Odrzucono wniosek dotyczący otyłości – czy zabiegi bariatryczne za granicą są niebezpieczne? Wywiad z ekspertem Hristo Nikolaevem Kolevem

Hristo Nikolaev Kolev jest wysoko wykwalifikowanym specjalistą chirurgii ogólnej, który wyraźnie wyspecjalizował się w chirurgii bariatrycznej. W swojej prywatnej praktyce „Adipositas Chirurgie Westend” we Frankfurcie nad Menem towarzyszy osobom z poważną nadwagą w ich drodze do poprawy zdrowia, jakości życia i samostanowienia. Dzięki ponad 300 pomyślnie przeprowadzonym zabiegom bariatrycznym oraz ponad 600 endoskopowym gastroskopiom, w tym wszczepianiu balonów żołądkowych, Hristo Kolev zalicza się do szczególnie doświadczonych i kompetentnych specjalistów w swojej dziedzinie.

Jego oferta obejmuje nowoczesne zabiegi, takie jak rękawowa resekcja żołądka, mini bypass żołądkowy oraz bypass żołądkowy typu Roux-en-Y. Również złożone operacje przekształcające – na przykład po wcześniejszych zabiegach rękawowych lub bypassowych – Hristo Kolev wykonuje z dużą precyzją, stosując delikatne, minimalnie inwazyjne techniki. Przy tym zawsze kieruje się podejściem holistycznym, opartym na najnowszych osiągnięciach naukowych. Celem jego pracy jest nie tylko zmniejszenie masy ciała, ale przede wszystkim złagodzenie związanych z nią chorób współistniejących, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie lub bóle stawów – a tym samym trwała poprawa jakości życia swoich pacjentów.

Hristo Kolev przywiązuje szczególną wagę do osobistej, pełnej szacunku opieki. Od pierwszej konsultacji, przez zabieg operacyjny, aż po długoterminową opiekę pooperacyjną, wspiera swoich pacjentów z wielką empatią i fachową starannością. Każde leczenie jest indywidualnie dostosowane do stanu zdrowia i życzeń pacjenta. Jego dodatkowe kwalifikacje jako inspektora higieny podkreślają ponadto jego zaangażowanie w zapewnienie najwyższych standardów bezpieczeństwa i jakości w opiece chirurgicznej. Każdy, kto rozważa zabieg bariatryczny lub szuka godnego zaufania wsparcia medycznego w przypadku odmowy pokrycia kosztów przez kasę chorych, znajdzie w Hristo Kolevie kompetentnego i doświadczonego partnera.

Za pośrednictwem strony internetowej www.adipositas-chirurgie-westend.de można w prosty sposób umówić się na bezpłatną konsultację – pierwszy krok na drodze do lżejszego i zdrowszego życia. Wnioskowanie o operację bariatryczną w kasie chorych bywa jednak często kłopotliwe, ponieważ zabieg ten, pomimo udowodnionej skuteczności, jest w Niemczech traktowany jako ostateczność – czyli jest zatwierdzany dopiero wtedy, gdy wyczerpano już wszystkie inne metody zachowawcze. Niektórzy pacjenci szukają wówczas rozwiązania za granicą i poddają się tam operacji.

Dlaczego może to być problematyczne, redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się podczas rozmowy ze specjalistą ds. otyłości, Hristo Kolevem.

Otyłość, potocznie nazywana również znacznym nadwagą, już dawno stała się jednym z najpilniejszych wyzwań zdrowotnych naszych czasów. Dotyczy ona nie tylko wyglądu zewnętrznego, ale jest przede wszystkim chorobą przewlekłą o daleko idących konsekwencjach dla całego organizmu. Osoby z chorobliwą nadwagą są znacznie bardziej narażone na choroby sercowo-naczyniowe, cukrzycę typu 2, dolegliwości stawów, niektóre rodzaje nowotworów, a także problemy psychiczne, takie jak depresja czy wykluczenie społeczne.

Przyczyny otyłości są złożone i sięgają od czynników genetycznych i hormonalnych, przez zaburzenia metaboliczne, aż po emocjonalne zachowania żywieniowe i niezdrowy styl życia. Podczas gdy środki zachowawcze, takie jak diety, aktywność fizyczna i terapia behawioralna, w wielu przypadkach nie przynoszą trwałej utraty wagi, chirurgia bariatryczna – czyli zabiegi operacyjne polegające na zmniejszeniu żołądka lub zmianie przebiegu przewodu pokarmowego – przynosi udowodnione długoterminowe sukcesy. W Niemczech dostęp do takich zabiegów jest jednak ściśle regulowany: osoba, która chce poddać się operacji bariatrycznej, musi wcześniej złożyć wniosek o zgodę do kasy chorych. 

Zanim kasa chorych w Niemczech wyrazi zgodę na operację bariatryczną, pacjenci muszą udowodnić, że kilka metod zachowawczych stosowanych przez dłuższy czas nie przyniosło rezultatów. 

„Temat chirurgii otyłości jest obecnie szczególnie aktualny, między innymi dlatego, że coraz więcej pacjentów wyjeżdża za granicę na zabiegi bariatryczne. W Niemczech dostęp do takiej operacji jest jasno uregulowany i wiąże się z określonymi warunkami. W centrum uwagi znajduje się ustrukturyzowany plan etapowy, który przewiduje najpierw środki zachowawcze, zanim kasa chorych może zatwierdzić operację. Kluczowym elementem tego procesu jest tzw. koncepcja multimodalna (MMK), która zazwyczaj musi być realizowana przez okres od sześciu do dwunastu miesięcy.

Celem jest doprowadzenie do trwałej zmiany stylu życia. MMK obejmuje terapię żywieniową, prowadzoną przez wykwalifikowanych specjalistów i mającą na celu ustrukturyzowaną zmianę diety, terapię ruchową, dokumentowaną przez fizjoterapeutów lub specjalistów ds. sportu, a także, w razie potrzeby, terapię behawioralną i wsparcie psychologiczne. „Środki te muszą być nie tylko zrealizowane, ale także dokładnie udokumentowane – łącznie z zaświadczeniami, pieczątkami i podpisami – aby kasa chorych mogła rozpatrzyć wniosek” – wyjaśnia Hristo Kolev na początku naszej rozmowy. 

---

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi (np. wytycznymi S3 dotyczącymi chirurgii bariatrycznej) koncepcja multimodalna (MMK) jest z reguły obowiązkowa przed każdą operacją bariatryczną, również:

• przy BMI ≥ 40 kg/m² (otyłość III stopnia) lub
• przy BMI ≥ 35 kg/m² z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. cukrzyca typu 2, bezdech senny).

---

Wyjątek od MMK jest możliwy tylko w rzadkich przypadkach, na przykład gdy występuje choroba zagrażająca życiu lub gdy pacjent w sposób udokumentowany wyczerpał już bezskutecznie wszystkie środki zachowawcze, a nie można ich ponownie zastosować w ramach MMK – są to jednak decyzje podejmowane indywidualnie dla każdego przypadku.

Operacja bariatryczna jest zazwyczaj wskazana medycznie, gdy wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi ponad 40 kg/m², co odpowiada otyłości III stopnia. Również przy BMI od 35 kg/m² można rozważyć operację, jeśli występują poważne choroby współistniejące – na przykład cukrzyca typu 2 lub obturacyjny bezdech senny, które zostały jednoznacznie potwierdzone w laboratorium snu oraz w diagnozie specjalisty.

W obu przypadkach przed operacją konieczne jest jednak zasadniczo przeprowadzenie konserwatywnej terapii multimodalnej (MMK). Obejmuje ona między innymi terapię żywieniową, ruchową i behawioralną przez określony czas. Tylko w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach można zrezygnować z MMK, na przykład gdy występuje przeciwwskazanie do leczenia zachowawczego lub istnieje pilne wskazanie do operacji. Z reguły próba leczenia zachowawczego jest jednak obowiązkowa.

„Kolejnym zagadnieniem jest stosowanie alternatywnych leków, takich jak agoniści receptora GLP-1 (na przykład Wegovy®). Obecnie są one refundowane przez kasy chorych tylko pod pewnymi warunkami, na przykład w przypadku diabetyków. Dla innych pacjentów z BMI między około 30 a 39 terapia ta jest opcją, ale wyłącznie jako usługa płatna z własnej kieszeni.

Również w tym przypadku obowiązuje zasada: tylko wtedy, gdy pomimo tych środków nie nastąpi poprawa, wniosek o operację może mieć szansę powodzenia. Argumentacja za umożliwieniem operacji już wcześniej jest całkowicie zrozumiała z medycznego punktu widzenia, ponieważ znaczna nadwaga jest bezpośrednio związana z licznymi chorobami współistniejącymi, takimi jak nadciśnienie, dolegliwości stawów, stłuszczenie wątroby, cukrzyca, a nawet skrócona oczekiwana długość życia.

Badania pokazują, że długotrwała otyłość może skrócić oczekiwaną długość życia nawet o dziesięć lat. Niemniej jednak w Niemczech operacja nadal jest traktowana jako ultima ratio, czyli ostateczność, również ze względu na związane z nią wysokie koszty. Kasy chorych przywiązują zatem dużą wagę do tego, aby wcześniej wyczerpać wszystkie nieinwazyjne i tańsze możliwości”, wyjaśnia Hristo Kolev i dodaje: 

„W praktyce wymagania poszczególnych kas chorych mogą się szczegółowo różnić. Chociaż wytyczne medyczne są w dużej mierze jednolite, na przykład opracowane przez Niemieckie Towarzystwo Otyłości lub Niemieckie Towarzystwo Chirurgii Ogólnej i Wewnętrznej, kasy chorych mogą na przykład stawiać różne wymagania dotyczące czasu trwania koncepcji multimodalnej lub stopnia szczegółowości dokumentacji.

Niektóre wymagają dwunastu miesięcy zamiast sześciu, inne żądają bardzo precyzyjnych informacji na temat treści terapii, częstotliwości konsultacji lub dowodów aktywności fizycznej. W procesie zatwierdzania kluczową rolę odgrywa również służba medyczna. Na podstawie wszystkich przedłożonych dokumentów sporządza ona niezależną ekspertyzę, w której weryfikuje się medyczną konieczność, wyniki koncepcji multimodalnej oraz opinię psychologiczną. Zwraca się przy tym szczególną uwagę na to, czy pacjent jest zmotywowany i „posłuszny”, czyli czy jest gotowy i zdolny do podjęcia niezbędnych długoterminowych zmian w zachowaniu. Oceniane są również ewentualne przeciwwskazania do zabiegu”. 

Niemiecki system opieki zdrowotnej opiera się w dużej mierze na zasadzie proporcjonalności: zabiegi inwazyjne powinny być wykonywane dopiero wtedy, gdy terapie o mniejszym ryzyku nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Nadal istnieje też pewna rezerwa wobec operacyjnego leczenia otyłości, wynikająca częściowo z przestarzałych wyobrażeń o „braku dyscypliny” u osób z nadwagą, a częściowo z dążenia do efektywności kosztowej w służbie zdrowia. Dostęp do chirurgii bariatrycznej pozostaje zatem procesem ściśle regulowanym, w którym na pierwszym planie znajdują się długoterminowe korzyści i indywidualna kwalifikacja pacjenta. 

Zabiegi bariatryczne za granicą bez odpowiedniego przygotowania i opieki pooperacyjnej mogą wiązać się z wysokim ryzykiem niepożądanych powikłań i długotrwałych problemów zdrowotnych. Dokładne planowanie, wyczerpujące informacje i ustrukturyzowany plan opieki pooperacyjnej są niezbędne, aby zapewnić sukces leczenia i trwale poprawić jakość życia. Dlatego w Niemczech dużą wagę przywiązuje się do opieki interdyscyplinarnej, która systematycznie uwzględnia te aspekty. 

„Wyobraźmy sobie, że pacjent ma BMI wynoszące 30, nie cierpi na żadne choroby współistniejące, a wniosek o operację bariatryczną zostaje odrzucony. Pacjent nie chce jednak długo czekać i decyduje się zamiast tego na wyjazd do Turcji, aby poddać się tam zabiegowi rękawowej resekcji żołądka. Koszty tego zabiegu musiałby zazwyczaj pokryć sam pacjent, ponieważ niemieckie kasy chorych nie pokrywają takich zabiegów wykonywanych za granicą.

Takie przypadki rzeczywiście się zdarzają i są zazwyczaj finansowane przez samych pacjentów. Według moich informacji koszty operacji za granicą są znacznie niższe niż ceny w Niemczech, zazwyczaj wynoszą od 3 000,00 do 6 000,00 euro. Rodzi to oczywiście pytania dotyczące jakości i bezpieczeństwa tych zabiegów, ponieważ w Niemczech koszty materiałów, instrumentów i artykułów jednorazowego użytku są bardzo wysokie, co znajduje odzwierciedlenie w wysokiej jakości leczenia.

Za granicą jakość klinik jest bardzo zróżnicowana. Istnieją oczywiście wysoko wykwalifikowane kliniki i chirurdzy, ale są też tacy, którzy nie spełniają niemieckich standardów. Ważne jest, aby klinika i chirurg posiadali międzynarodową akredytację oraz specjalizowali się w danej metodzie operacyjnej. Doświadczenie w stosowaniu konkretnej techniki ma również kluczowe znaczenie. Standardy higieniczne mogą się znacznie różnić w zależności od kliniki, a niewystarczająca higiena zwiększa ryzyko infekcji i poważnych powikłań po zabiegu.

Dużym problemem w przypadku operacji za granicą jest opieka pooperacyjna. Pacjenci często są wypisywani już kilka dni po operacji i wracają do Niemiec. Bariery językowe mogą powodować nieporozumienia podczas udzielania informacji lub przekazywania zaleceń pooperacyjnych, co może negatywnie wpływać na bezpieczeństwo pacjentów. Wielu pacjentów nie rozumie też dokładnie, jaka opieka pooperacyjna jest konieczna. Opieka ta ma jednak kluczowe znaczenie, ponieważ jej brak może prowadzić do długotrwałych powikłań zdrowotnych.

W związku z tym pacjenci po operacji bariatrycznej bezwzględnie potrzebują dożywotniej opieki medycznej, poradnictwa żywieniowego, a często także wsparcia psychologicznego. Niektórzy pacjenci błędnie sądzą, że po operacji nie są potrzebne żadne dalsze działania, a wystarczy po prostu schudnąć i wszystko będzie dobrze. Tak jednak nie jest. „W wyniku operacji często dochodzi do niedoborów, na przykład witamin lub żelaza, które należy starannie wyrównać, aby uniknąć późniejszych powikłań” – podkreśla Hristo Kolev. 

Dla niemieckich lekarzy leczenie powikłań po operacjach bariatrycznych za granicą stanowi poważne wyzwanie, zwłaszcza gdy dokumentacja medyczna jest niekompletna lub niekompletna. Utrudnia to nie tylko ocenę przyczyny powikłań, ale może również prowadzić do opóźnienia niezbędnych działań terapeutycznych lub nawet do ich niezauważenia. 

„Wielu pacjentów w rzeczywistości nie wie dokładnie, jaką operację przeszli za granicą. Niektórzy mówią tylko, że przeszli operację żołądka lub zmniejszenie żołądka. Istnieją jednak różne procedury: żołądek rurkowy to coś innego niż na przykład bypass typu Omega-Loop, w którym jelito cienkie jest również połączone z żołądkiem, a przewód pokarmowy zostaje całkowicie przebudowany.

Również bypass Roux-en-Y jest złożoną operacją, podczas której dwie pętle jelitowe są połączone ze sobą w różny sposób – jedna przy podstawy żołądka, a druga między dwoma odcinkami jelita. Jeśli więc pacjent podaje jedynie, że miał „operację żołądka” lub „zmniejszenie żołądka”, bardzo trudno jest nam ustalić, bez dokładnych raportów operacyjnych, która metoda została faktycznie zastosowana. Często raporty te albo w ogóle nie istnieją, albo są w języku obcym, którego nie rozumiemy od razu. Mimo to musimy tutaj, w Niemczech, leczyć i usuwać pojawiające się powikłania. „Z prawnego punktu widzenia jesteśmy zobowiązani do zapewnienia pacjentowi najlepszej możliwej opieki, nawet jeśli nie przeprowadziliśmy pierwotnej operacji sami” – mówi Hristo Kolev i opisuje najczęstsze wyzwania: 

„Najczęstszym powikłaniem u pacjentów, którzy poddali się operacji zmniejszenia żołądka za granicą, jest nieszczelność szwu. Jest to poważne powikłanie i stanowi nagły przypadek, który wymaga natychmiastowego leczenia. Pacjenci często trafiają do nas z zapaleniem otrzewnej i silnym bólem. W takich przypadkach często konieczne są ponowne operacje, podczas których jama brzuszna jest dokładnie płukana i czyszczona. Ponadto przeprowadza się dalsze leczenie, polegające na umieszczeniu w żołądku specjalnego stentu, który ma za zadanie pomostować miejsce nieszczelności. Stent ten pozostaje zazwyczaj przez sześć tygodni, aż do wygojenia się tego miejsca.

Są jednak również przypadki, w których nie dochodzi do całkowitego wyleczenia. Wówczas konieczne jest dalsze leczenie, polegające na endoskopowym wprowadzeniu specjalnej gąbki do powstałej jamy, w której znajduje się stan zapalny. Gąbka ta jest bardzo droga i musi być wymieniana co trzy dni – czyli w poniedziałki, środy i piątki – przez około dwa do trzech tygodni, aż do zakończenia gojenia. Leczenie to jest bardzo kosztowne i stanowi duże obciążenie dla kas chorych”. 

Jeśli pacjenci decydują się na zabieg bariatryczny za granicą, który nie został zatwierdzony w Niemczech, mogą pojawić się różne trudności prawne i ubezpieczeniowe, zwłaszcza w przypadku wystąpienia powikłań pooperacyjnych. 

Hristo Kolev komentuje to następująco: „Jeśli pacjent podda się operacji za granicą, a następnie wystąpią powikłania, które wymagają leczenia w Niemczech, pojawia się pytanie, jak zostanie to rozstrzygnięte z punktu widzenia ubezpieczenia. Zasadniczo niemieckie kasy chorych pokrywają koszty leczenia takich powikłań, niezależnie od tego, gdzie odbyła się pierwotna operacja. Niemieccy lekarze są moralnie i etycznie zobowiązani do leczenia każdego pacjenta, niezależnie od miejsca pierwotnego leczenia. Jednak w niektórych przypadkach pokrycie kosztów przez kasę chorych może być problematyczne.

Jeśli pacjent świadomie podda się operacji za granicą wbrew zaleceniom kasy chorych lub bez uzasadnienia medycznego, teoretycznie można dochodzić roszczeń regresowych. Takie roszczenia są jednak rzadkie i trudne do wyegzekwowania, ponieważ leczenie w kraju ojczystym jest zazwyczaj postrzegane jako obowiązek humanitarny”. 

Najpopularniejszymi krajami, w których przeprowadza się takie operacje, są przede wszystkim Turcja, Polska i Czechy. W Turcji operacje są często najtańsze, co przyciąga wielu pacjentów. 

„W Niemczech obowiązują surowe standardy zarówno w odniesieniu do klinik, jak i stosowanych materiałów. Te wysokiej jakości materiały, które są używane w Niemczech, są często bardzo drogie, podczas gdy za granicą mogą być stosowane produkty tańsze, ale o wątpliwej jakości. Nie zawsze wiadomo, jak wysokiej jakości są faktycznie stosowane instrumenty i materiały. Chociaż w Turcji są z pewnością bardzo dobrzy lekarze, nie wszędzie tak jest. Z tego powodu należy wyraźnie ostrzec.

Dla własnego zdrowia lepiej upewnić się, że operacja zostanie przeprowadzona przez doświadczonych specjalistów przy użyciu wysokiej jakości materiałów. Kolejnym poważnym problemem jest opieka pooperacyjna. W Niemczech jest ona często pokrywana przez kasy chorych tylko częściowo, zwłaszcza w przypadku długoterminowej opieki. Wiele ośrodków leczenia otyłości stara się wprawdzie pokryć koszty pierwszej opieki pooperacyjnej z ryczałtów wypłacanych przez kasy chorych, ale kolejne wizyty kontrolne i towarzyszące im zabiegi często trzeba opłacić prywatnie. „Kwestia ta jest jeszcze trudniejsza w przypadku operacji za granicą, ponieważ opieka pooperacyjna często nie jest w ogóle dostępna lub jest bardzo ograniczona” – zauważa Hristo Kolev. 

Opieka pooperacyjna po operacji otyłości jest dla pacjentów absolutnie niezbędna przez całe życie. Wielu pacjentów przychodzi do centrum leczenia otyłości po operacji i informuje, że ponownie przybrali na wadze lub nie przestrzegają już planu żywieniowego. 

„Niektórzy wiedzą wprawdzie, jak powinni się odżywiać, ale mimo to od czasu do czasu sięgają po słodycze. Właśnie w tym momencie pacjenci muszą ponownie podjąć działania, ponownie udać się na konsultację dietetyczną, uprawiać więcej sportu lub prowadzić dziennik żywieniowy, aby dowiedzieć się, gdzie dokładnie leży problem. Często zdarza się, że wielu pacjentów korzysta z poradnictwa żywieniowego tylko raz po operacji, a potem nie chodzi na dalsze wizyty kontrolne, mimo że powinny one odbywać się regularnie. Jeśli utrata wagi ulega stagnacji, trzeba dokładnie sprawdzić, co jest tego przyczyną, i podjąć odpowiednie działania zaradcze.

Kolejną bardzo ważną kwestią jest przyjmowanie przez całe życie suplementów, czyli witamin i minerałów. W tym zakresie decydującą rolę odgrywają przede wszystkim lekarze pierwszego kontaktu, ponieważ to oni nadal opiekują się pacjentami i muszą regularnie, najlepiej raz lub dwa razy w roku, kontrolować poziom ważnych substancji, takich jak żelazo, ferrytyna, transferyna, witamina B12 i inne witaminy z grupy B. Jeśli wartości te spadną zbyt nisko, mogą pojawić się poważne objawy niedoboru, które mogą mieć również wpływ na układ nerwowy lub prowadzić do anemii.

Lekarze rodzinni są również odpowiedzialni za uzupełnienie brakujących substancji. W przypadku niedoboru żelaza nie wystarczy po prostu podać pacjentowi tabletkę; zwłaszcza u pacjentów z pomostem aortalno-wieńcowym często konieczne jest podanie wlewu żelaza, co jednak wiąże się z wysokimi kosztami. „Prowadzi to do tego, że wielu lekarzy rodzinnych nie przeprowadza takich zabiegów, co z kolei wpędza pacjentów w błędne koło” – wyjaśnia Hristo Kolev i na zakończenie naszej rozmowy podkreśla: 

„Ponadto wiele ośrodków leczenia otyłości w szpitalach nie posiada uprawnień do rozliczania się z kasą chorych, dlatego badania laboratoryjne nie mogą być po prostu rozliczane przez kasę chorych. Oznacza to, że pacjenci są często niezadowoleni, ponieważ nie otrzymują wszystkich niezbędnych usług opieki pooperacyjnej, a następnie zmieniają lekarza, co nie poprawia sytuacji. W idealnym przypadku opiekę pooperacyjną powinien przejąć lekarz rodzinny, ale jeśli ten odmawia lub nie chce współpracować, pacjenci muszą sami pokrywać koszty. Niestety taka jest rzeczywistość, ponieważ kasy chorych nie pokrywają w wystarczającym stopniu wielu z tych niezbędnych usług pooperacyjnych.

Jest to trudny temat, ponieważ kasy chorych często kierują się przede wszystkim kosztami, a w mniejszym stopniu skupiają się na pacjencie. Każde leczenie jest rozliczane ściśle według kodów, a często środki przeznaczone na kompleksową opiekę są niewystarczające. Ponadto, ze względu na korzystne oferty za granicą, niestety ma miejsce znaczny ruch turystyczny związany z leczeniem, na przykład w chirurgii plastycznej, co wiąże się jednak z dużym ryzykiem”. 

Serdecznie dziękujemy, panie Kolev, za te ważne, ostrzegawcze słowa dotyczące operacji bariatrycznych za granicą!