Stymulacja rdzenia kręgowego

Stymulacja rdzenia kręgowego należy do technik, dzięki którym można skutecznie leczyć przewlekły ból. Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję dowiedzieć się więcej na temat tej formy terapii bólu podczas rozmowy z dr. med. Tomislavem Kovačevićem.

Stymulacja rdzenia kręgowego (RMS) jest zazwyczaj stosowana, gdy konserwatywne metody leczenia, takie jak leki przeciwbólowe, fizjoterapia lub inne terapie nieinwazyjne, nie są już wystarczająco skuteczne w przypadku bólu przewlekłego lub nie przynoszą wystarczającej ulgi w objawach. Jest ona wskazana w szczególności u pacjentów cierpiących na uporczywe lub nawracające zespoły bólowe, które znacznie obniżają jakość życia. Celem jest modulowanie sygnałów bólowych w rdzeniu kręgowym, a tym samym zmniejszenie odczuwania bólu w mózgu bez konieczności stosowania długotrwałego leczenia farmakologicznego. Stymulacja rdzenia kręgowego (RMS) jest sensowną i zalecaną metodą leczenia, jeśli spełnione są określone warunki medyczne, a inne terapie nie przyniosły wystarczających rezultatów. Podstawą jest dokładna diagnostyka, która potwierdza, że bóle mają charakter przewlekły, a ich przyczynę można jednoznacznie określić. Szczególnie w przypadku złożonych stanów bólowych, w których konwencjonalne metody zawodzą, RMS może stanowić skuteczną opcję. 

Stymulacja rdzenia kręgowego (SCS) jest stosowana od wielu lat – jednak wiele się zmieniło w jej stosowaniu.

„Stymulacja rdzenia kręgowego, w skrócie SCS, jest dziś znacznie więcej niż tylko klasyczną metodą leczenia bólu pleców i nóg po operacjach. Wcześniej skupiano się głównie na miejscowym uśmierzaniu bólu wzdłuż określonych ścieżek nerwowych. Obecnie wiemy, że ból przewlekły często nie powstaje tylko w jednym miejscu, ale jest spowodowany zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Ta wiedza sprawiła, że obecnie SCS stosuje się w sposób bardziej ukierunkowany i zróżnicowany – nie tylko w oparciu o objawy, ale jako metodę modulacji przetwarzania bólu w rdzeniu kręgowym”, wyjaśnia dr Kovačević, który zajmuje się między innymi metodami stymulacji w okolicy kręgosłupa szyjnego i dodaje:

„Obszar kręgosłupa szyjnego jest szczególnie istotny z neurofizjologicznego punktu widzenia, ponieważ przebiegają tu ważne ścieżki hamujące ból, które mają wpływ na większe obszary ciała. Klinicznie widać, że stymulacja w tym obszarze nie wpływa wyłącznie na ból lokalny, ale może również modulować odczucia bólowe w bardziej oddalonych obszarach. Na pierwszy rzut oka jest to sprzeczne z klasycznym poglądem, zgodnie z którym stymulacja powinna być jak najbardziej precyzyjna w danym segmencie. W praktyce widzimy jednak, że u wielu pacjentów z bólem przewlekłym decydującą rolę odgrywają mechanizmy centralne”. Zdjęcie rentgenowskie

Przy wyborze odpowiedniej metody neurostymulacji bierze się pod uwagę rodzaj i lokalizację bólu, reakcję na stymulację próbną, czynniki indywidualne, takie jak anatomia, choroby współistniejące lub alergie, a także osobiste preferencje. Ostateczna decyzja jest podejmowana w sposób interdyscyplinarny, w ścisłej współpracy z pacjentem, w celu osiągnięcia maksymalnego zmniejszenia bólu przy minimalnych skutkach ubocznych oraz poprawy jakości życia.

Istnieje często cytowane podejście kliniczne, które podkreśla znaczenie holistycznego zrozumienia, uwzględniającego czynniki fizyczne, psychiczne i społeczne. Jest to połączenie starannego badania klinicznego, empatycznego podejścia do pacjenta oraz indywidualnie dostosowanych metod terapeutycznych, mających na celu zaspokojenie złożonych potrzeb tej grupy pacjentów.

„Dowody naukowe na to dostarcza John Salmon (Salmon, J. 2019. High-frequency spinal cord stimulation at 10 kHz for widespread pain: A retrospective survey of outcomes from combined cervical and thoracic electrode placements. Postgraduate Medicine, 131(3), 230–238.), który opisał przypadki pacjentów z tzw. „widespread pain”, w tym z fibromialgią. W badaniach tych zastosowano systemy stymulacji wysokoczęstotliwościowej w połączeniu w obszarze szyjnym i piersiowym, co w niektórych przypadkach przyniosło trwałe zmniejszenie bólu w różnych częściach ciała. Na poziomie mechanicznym naukowcy tacy jak Bengt Linderoth, międzynarodowy naukowiec i lekarz, oraz jego współpracownicy już wcześnie wykazali, że SCS nie tylko oddziałuje na nerwy obwodowe, ale także aktywuje procesy hamujące w rdzeniu kręgowym, między innymi poprzez mechanizmy GABAergiczne. „Prace te w znacznym stopniu przyczyniły się do poszerzenia wiedzy na temat SCS jako terapii o działaniu ośrodkowym” – wyjaśnia dr Kovačević.

---

Mechanizmy GABAergiczne odnoszą się do działania neuroprzekaźnika GABA (kwasu gamma-aminomasłowego) w układzie nerwowym. GABA jest najważniejszym neuroprzekaźnikiem hamującym w mózgu, co oznacza, że hamuje aktywność komórek nerwowych i zapewnia kontrolę pobudzenia w układzie nerwowym.

---

Choroby takie jak fibromialgia lub przewlekły ból rozległy charakteryzują się utrzymującym się, często rozproszonym bólem, który dotyka jednocześnie kilka obszarów ciała. Osoby dotknięte tymi schorzeniami często cierpią dodatkowo na zmęczenie, zaburzenia snu, problemy z koncentracją i obciążenie psychiczne. Przyczyny są złożone i wieloczynnikowe, przy czym kluczową rolę odgrywają neuronalne przetwarzanie bólu, centralna sensytyzacja oraz czynniki psychospołeczne. Schorzenia te stanowią wyzwanie zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy prowadzących, ponieważ często brakuje obiektywnych wyników badań, a objawy znacznie ograniczają codzienne życie.

Dr Kovačević komentuje: „W przypadku fibromialgii i innych form „widespread pain” czysto lokalne terapie często osiągają swoje granice. Schorzenia te charakteryzują się zmienionym centralnym przetwarzaniem bólu. W wybranych przypadkach SCS może zatem stanowić opcję uzupełniającą, zwłaszcza gdy wyczerpano już inne metody leczenia. Ważna jest przy tym bardzo staranna selekcja pacjentów. SCS nie jest standardową procedurą w przypadku fibromialgii, ale dostępne dane wskazują, że u określonych grup pacjentów możliwe jest osiągnięcie korzyści, jeśli procedurę tę włączy się do kompleksowej koncepcji leczenia” i wyjaśnia, co to oznacza dla praktyki klinicznej:

„Kluczowe znaczenie ma indywidualizacja. Nie każdy pacjent odnosi korzyści z tej samej strategii. Nowoczesna terapia bólu oznacza dokładną analizę obrazu bólu i sensowne połączenie różnych elementów. SCS może odgrywać w tym rolę, ale nigdy nie zastępuje terapii ruchowej, wsparcia psychologicznego ani długoterminowej opieki medycznej”.

Przebieg stymulacji rdzenia kręgowego (RMS) dzieli się na kilka faz, które są dostosowane indywidualnie. Na początku następuje kompleksowe poinformowanie o procedurze, ryzyku i realistycznych oczekiwaniach. W fazie przygotowawczej ustala się przyczynę bólu, bada stan zdrowia i przeprowadza fazę testową z użyciem tymczasowych stymulatorów, aby sprawdzić skuteczność. Przed operacją przeprowadza się wywiad, badania krwi i, w razie potrzeby, dostosowuje się dawki leków; ponadto pacjent otrzymuje jasne instrukcje dotyczące leków, odżywiania i higieny. Sam zabieg odbywa się zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym lub sedacji, przy indywidualnej opiece i kontroli bólu. Opieka pooperacyjna obejmuje regularne wizyty kontrolne w celu sprawdzenia stymulatora, kontroli skóry i dostosowania parametrów stymulacji, a także intensywne szkolenie pacjenta. Cały proces towarzyszy interdyscyplinarny zespół, który dba o to, aby leczenie było optymalnie dostosowane do potrzeb pacjenta. 

---

Skuteczność stymulacji rdzenia kręgowego (RMS) określa się zazwyczaj poprzez dokładną i ustrukturyzowaną ocenę wyników klinicznych oraz na podstawie obiektywnych i subiektywnych kryteriów. Na początku tej oceny najczęściej przeprowadza się stymulację próbną, podczas której testuje się krótkoterminową skuteczność. W tym celu regularnie dokumentuje się intensywność bólu, jakość życia i zdolność pacjenta do wykonywania codziennych czynności w fazie testowej.

---

Neurostymulacja jest uważana za jedno z najbardziej obiecujących osiągnięć w medycynie bólu przyszłości. Dzięki ukierunkowanym bodźcom elektrycznym lub magnetycznym modulowane są ścieżki nerwowe i rdzeniowe w celu skutecznego łagodzenia bólu przewlekłego. 

Przyszłe podejścia będą ukierunkowane na zindywidualizowane, adaptacyjne systemy, które automatycznie dostosowują się do intensywności bólu i poziomu aktywności pacjentów. W połączeniu z postępami w obrazowaniu, sztucznej inteligencji i biokompatybilnej technologii miniaturyzacji, procedury neurostymulacji mogą w przyszłości stać się bardziej precyzyjne, łagodniejsze i skuteczniejsze w dłuższej perspektywie, co znacznie poprawi jakość życia pacjentów cierpiących na przewlekłe schorzenia bólowe.

„Spodziewam się, że będziemy odchodzić od sztywnych schematów na rzecz bardziej precyzyjnych, zorientowanych na pacjenta koncepcji. Im lepiej rozumiemy, jakie mechanizmy dominują w poszczególnych rodzajach bólu, tym bardziej precyzyjnie możemy stosować procedury neuromodulacyjne. We współczesnej terapii bólu chodzi nie tylko o redukcję bólu, ale także o poprawę funkcjonalną i cele terapeutyczne istotne w codziennym życiu” – mówi dr Kovačević.

---

Stymulacja rdzenia kręgowego (RMS) nie jest odpowiednia we wszystkich przypadkach i może być przeciwwskazana przy określonych schorzeniach. Na przykład nie jest odpowiednia dla pacjentów z aktywnymi infekcjami, niekontrolowanymi zaburzeniami krzepnięcia, ciężkimi chorobami psychicznymi lub wszczepionymi urządzeniami medycznymi, które mogłyby zakłócać działanie RMS. Podobnie leczenie powinno być ograniczone u pacjentów z niewystarczającą diagnozą bólu, nierealistycznymi oczekiwaniami lub brakiem gotowości do współpracy.

---

Celem jest modulowanie sygnałów bólowych za pomocą stymulacji elektrycznej, tak aby zmniejszyć dolegliwości bez powodowania bólu u pacjentów w wyniku samej stymulacji. Odczucia mogą się różnić w zależności od osoby i są dostosowywane do potrzeb pacjentów w trakcie terapii.

„Wielu pacjentów zgłasza przede wszystkim, że czują ulgę, gdy ich ból jest rozumiany i wyjaśniany jako schorzenie układu nerwowego – a nie tylko jako „problem z plecami”. Jednocześnie ważne jest, aby otwarcie rozmawiać o szansach i ograniczeniach terapii: SCS często może znacznie zmniejszyć ból i poprawić funkcjonowanie w codziennym życiu, ale rzadko prowadzi do całkowitego „wyłączenia” dolegliwości. Kluczowe znaczenie ma zdefiniowanie wspólnych i realistycznych celów terapii – na przykład lepszego snu, ponownego pokonywania określonej odległości lub radzenia sobie w codziennym życiu przy mniejszym zużyciu leków. „Kiedy pacjenci rozumieją, że SCS jest elementem kompleksowej koncepcji leczenia, a nie jedynym środkiem, zazwyczaj wzrasta również ich zadowolenie z terapii” – podkreśla dr Kovačević, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

Bardzo dziękujemy dr Kovačevićowi za wyjaśnienie tej nowoczesnej metody leczenia bólu!

---

 

• Renomowany specjalista medycyny bólu ze specjalizacją w interwencyjnej terapii bólu w Klinice Bólu w Zurychu
• Cel: trwała poprawa jakości życia pacjentów dzięki innowacyjnym koncepcjom leczenia
• Studia medyczne w Chorwacji, wczesna specjalizacja w anestezjologii i terapii bólu
• Studia podyplomowe z zakresu neuronauki na Uniwersytecie McGill, specjalizacja w neurofarmakologii i obrazowaniu funkcjonalnym
• Doświadczenie kliniczne w Niemczech, m.in. w Charité Berlin i klinikach opieki maksymalnej
• Specjalizacja w zabiegach minimalnie inwazyjnych w skutecznej terapii bólu przy ograniczonym stosowaniu leków
• Działalność międzynarodowa, doświadczenie w zakresie nowoczesnych metod leczenia na całym świecie
• Rozwój interwencyjnej terapii bólu w Szwajcarii, m.in. w Schaffhausen