Duże przepukliny pępkowe

Przepukliny powstają, gdy tkanki lub narządy wypychają się na zewnątrz przez osłabione miejsce w ścianie brzucha. Mogą występować w różnych miejscach, najczęściej są to przepukliny pachwinowe, pępkowe i ściany brzucha. Szczególnie trudne są przepukliny bliznowate, które powstają w miejscach wcześniejszych operacji. Ze względu na zmienioną strukturę tkanek i często większe ubytki wymagają one szczególnie precyzyjnego planowania operacyjnego i doświadczenia, aby złagodzić ból, przywrócić stabilność ściany brzucha i uniknąć długotrwałych powikłań. Na ten temat redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z dr. Jurijem Gorjancem.

Przepukliny bliznowate różnią się od tradycyjnych przepuklin pod wieloma względami i stanowią szczególne wyzwanie zarówno z anatomicznego, jak i chirurgicznego punktu widzenia. 

„Przepukliny bliznowate powstają w miejscach wcześniejszych blizn pooperacyjnych, czyli w miejscach, w których ściana brzucha została osłabiona przez zabiegi chirurgiczne. Wytrzymałość blizny na ścianie brzucha po operacji brzucha (laparotomii) osiąga jedynie 50–70% wytrzymałości nienaruszonej ściany brzucha, w zależności od zakresu, regionu i czasu po operacji. Ta zmniejszona wytrzymałość utrzymuje się nawet po całkowitym wygojeniu i wyjaśnia ryzyko wystąpienia przepuklin bliznowatych przez całe życie. Ich leczenie jest znacznie trudniejsze, ponieważ zbliznowacona tkanka utrudnia dostęp, komplikuje repozycję i często powoduje powstawanie większych lub wielokrotnych ubytków. Ponadto wcześniejsze operacje często powodują zrosty w jamie brzusznej, co zwiększa ryzyko urazów podczas zabiegu. Tkanka bliznowata jest gorzej ukrwiona, goi się wolniej i jest mniej wytrzymała, co powoduje częstsze występowanie infekcji, zaburzeń gojenia się ran i nawrotów. Również zastosowanie siatek musi być szczególnie starannie zaplanowane, aby rozmiar, kształt i mocowanie optymalnie pasowały do osłabionej ściany brzucha. „Ogólnie rzecz biorąc, przepukliny bliznowate wymagają zatem specjalistycznej wiedzy chirurgicznej, precyzyjnej diagnostyki i indywidualnie dostosowanych strategii operacyjnych, aby osiągnąć długotrwałą stabilność i dobre wyniki” – wyjaśnia dr Gorjanc na początku naszej rozmowy.

Ryzyko wystąpienia przepukliny bliznowatej po operacji zależy od różnych czynników związanych z pacjentem, zabiegiem chirurgicznym i samą operacją.


W razie potrzeby stosuje się siatkę z tworzywa sztucznego i mocowanie przez powięź za pomocą szwów._Mouravieva Risnik

„Czynniki ryzyka są związane zarówno z pacjentem, jak i z operacją. W przypadku pacjentów rolę odgrywają otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu, przewlekły kaszel, immunosupresja lub słabe gojenie się ran. Jeśli chodzi o operację, infekcje, krwiaki lub wysięki, napięcie na szwie, powtarzające się operacje i niewłaściwa technika szycia zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia przepukliny bliznowatej. Przepukliny bliznowate występują częściej po większych laparotomiach, co wiąże się z dłuższym cięciem. Dlatego po zabiegach laparoskopowych występują one rzadziej. Zasadniczo obowiązuje zasada: wszystko, co utrudnia gojenie się rany lub obciąża ścianę brzucha, zwiększa ryzyko” – stwierdza dr Gorjanc.

Podsumowując, przepuklina bliznowata powstaje w wyniku współdziałania indywidualnych cech pacjenta, techniki operacyjnej i przebiegu pooperacyjnego. Unikanie czynników ryzyka poprzez staranne planowanie operacji, optymalne techniki zszywania, profilaktykę zakażeń i ukierunkowaną opiekę pooperacyjną ma kluczowe znaczenie dla znacznego zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia przepukliny bliznowatej.

Precyzyjna diagnoza i planowanie leczenia przepuklin bliznowatych wymaga połączenia badania klinicznego z nowoczesnymi technikami obrazowania, ponieważ przepukliny te są szczególnie złożone ze względu na tkankę bliznowatą, zrosty i częściowo nieregularne ubytki.

Najpierw kluczowe znaczenie ma badanie fizykalne: chirurg ocenia wielkość, położenie i zasięg przepukliny, sprawdza stabilność ściany brzucha oraz bada, czy do worka przepuklinowego wpadają fragmenty jelit lub tkanka tłuszczowa. Rejestruje się przy tym również objawy, takie jak ból lub uczucie ucisku, które mogą wskazywać na powikłania, takie jak uwięzienie lub uduszenie. 

Dr Gorjanc komentuje to następująco: „Ocena przedoperacyjna ma kluczowe znaczenie. Badanie kliniczne często nie jest wystarczające, szczególnie w przypadku pacjentów otyłych. Tomografia komputerowa (CT) jest złotym standardem: pokazuje wielkość ubytku, zawartość przepukliny, zrosty, stare siatki i stanowi podstawę do planowania operacji. Badanie tomografii komputerowej często można wykonać bez środka kontrastowego, co znacznie ułatwia całe badanie. W szczególnych przypadkach pomocne może być badanie rezonansu magnetycznego w celu dokładniejszej oceny tkanek miękkich. Ponadto istnieją systemy oceny, takie jak „wskaźnik Carbonella”, a także obliczenie tzw. „utraty domeny” w przypadku bardzo dużych przepuklin (gdy w worku przepuklinowym znajduje się na stałe tak dużo treści jamy brzusznej, że nie mieści się ona już bez problemu w jamie brzusznej), w celu oszacowania ryzyka powikłań okołooperacyjnych oraz określenia wskazań do zastosowania takich środków, jak przedoperacyjna aplikacja toksyny botulinowej, śródoperacyjna trakcja powięziowa i inne zabiegi wspomagające”.

---

Wskaźnik Carbonella to system oceny służący do oszacowania złożoności przepuklin bliznowatych. Uwzględnia on takie czynniki, jak wielkość ubytku, utratę domena, zrosty, wcześniejsze operacje, materiał siatkowy, stan ściany brzucha oraz czynniki ryzyka u pacjenta (np. BMI, cukrzyca, palenie tytoniu). Służy on do oceny ryzyka operacyjnego, zaplanowania optymalnej strategii chirurgicznej oraz podjęcia decyzji, czy konieczne są dodatkowe środki, takie jak botoks, pneumoperitoneum lub separacja komponentów.

---

W leczeniu przepuklin bliznowatych szczególnie skuteczne okazały się specjalistyczne techniki operacyjne i nowoczesne materiały, ponieważ przepukliny te są wyjątkowo złożone ze względu na tkankę bliznowatą, rozmiar ubytku i zrosty.

W chirurgii przepuklin pooperacyjnych zabiegi otwarte i laparoskopowe wzajemnie się uzupełniają. Operacja otwarta zapewnia bezpośredni dostęp, umożliwia bezpieczne rozdzielenie zrostów i jest szczególnie odpowiednia w przypadku dużych lub wielokrotnych ubytków. Technika laparoskopowa opiera się na małych nacięciach, chroni mięśnie i tkanki miękkie oraz często powoduje mniejszy ból i szybszy powrót do zdrowia – pod warunkiem, że warunki anatomiczne pozwalają na zabieg minimalnie inwazyjny. Do stabilizacji ściany brzucha stosuje się nowoczesne siatki z tworzywa sztucznego, których materiał, rozmiar i wytrzymałość dobiera się indywidualnie w zależności od ubytku. Kluczowe znaczenie ma prawidłowe zamocowanie, aby uniknąć nawrotów. W przypadku przepuklin złożonych coraz częściej stosuje się siatki szyte na miarę lub modułowe, które dokładnie dopasowują się do kształtu ubytku i poprawiają stabilność funkcjonalną ściany brzucha.

„Najważniejszą podstawą jest rekonstrukcja bez napięcia, wspierana siatką z tworzywa sztucznego. Standardem jest tu otwarta technika „Sublay”. Zabiegi laparoskopowe lub robotyczne są również prawie zawsze możliwe, ale w przypadku rozległych przepuklin bliznowatych po wielu wcześniejszych operacjach są często ograniczone. Odpowiedni materiał siatki dobiera się w zależności od profilu ryzyka: siatki syntetyczne w czystych polach, co ma miejsce prawie zawsze, siatki biologiczne lub hybrydowe w przypadku ryzyka infekcji. Decydujące znaczenie ma wystarczający nadmiar siatki oraz staranne, zazwyczaj nieinwazyjne mocowanie (siatki samoprzylepne lub klej). W przypadku bardzo dużych przepuklin, gdzie decydującym wymiarem jest zazwyczaj średnica poprzeczna ubytku, np. powyżej 8 cm, standardowa technika sublay nie jest już wystarczająca. W takich przypadkach stosuje się techniki separacji komponentów, takie jak Transversus abdominis release (TAR) lub przedoperacyjne rozluźnienie ściany brzucha za pomocą botoksu lub pneumoperitoneum. Techniki te służą do ponownego zamknięcia ściany brzucha bez napięcia w przypadku bardzo dużych przepuklin bliznowatych. W przypadku TAR głębokie warstwy mięśniowe są chirurgicznie uwalniane, aby zapewnić większą ruchomość tkanek. Botox tymczasowo rozluźnia boczne mięśnie brzucha, podczas gdy pneumoperitoneum rozciąga jamę brzuszną poprzez stopniowe wprowadzanie powietrza – obie metody ułatwiają przemieszczenie zawartości przepukliny z powrotem do jamy brzusznej oraz rekonstrukcję ściany brzucha. „Pomocna jest również metoda z intraoperacyjną trakcją powięzi, która pozwala na wypełnienie dużych ubytków” – opisuje dr Gorjanc.

---

Otwarta technika Sublay jest uznaną metodą leczenia przepuklin ściany brzucha i przepuklin bliznowatych. W tym przypadku siatka z tworzywa sztucznego umieszczana jest pod mięśniami prostymi brzucha, ale powyżej otrzewnej. Pozycja ta zapewnia stabilną, pozbawioną napięcia rekonstrukcję, dobre zrośnięcie się siatki oraz niski wskaźnik nawrotów – szczególnie w przypadku większych lub złożonych ubytków.

---

Przepukliny bliznowate stanowią szczególne wyzwanie dla gojenia pooperacyjnego i długotrwałej stabilności ściany brzucha, ponieważ tkanka w miejscu operacji jest już zmieniona i osłabiona. Aktywna współpraca pacjentów, w szczególności wczesna mobilizacja i unikanie nadmiernego oszczędzania się, ma decydujące znaczenie dla wyniku.

Włożenie siatki z tworzywa sztucznego i, w razie potrzeby, transfasialne zamocowanie szwami._Mouravieva Risnik

„Przepukliny bliznowate wiążą się ze zwiększonym ryzykiem infekcji, wysięków, przewlekłego bólu i nawrotów. Tkanka bliznowata goi się wolniej, a ściana brzucha jest mniej stabilna. Długotrwała stabilność zależy od dobrych technik preparacji, metod beznapięciowych, dobrze dobranych i prawidłowo umieszczonych siatek oraz optymalizacji czynników związanych z pacjentem – takich jak redukcja masy ciała, kontrola cukrzycy i rzucenie palenia. Po niekomplikowanej operacji przepukliny bliznowatej zaleca się szybki powrót do normalnych codziennych czynności; należy jednak unikać podnoszenia ciężarów i uprawiania sportu przez około 2–4 tygodnie. Współpraca pacjenta ma tutaj decydujące znaczenie dla przebiegu gojenia; zbyt długie oszczędzanie się może być nawet niekorzystne, podczas gdy wytrzymałość ściany brzucha zostaje w znacznym stopniu przywrócona po około czterech tygodniach. Tylko w przypadku bardzo dużych lub złożonych przepuklin może być konieczne trwałe ograniczenie ciężkiej pracy fizycznej; decyzja ta jest podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem oczekiwań i sytuacji pacjenta. Dlatego też przedoperacyjna rozmowa informacyjna pomaga w przypadku bardzo dużych przepuklin bliznowatych w przekazaniu realistycznych oczekiwań dotyczących tego, w jakim stopniu można zagwarantować całkowite wyleczenie oraz czy możliwe są dolegliwości pooperacyjne. Powrót do wysiłku fizycznego następuje więc zazwyczaj po 2–4 tygodniach, z wyjątkiem bardzo dużych ubytków” – mówi dr Gorjanc.

Doświadczenie chirurga i specjalizacja kliniki mają decydujące znaczenie dla powodzenia leczenia złożonych przepuklin bliznowatych, ponieważ zabiegi te są znacznie bardziej wymagające niż operacje przepuklin pierwotnych. 

Kliniki specjalizujące się w chirurgii przepuklin i ściany brzucha dysponują niezbędnym sprzętem, nowoczesnymi materiałami, obrazowaniem śródoperacyjnym oraz instrumentarium do leczenia skomplikowanych przypadków. Jednocześnie specjalizacja umożliwia stworzenie interdyscyplinarnego zespołu, który ma doświadczenie w zakresie anestezjologii, monitorowania pooperacyjnego i rehabilitacji – czynników, które znacznie poprawiają szanse wyleczenia i zmniejszają ryzyko powikłań. Badania i doświadczenia praktyczne pokazują, że chirurdzy z dużym doświadczeniem operacyjnym i specjalistyczną wiedzą osiągają znacznie niższy wskaźnik nawrotów, mniej powikłań pooperacyjnych i lepsze wyniki funkcjonalne. Dla pacjentów oznacza to nie tylko większe bezpieczeństwo, ale także szybszy powrót do zdrowia, mniejszy ból i długotrwałą stabilność ściany brzucha.

„Doświadczenie ma kluczowe znaczenie. Złożone przepukliny bliznowate powinny być w idealnym przypadku leczone w wyspecjalizowanych i certyfikowanych ośrodkach leczenia przepuklin. Tam odsetek powikłań i nawrotów znacznie się zmniejsza. Wiedza specjalistyczna obejmuje nie tylko technikę operacyjną, ale także planowanie przedoperacyjne, wybór metody, decyzje śródoperacyjne oraz opiekę pooperacyjną, często w ramach zespołu interdyscyplinarnego (ambulatorium bólu, fizjoterapia, oddział intensywnej terapii itp.). Robotyczna hernioplastyka jako metoda minimalnie inwazyjna powinna zawsze, jeśli to tylko możliwe, stanowić alternatywę” – podkreśla dr Gorjanc, i tym samym kończymy naszą rozmowę.

---

• Specjalista chirurgii przepuklinowej ze szczególnym uwzględnieniem złożonych przepuklin ściany brzucha i przepuklin bliznowych.
• Bogate doświadczenie operacyjne w zakresie zabiegów otwartych, laparoskopowych oraz 
• robotycznych.
• Wysokie uznanie w branży: FRCS (Royal College of Surgeons) oraz FEBS AWS (Europejska Chirurgia Przepuklinowa).
• Gabinet chirurgiczny w Klagenfurcie z certyfikatem jakości Niemieckiego Towarzystwa Chirurgii Przepuklinowej gwarantuje nowoczesną i precyzyjną opiekę.