terapeutyczne z maksymalnym komfortem pacjenta.

Redakcja Leading Medicine Guide mogła dowiedzieć się więcej na temat złożonej chirurgii ściany brzucha z wykorzystaniem robota daVinci podczas rozmowy z renomowanym chirurgiem jamy brzusznej dr. med. Sebastianem Lammem, który od prawie dziesięciu lat pracuje z robotyką w Kantonsspital Baselland. 

Chirurgia daVinci zrewolucjonizowała chirurgię minimalnie inwazyjną i otwiera zupełnie nowe możliwości, zwłaszcza w zakresie złożonej chirurgii ściany brzucha. Dzięki zastosowaniu wysoce precyzyjnego robota chirurgicznego zabiegi, takie jak operacje przepuklin i rekonstrukcje ściany brzucha, mogą być wykonywane z najwyższą dokładnością i minimalnym urazem tkanek. Ta innowacyjna technika zapewnia lepszą widoczność, precyzyjniejsze ruchy i delikatniejsze leczenie, co prowadzi do skrócenia czasu rekonwalescencji i znacznej poprawy komfortu pacjenta. Szczególnie w złożonych przypadkach robotyczna chirurgia ściany brzucha stanowi znaczący postęp w stosunku do tradycyjnych metod.

Dzięki trójwymiarowemu obrazowaniu w wysokiej rozdzielczości chirurg zyskuje powiększone, przestrzenne pole widzenia, które znacznie wykracza poza możliwości tradycyjnej laparoskopii. Umożliwia to znacznie lepszą orientację w obszarze operacyjnym i ułatwia rozpoznawanie struktur tkankowych, nerwów i naczyń. 

„Biorąc pod uwagę zalety procedury wspomaganej robotem, zwłaszcza w przypadku złożonych przepuklin ściany brzucha, technika ta umożliwia wykonywanie operacji, które nie byłyby możliwe przy użyciu tradycyjnej techniki laparoskopowej. Dzięki trzem niewielkim dostępom można zastosować kamerę oraz ramię robota. Instrumenty są przy tym bardzo ruchome i przenoszą ruchy chirurga aż do stawu łokciowego. Dzięki temu możliwe są precyzyjne i wymagające technicznie zabiegi, które wcześniej nie były możliwe lub były trudne do wykonania metodą minimalnie inwazyjną. Dla chirurga system ten ma tę wielką zaletę, że umożliwia kompleksowe przygotowanie na symulatorze. W przeciwieństwie do wcześniejszej techniki laparoskopowej, w której wiele opierało się na „uczeniu się przez praktykę”, dzisiejsi chirurdzy mogą odbywać kompletne programy szkoleniowe na specjalnych symulatorach, w tym wykonywać proste operacje, aby doskonalić obsługę narzędzi i prowadzenie kamery. Ta możliwość szkolenia sprawia, że chirurg podchodzi do pacjenta bardzo dobrze przygotowany – podobnie jak pilot, który podczas szkolenia intensywnie trenował na symulatorze”, opisuje dr Lamm i wyjaśnia jeszcze kilka kwestii dotyczących niezbędnych działań szkoleniowych przy robocie:

„Szkolenie ma charakter ustrukturyzowany: istnieją symulacje określone przez producenta, które należy ukończyć z określoną liczbą punktów. Dodatkowo odbywa się szkolenie na modelach lub w specjalnych centrach szkoleniowych. Zanim chirurg po raz pierwszy przeprowadzi zabieg na pacjencie, konieczny jest więc dłuższy proces nauki. Obejmuje on różne kursy, które stopniowo przygotowują do coraz trudniejszych zabiegów – od prostszych operacji po bardziej złożone przepukliny ściany brzucha. Ponadto wymagane jest ścisłe wsparcie ze strony doświadczonych trenerów. Na początku odbywa się faza obserwacyjna w doświadczonym centrum, po której następuje praktyczne wsparcie we własnym szpitalu. Trener może wtedy bezpośrednio ingerować w zabieg lub wydawać polecenia za pomocą drugiej konsoli. W ten sposób zapewniony jest bezpieczny i ustrukturyzowany start w chirurgii wspomaganej robotami”. 

Technika wspomagana robotem znacznie poprawia precyzję i bezpieczeństwo operacji przepuklin, zwłaszcza w przypadku skomplikowanych zabiegów, takich jak przepukliny pachwinowe, pępkowe i bliznowate, a także w leczeniu rozstępów mięśni prostych brzucha. 

„Na wstępie należy wyjaśnić, że termin „robot” w tym kontekście jest nieco mylący. W przeciwieństwie do powszechnego przekonania robot nie posiada sztucznej inteligencji i nie wykonuje operacji samodzielnie. Jest to natomiast technologia wspomagająca, w pełni kontrolowana przez chirurga. Chirurg obsługuje konsolę, z której steruje instrumentami. Instrumenty te są tak przegubowe i ruchome, że mogą odtworzyć wszystkie ruchy, które byłyby możliwe podczas operacji otwartej, również w sposób minimalnie inwazyjny i zrobotyzowany. Dużą zaletą jest również trójwymiarowy obraz, który chirurg otrzymuje dzięki dwóm kamerom. Widzi pole operacyjne praktycznie jak przez mikroskop z wyraźnym powiększeniem. Jednocześnie stabilizacja kamery zapewnia spokojny obraz, który chirurg sam kontroluje. Dzięki temu może on dokładnie dostosować obraz do swoich potrzeb i ma zawsze optymalną widoczność. W przeciwieństwie do tradycyjnej chirurgii laparoskopowej, w której często asystent trzyma kamerę, a obraz jest przez to mniej stabilny i mniej precyzyjnie ustawiony, tutaj chirurg całkowicie samodzielnie steruje kamerą i instrumentami. „W ten sposób pracuje w dużej mierze samodzielnie, korzystając z bardzo stabilnego i optymalnego obrazu, co znacznie poprawia precyzję podczas operacji” – wyjaśnia dr Lamm.

Ta minimalnie inwazyjna metoda z mniejszymi nacięciami zmniejsza obciążenie tkanek, ból pooperacyjny i stany zapalne oraz sprzyja szybszemu powrotowi do zdrowia. W przypadku rozstępów mięśni prostych brzucha robot zapewnia delikatną korektę dzięki precyzyjnym cięciom i szwom, co daje lepsze wyniki funkcjonalne i estetyczne.

Zastosowanie technologii daVinci w chirurgii ściany brzucha jest szczególnie zalecane i często konieczne w złożonych przypadkach, w których konwencjonalne metody minimalnie inwazyjne osiągają swoje granice. Dotyczy to przede wszystkim dużych, wielokrotnie nawracających lub skomplikowanych przepuklin bliznowatych. 

Dr Lamm podkreśla w tym miejscu: „Moim zdaniem złożone, nowoczesne techniki operacyjne, w których dochodzi się za mięsień lub między otrzewną a powięź mięśniową, są praktycznie możliwe do wykonania wyłącznie przy użyciu robota. Co prawda istnieją doświadczeni chirurdzy, którzy wykonują takie zabiegi częściowo również metodą minimalnie inwazyjną z wykorzystaniem techniki laparoskopowej, jednak jest to niezwykle wymagające, wymaga dużego doświadczenia, koncentracji i znacznie wydłuża czas operacji. Dlatego te złożone techniki nadają się przede wszystkim do zastosowania robota – nie dlatego, że byłyby niemożliwe przy użyciu techniki laparoskopowej, ale dlatego, że przy użyciu robota można je wykonywać znacznie lepiej. A jeśli chodzi o czas trwania operacji, robot jest szczególnie wydajny, na przykład podczas zszywania ściany brzucha, gdzie konieczne jest wykonanie wielu szwów. Chociaż często pojawia się zastrzeżenie, że zabiegi robotyczne trwają dłużej, w uznanych ośrodkach jest odwrotnie: złożone operacje ściany brzucha trwają dziś zazwyczaj półtorej do dwóch godzin, podczas gdy wcześniej mogły trwać od pięciu do sześciu godzin. Dzięki wymianie doświadczeń w niewielkiej społeczności chirurgów robotycznych technika uległa znacznej poprawie, dzięki czemu zabiegi wykonywane przy użyciu robota są obecnie szybsze niż tradycyjne operacje minimalnie inwazyjne. Krótki czas potrzebny na przygotowanie robota do rozpoczęcia operacji, wynoszący zaledwie kilka minut, nie ma już większego znaczenia. Dla pacjenta użycie robota oznacza mniej inwazyjną operację. Zamiast dużego nacięcia brzucha z oddzieleniem mięśni i wszczepieniem siatki na dużej powierzchni wystarczy tylko kilka małych nacięć, co skraca czas pobytu w szpitalu o połowę i znacznie zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak krwawienia pooperacyjne i infekcje. Również ból jest zazwyczaj mniejszy, co choć nadal jest przedmiotem dokładniejszych badań naukowych, to jednak znajduje subiektywne potwierdzenie wśród chirurgów i pacjentów. Wynika to z faktu, że narzędzia robota działają precyzyjnie i stabilnie, bez niepotrzebnego obciążania ściany brzucha. Ponadto wiele nowoczesnych zabiegów można technicznie wykonać dopiero przy użyciu robota, co samo w sobie jest już dużą zaletą. Ogólnie rzecz biorąc, operacja wspomagana robotem jest co najmniej tak samo delikatna, a często nawet lepsza niż konwencjonalne metody”. 

W ramach robotycznej chirurgii ściany brzucha stosuje się specjalistyczne techniki, takie jak eTEP (Extended Totally Extraperitoneal Repair) i rTAPP (robotyczna transbrzuszna plastyka przedotrzewnowa), które stanowią innowacyjne podejścia do leczenia przepuklin. 

Technika eTEP pozwala na naprawę przepuklin ściany brzucha bez otwierania jamy brzusznej poprzez utworzenie przestrzeni pozaotrzewnowej i wzmocnienie przepukliny siatką. Wsparcie robotyczne zapewnia wysoką precyzję i chroni narządy wewnętrzne, co zmniejsza ból i ryzyko powikłań. Technika rTAPP łączy transbrzuszne przedotrzewnowe naprawianie z precyzyjnym sterowaniem robotem, co umożliwia dokładne umieszczenie i zamocowanie siatki. 

„Techniki eTEP i rTAPP odnoszą się do specjalnych procedur wspomaganych robotycznie, służących wzmocnieniu przepuklin ściany brzucha, w szczególności na całej długości mięśni prostych brzucha. Typowym przykładem jest przepuklina bliznowata, która może powstać po operacji otwartej, na przykład po niedrożności jelit lub operacji naczyniowej aorty. W tym przypadku powięź mięśniowa ulega rozerwaniu, a jelito przedostaje się pod skórę – nazywa się to przepukliną bliznowatą. W celu naprawy zamyka się linię środkową i w celu stabilizacji wprowadza się siatkę na całej długości dotkniętego mięśnia. Dawniej zabieg ten wykonywano poprzez nacięcie brzucha, obecnie siatkę można wprowadzić za pomocą robota w sposób minimalnie inwazyjny i bardzo precyzyjny. Siatka jest wprowadzana do organizmu w postaci zwiniętej, a następnie rozwijana – dostępne są rozmiary od 30 x 20 centymetrów w górę. Technika zszywania przypomina metodę otwartą. Dużą zaletą jest to, że pacjent nie wymaga nacięcia brzucha, co znacznie zmniejsza uraz operacyjny. Dostęp odbywa się od tyłu, bez dużych nacięć, co skraca czas rekonwalescencji. Zazwyczaj stosuje się standardowe siatki z tworzywa sztucznego, takie same jak w zabiegach otwartych lub minimalnie inwazyjnych. U młodszych pacjentów, na przykład kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha, coraz częściej stosuje się siatki bioresorbowalne. Siatki te z czasem ulegają rozpuszczeniu w organizmie i w idealnym przypadku są zastępowane przez kolagen własny organizmu, dzięki czemu ostatecznie powstaje siatka własna organizmu. Dotychczasowe dane są obiecujące, jednak w perspektywie długoterminowej nie jest jeszcze jasne, czy zapewniają one taką samą stabilność jak tradycyjne siatki polipropylenowe. Kolejną zaletą siatek bioresorbowalnych jest to, że nie pozostawiają one w organizmie trwałego ciała obcego z tworzywa sztucznego. Biorąc pod uwagę dyskusję na temat mikroplastiku, dla niektórych pacjentów jest to ważny aspekt. Jeśli technika ta będzie się dalej rozwijać, w przyszłości siatki z tworzywa sztucznego mogą być stosowane rzadziej” – wyjaśnia dr Lamm.

Wdrożenie chirurgii daVinci ma decydujący wpływ na długoterminowe zapobieganie powikłaniom i nawrotom w przypadku skomplikowanych przepuklin, umożliwiając wyjątkowo precyzyjne i delikatne prowadzenie operacji. 

„Nowoczesne procedury wspomagane robotami pozwalają uzyskać wyniki co najmniej tak dobre jak operacje otwarte. Nie jest jeszcze ostatecznie jasne, czy w dłuższej perspektywie dają one nawet lepsze wyniki. Operacje otwarte są wprawdzie bardzo precyzyjne, ale powodują większe uszkodzenia tkanek, ponieważ trzeba szeroko rozciąć mięśnie. Ważne jest, aby zrozumieć, że każda operacja chirurgiczna stanowi pewien uraz ciała, który należy ograniczyć do minimum. W bezpośrednim porównaniu wyraźnie widać, że pacjenci po operacjach otwartych często z trudem wstają z łóżka, podczas gdy pacjenci po zabiegach wspomaganych robotami są znacznie bardziej mobilni jeszcze tego samego dnia i mają jedynie niewielkie, około ośmiomilimetrowe nacięcia. „Różnica ta ma wpływ nie tylko na odczuwanie bólu, ale także znacznie zmniejsza ryzyko zakażeń rany i krwawień pooperacyjnych” – podkreśla dr Lamm. 


Zdjęcie Pacjenci szybciej odzyskują sprawność ruchową_generowane przez AI

W przypadku bardzo dużych przepuklin bliznowatych z tzw. „utratą obszaru”, w których znaczna część narządów, takich jak jelito, żołądek lub trzustka, wydostają się przez ścianę brzucha, a w jamie brzusznej pozostaje tylko 50 do 60 procent narządów, operacje otwarte są często nieuniknione. 

Dr Lamm wyjaśnia: „W takich przypadkach występują problemy związane z objętością, które wymagają specjalnych kombinacji technik operacyjnych. Jednak trend wyraźnie zmierza w kierunku zabiegów minimalnie inwazyjnych, w których na przykład oddziela się mięśnie boczne lub poprawia się rozciągliwość mięśni za pomocą botoksu, aby lepiej zamknąć jamę brzuszną. W większości przypadków, około 90 procent, można dziś zastosować leczenie minimalnie inwazyjne, podczas gdy złożone przypadki wyjątkowe zazwyczaj wymagają operacji otwartej. Pacjenci z nadwagą odnoszą szczególne korzyści z zabiegów wspomaganych robotami, ponieważ nie trzeba u nich przecinać grubej tkanki tłuszczowej podskórnej, jak ma to miejsce w przypadku operacji otwartych. Zamiast tego operuje się minimalnie inwazyjnie za mięśniami, co pozwala na delikatne leczenie. Ponieważ jednak pacjenci z dużą nadwagą mają generalnie większe ryzyko powikłań, idealnym rozwiązaniem jest redukcja wagi przed operacją, nawet jeśli w praktyce często jest to trudne do zrealizowania. Co prawda istnieją nowoczesne leki, takie jak zastrzyki odchudzające, które mogą ułatwić redukcję wagi w rozsądnym czasie, jednak ich dostępność i włączenie do codziennego życia są nadal ograniczone. Znaczenie redukcji masy ciała wynika również z faktu, że ryzyko ponownego wystąpienia przepukliny (nawrotu) u pacjentów otyłych jest znacznie wyższe, ponieważ zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, zwłaszcza u mężczyzn z dużą ilością tłuszczu brzusznego, stanowi większe obciążenie dla rekonstrukcji. Dlatego optymalizacja masy ciała pozostaje ważnym czynnikiem długoterminowego sukcesu chirurgii przepuklinowej”.

W szpitalu kantonalnym Baselland coraz więcej operacji przepuklinowych przeprowadza się przy użyciu systemu robotycznego daVinci. Już ponad połowa wszystkich przepuklin bliznowatych jest leczona robotycznie, a celem jest dalsze zwiększenie tego odsetka. Pacjenci nie ponoszą przy tym żadnych dodatkowych kosztów związanych z użyciem robota, mimo że system jest drogi. 

„W ubiegłym roku przeprowadziliśmy ponad 200 robotycznych operacji przepuklin, odnotowując roczny wzrost o około 15 procent. Dysponujemy bardzo doświadczonym i zgranym zespołem. Nawet w przypadku prostych zabiegów, takich jak przepukliny pachwinowe, technika robotyczna pozwala na znacznie większą precyzję operacji. Podczas gdy tradycyjna technika laparoskopowa często wymaga kompromisów ze względu na ograniczenia techniczne, robot umożliwia wykonanie zabiegu minimalnie inwazyjnego, który pod względem precyzji i techniki bardzo zbliża się do operacji otwartej. Dzięki temu możemy na przykład mocować siatki za pomocą szwów wchłanialnych, mimo że zgodnie z wytycznymi nie jest to obowiązkowe. Te szczegóły poprawiają wynik w dłuższej perspektywie, ponieważ precyzyjne mocowanie zwiększa stabilność, a precyzyjna technika operacyjna pomaga uniknąć powikłań, takich jak uszkodzenia nerwów lub krwawienia pooperacyjne. Nasze doświadczenia znajdują również odzwierciedlenie w rejestrze HerniaMed, niemieckim rejestrze jakości certyfikowanych ośrodków: w porównaniu z zabiegami otwartymi odnotowujemy mniej powikłań. „Wynika to nie tyle z jakości operacji otwartych, co raczej z faktu, że zabiegi minimalnie inwazyjne wspomagane robotami są mniej inwazyjne i bezpieczniejsze – jest to trend, który potwierdza się nie tylko u nas, ale w całym kraju” – stwierdza dr Lamm i na zakończenie naszej rozmowy skupia się na dalszym rozwoju robotyki:

„W nadchodzących latach robotyczne systemy operacyjne z pewnością znacznie się obniżą, ponieważ na rynek powoli wchodzą produkty konkurencyjne. Obecnie robot daVinci jest wprawdzie niekwestionowanym liderem rynku i jedynym systemem, który od 20 lat jest stosowany w codziennej praktyce klinicznej. Nowe systemy innych producentów nie osiągnęły jeszcze poziomu daVinci, ale jak w przypadku każdego przełamania monopolu, konkurencja w dłuższej perspektywie prowadzi do ożywienia innowacji i znacznego obniżenia kosztów. Co prawda operacja wspomagana robotem kosztuje obecnie około 1 000 euro więcej w zakresie kosztów materiałów oraz, w zależności od obciążenia systemu, 1 000 euro więcej za użytkowanie (zakup, konserwacja) niż standardowa operacja – jest to kwota zależna od obciążenia urządzenia i na pierwszy rzut oka wydaje się wysoka. W dłuższej perspektywie ten dodatkowy wydatek ulega jednak znacznemu zrelatywizowaniu: jeśli bowiem dzięki precyzyjniejszym i mniej inwazyjnym zabiegom unika się operacji następczych, krwawień pooperacyjnych lub dłuższych pobytów w szpitalu, oszczędza to również koszty dla systemu opieki zdrowotnej i oszczędza pacjentom nieprzyjemnych doświadczeń oraz powikłań. W porównaniu z innymi innowacjami medycznymi, takimi jak stałe koszty drogich leków, jednorazowe dodatkowe koszty operacji robotycznej są prawdopodobnie nieistotne z punktu widzenia społeczno-ekonomicznego. Postęp chirurgiczny zawsze wynika z wprowadzenia nowych technik. Na przykład operacja pęcherzyka żółciowego była wcześniej wykonywana metodą otwartą, a następnie pojawiła się technika laparoskopowa, która początkowo powodowała więcej powikłań i spotkała się z dużą krytyką. Zapoczątkowała ona jednak erę chirurgii minimalnie inwazyjnej, z której pacjenci czerpią korzyści do dziś. Takich początkowych trudności nie było przy wprowadzaniu robotyki, ponieważ chirurdzy byli już doświadczonymi specjalistami w chirurgii minimalnie inwazyjnej, a nie niedoświadczonymi nowicjuszami. Robotyka jest co prawda nową techniką, której trzeba się nauczyć, a szybkie przechodzenie między techniką laparoskopową a robotyczną wiąże się z pewną krzywą uczenia się, ale zasadniczo pozostaje to technicznie podobne. Jeśli więc wdrożenie zostanie połączone z opisanym powyżej szkoleniem i coachingiem, można je bez komplikacji wprowadzić do codziennej praktyki”.

Bardzo dziękujemy, panie doktorze Lamm, za tę pouczającą wycieczkę do świata chirurgii robotycznej!