Prof. dr Marco Caversaccio jest wybitnym ekspertem w dziedzinie otolaryngologii, a w szczególności w leczeniu nowotworów głowy i szyi. Specjalizuje się w zachowaniu głosu podczas operacji krtani oraz innych skomplikowanych zabiegów. Prof. dr Caversaccio zyskał międzynarodowe uznanie dzięki swoim przełomowym odkryciom w dziedzinie operacji wspomaganych komputerowo.
Jako dyrektor kliniki i ordynator Kliniki Uniwersyteckiej Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi w Inselspital w Bernie kieruje wysoko wykwalifikowanym zespołem lekarzy, pielęgniarek, personelu medyczno-technicznego, a także logopedów i psychologów. Klinika oferuje kompleksową opiekę w zakresie otolaryngologii zgodnie z najnowszymi standardami naukowymi. Na szczególną uwagę zasługuje chirurgia endoskopowa nosa i zatok przynosowych, a także techniki minimalnie inwazyjne, które pozwalają uniknąć nacięć skóry w okolicy twarzy.
Dzięki interdyscyplinarnej współpracy z innymi specjalizacjami, takimi jak chirurgia czaszkowo-szczękowo-twarzowa, neurochirurgia i okulistyka, złożone przypadki są leczone w sposób holistyczny. Prof. dr Caversaccio i jego zespół są również liderami w dziedzinie nowoczesnej mikrochirurgii otologicznej, która umożliwia poprawę słuchu poprzez zamknięcie ubytków błony bębenkowej i odtworzenie łańcucha kosteczek słuchowych.
W leczeniu nowotworów złośliwych w okolicy głowy i szyi, oprócz tradycyjnych metod operacyjnych, stosuje się również innowacyjne techniki, takie jak chirurgia laserowa i mikronaczyniowe plastyki płatów. Współpraca interdyscyplinarna w ramach zespołu ds. nowotworów gwarantuje indywidualne i optymalne planowanie terapii dla każdego pacjenta, przy czym zawsze zwraca się uwagę na minimalną inwazyjność i zachowanie narządów. W klinice prof. dr Caversaccio na pierwszym planie znajduje się dobro pacjentów i zapewnienie im najlepszego możliwego leczenia, aby w czasie choroby zapewnić im wsparcie i profesjonalną opiekę.
Redakcja Leading Medicine Guide wraz z prof. dr Caversaccio skupiła się na nosie i podczas rozmowy omówiła opcje leczenia przewlekłego zapalenia zatok, czyli przewlekłego stanu zapalnego zatok przynosowych i błony śluzowej nosa, które dotyka w Niemczech około 5–10% ludzi.
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok (CRS) to złożona choroba, która dotyka miliony ludzi na całym świecie i wpływa na ich jakość życia. To przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i błony śluzowej nosa może prowadzić do wielu objawów, w tym utrzymującego się zatkania nosa, wydzieliny z nosa, bólu twarzy i osłabienia węchu. CRS może być spowodowane różnymi czynnikami, w tym infekcjami, alergiami, nieprawidłowościami anatomicznymi i czynnikami środowiskowymi. Diagnoza i leczenie CRS często wymagają podejścia wielodyscyplinarnego, wspieranego przez zespół lekarzy laryngologów, alergologów i radiologów. Schorzenie to może mieć znaczący wpływ na codzienne życie osób dotkniętych chorobą i dlatego wymaga kompleksowego podejścia oraz leczenia w celu złagodzenia objawów i poprawy jakości życia pacjentów.
„Przede wszystkim należy zdać sobie sprawę, że codziennie przez nos wdychamy i wydychamy około 10 000 litrów powietrza. W tym procesie substancje toksyczne lub cząsteczki sadzy wdychane wraz z powietrzem są wychwytywane przy wejściu do nosa. Również migdałki gardłowe reagują na określone substancje, a organizm musi sobie z nimi poradzić i buduje swoją pamięć immunologiczną za pomocą „komórek pamięci”. Wraz z wiekiem człowiek staje się bardziej podatny na infekcje. Katar sam w sobie nie jest groźny, mija po 10–13 dniach – ale trzeba go wyleczyć, w przeciwnym razie bakterie mogą przedostać się do układu zatok przynosowych i może dojść do przewlekłego zapalenia, które następnie pokrywa błonę śluzową nosa. W rezultacie zatoki zatykają się i, mówiąc obrazowo, zamiast rzeki mamy w nich odpływające jezioro z bagienkiem. Przyczyną CRS może być również predyspozycja genetyczna. Na przykład mukowiscydoza może wpływać na zatoki przynosowe i prowadzić do zapalenia błony śluzowej nosa i zatok. Z powodu gęstej, lepkiej wydzieliny, która jest typowa dla osób z mukowiscydozą, zatoki przynosowe mogą ulec zablokowaniu. Może to prowadzić do gromadzenia się śluzu w zatokach przynosowych, co z kolei może powodować stan zapalny i infekcję. Osoby z alergiami lub z zaburzeniami odporności zazwyczaj częściej mają problemy z nosem, na przykład osoby z CVID (Common Variable Immune Deficiency; pol. wspólny zmienny niedobór odporności)”, wyjaśnia prof. dr Caversaccio na początku naszej rozmowy. Palenie tytoniu, częste infekcje dróg oddechowych, astma oraz występowanie CRS w rodzinie zwiększają ryzyko zachorowania na CRS.
W przypadku CVID układ odpornościowy nie jest w stanie wytworzyć wystarczającej ilości przeciwciał, aby chronić organizm przed infekcjami. Dokładna przyczyna CVID nie jest w pełni poznana, chociaż pewną rolę mogą odgrywać czynniki genetyczne i środowiskowe. Osoby z CVID mają niskie poziomy immunoglobuliny G (IgG), immunoglobuliny A (IgA) i/lub immunoglobuliny M (IgM), co prowadzi do zwiększonego ryzyka nawracających infekcji, zwłaszcza dróg oddechowych, przewodu pokarmowego i skóry.
„Po prostu nos pełni rolę filtra. Przechodzi przez niego tak wiele substancji, w tym nanocząsteczki, które następnie przedostają się do mózgu i mogą wywoływać demencję. Nie jest jeszcze jasne, czy konkretnym problemem jest zanieczyszczenie powietrza, czy też wdychane dwutlenki siarki, które dotykają na przykład osoby mieszkające w pobliżu obszarów wydobycia węgla brunatnego lub elektrowni jądrowych lub pracujące w tych miejscach. Również klimat, a w szczególności wilgotność powietrza, odgrywa dużą rolę w problemach z nosem, które występują częściej przy wyższej wilgotności powietrza, ponieważ bakterie i wirusy czują się lepiej w wilgotnym środowisku” – opisuje prof. dr Caversaccio.
Objawy CRS mogą być różne.
Do najczęstszych objawów należą: długotrwałe zatkanie nosa, wydzielina z nosa, ból twarzy, osłabienie węchu i kaszel. Objawy te mogą się zmieniać w czasie, a w niektórych przypadkach nawet nasilać, zwłaszcza gdy choroba nie jest odpowiednio leczona. „Można powiedzieć, że u pacjenta może rozwinąć się CRS, jeśli katar utrzymuje się dłużej niż dwanaście tygodni. Nos jest zatkany, może również wyciekać, w zatokach nosowych narasta ciśnienie i może dojść do osłabienia zmysłu węchu. U starszych osób mówi się również o „wycieku z nosa do gardła”, w którym nadmiar śluzu spływa z zatok do gardła. „Zwykle błona śluzowa nosa wytwarza wystarczającą ilość śluzu, aby utrzymać wilgotność nosa oraz usunąć ciała obce i patogeny. W przypadku CRS produkcja ta jest często zwiększona, a śluz może gromadzić się w zatokach przynosowych” – mówi prof. dr Caversaccio i dodaje:
„W przypadku CRS wyróżnia się postać z polipami nosowymi i bez nich. Zwykle rzęski w nosie poruszają się do tyłu. A jeśli występują tu stany zapalne, mogą one przedostać się jeszcze niżej, nawet do płuc. U osób, u których rozwinęły się polipy nosowe, 50% cierpi również na astmę. Niektórzy pacjenci rozwijają również nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy (np. zawarty w aspirynie) lub na białe wino, na które reagują na zawartość siarczanów w winie, co powoduje obrzęk nosa”.
Rozpoznanie zapalenia błony śluzowej nosa i zatok odbywa się zazwyczaj na podstawie dokładnego wywiadu, badania fizykalnego oraz, w razie potrzeby, dodatkowych badań diagnostycznych.
Najpierw zbiera się wywiad od pacjenta, pytając o objawy, takie jak utrzymujące się zatkanie nosa, wydzielina z nosa, ból twarzy, osłabienie węchu i kaszel. „Bardzo ważny jest dobry wywiad. Pytam również o warunki w miejscu pracy, czy pacjent pali papierosy lub zażywa kokainę (ta ostatnia stopniowo niszczy chrząstkę nosową), czy ma znane alergie. Badanie fizykalne może dostarczyć wskazówek dotyczących zapalenia zatok przynosowych, w ramach którego sprawdza się, czy występują obrzęki, zaczerwienienia lub ból przy ucisku w okolicy twarzy. Aby potwierdzić diagnozę i ocenić stopień zaawansowania choroby, konieczne mogą być dodatkowe badania. Należą do nich badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) zatok przynosowych, które mogą pomóc w zidentyfikowaniu anomalii strukturalnych lub oznak zapalenia. W niektórych przypadkach można jednak wykonać badanie endoskopowe jamy nosowej, aby bezpośrednio zajrzeć do zatok przynosowych, przy czym w przeciwieństwie do metod obrazowania można tu dostrzec tylko ułamek obrazu. Jeśli podejrzewa się infekcję, można również pobrać posiew lub wymaz z zatok przynosowych w celu zidentyfikowania patogenu i ustalenia odpowiedniego leczenia. Ponadto można również wykonać test alergiczny i przeprowadzić odczulanie, a czasami diagnostyka obejmuje również badanie czynności płuc. Często stosuje się również tzw. „kwestionariusz SNOT-22”, test samooceny dla pacjentów opracowany przez lekarzy w celu oceny nasilenia poszczególnych dolegliwości oraz określenia, w jakim stopniu wpływają one na jakość życia” wyjaśnia prof. dr Caversaccio na temat diagnostyki.
Nieleczone zapalenie błony śluzowej nosa i zatok może prowadzić do powikłań.
Infekcje zatok: Zablokowane zatoki mogą stanowić idealne środowisko dla rozwoju bakterii, co może prowadzić do nawracających infekcji zatok.
Polipy nosowe: przewlekłe stany zapalne mogą prowadzić do powstawania polipów w zatokach przynosowych, które utrudniają oddychanie i mogą powodować dalsze objawy, takie jak ból twarzy i ból głowy.
Powikłania wewnątrzczaszkowe: W rzadkich przypadkach nieleczone zapalenie zatok może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowych, ropnie mózgu lub inne stany zagrażające życiu.
Istnieją różne opcje leczenia zachowawczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
„Płukanie nosa lub prysznice nosowe są regularnie stosowane w celu oczyszczenia jamy nosowej izotonicznym lub hipertonicznym roztworem soli. Pozwala to usunąć śluz i alergeny oraz złagodzić podrażnienie błony śluzowej nosa. Pomocne są również kąpiele parowe i odpowiednie nawodnienie organizmu. W przypadku CRS o podłożu alergicznym pomocne są leki przeciwalergiczne. Aerozole do nosa można stosować krótkotrwale w celu złagodzenia przekrwienia błony śluzowej nosa i stanu zapalnego. Należą do nich zmniejszające obrzęk aerozole kortyzonowe do krótkotrwałego stosowania lub aerozole steroidowe, takie jak flutikazon, do długotrwałego leczenia stanów zapalnych. W przypadku aerozoli do nosa zawsze ważne jest stosowanie ich na przemian. Oznacza to, że lewą ręką należy rozpylać lek do prawego nozdrza, a prawą do lewego. Jest to ważne, ponieważ tylko w ten sposób strumień trafia tam, gdzie powinien, a nie na przegrodę nosową, która w przeciwnym razie szybko wysycha, a w dłuższej perspektywie może nawet dojść do perforacji. „W przypadku infekcji bakteryjnych można przepisać antybiotyki na 2–3 miesiące, aby zwalczyć infekcję i zmniejszyć stan zapalny, zwłaszcza jeśli pacjent nie ma polipów nosowych” – wyjaśnia prof. dr Caversaccio, opisując możliwe środki zachowawcze. Zmiany stylu życia, takie jak rzucenie palenia, unikanie alergenów i substancji drażniących, a także regularna aktywność fizyczna, mogą również przyczynić się do złagodzenia objawów i poprawy samopoczucia.
Nowa nadzieja dla osób z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok oraz polipami: leki biologiczne
Wprowadzenie leków biologicznych zrewolucjonizowało leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok (CRS) i daje promyk nadziei wielu osobom dotkniętym tą chorobą. „Leki biologiczne to przeciwciała molekularne stosowane w celu modulacji układu odpornościowego. W ostatnich latach są one również intensywnie stosowane w reumatologii i mogą w sposób ukierunkowany zwalczać przyczyny chorób oraz działać przeciwzapalnie. Pacjent otrzymuje leki biologiczne w postaci zastrzyków podskórnych, podawanych co 2–3 tygodnie, przy czym pacjent może również samodzielnie wykonać zastrzyk w domu. Ponieważ terapia ta jest obecnie nadal bardzo kosztowna, stosuje się ją jako „terapię uzupełniającą”, czyli wtedy, gdy wszystkie inne metody leczenia zachowawczego nie przyniosły rezultatów, a także gdy zabieg chirurgiczny nie przyniósł pożądanego skutku (zabieg chirurgiczny jest tańszy niż terapia lekami biologicznymi). Efekt terapeutyczny leków biologicznych można zaobserwować po około 7–8 miesiącach. Skutków ubocznych jest niewiele. „W rzadkich przypadkach może dojść do zaczerwienienia w miejscu wstrzyknięcia, sporadycznie występują bóle głowy lub swędzenie oka” – wyjaśnia prof. dr Caversaccio.
Leki biologiczne to leki wytwarzane biotechnologicznie, które są w stanie blokować określone cytokiny lub mediatory stanu zapalnego biorące udział w patogenezie CRS. Niektóre z często stosowanych leków biologicznych w CRS to przeciwciała przeciwko interleukinie-5, takie jak mepolizumab i reslizumab, a także przeciwciała przeciwko interleukinie-4/-13, takie jak dupilumab. Leki te działają poprzez hamowanie aktywności mediatorów zapalenia, które odgrywają ważną rolę w rekrutacji i aktywacji komórek eozynofilowych, a także poprzez zmniejszenie produkcji śluzu i powstawania polipów nosowych.
W porównaniu z konwencjonalnymi terapiami, takimi jak donosowe aerozole steroidowe lub steroidy ogólnoustrojowe, leki biologiczne oferują kilka korzyści. Po pierwsze, są one bardziej specyficzne i celują bezpośrednio w podstawowe mechanizmy zapalne, co może prowadzić do skuteczniejszego kontrolowania objawów. Po drugie, mogą pomóc pacjentom, u których konwencjonalne terapie nie były wystarczająco skuteczne lub wywoływały niepożądane skutki uboczne, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu steroidów. Po trzecie, leki biologiczne mogą umożliwić długotrwałą remisję objawów, zmniejszając w ten sposób konieczność częstego powtarzania leczenia.
Zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak endoskopowa chirurgia zatok przynosowych (FESS), są rozważane u pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok (CRS), gdy leczenie zachowawcze nie wystarcza do złagodzenia objawów.
Najpierw pacjent musi bezskutecznie wypróbować różne opcje leczenia zachowawczego, takie jak płukanie nosa, aerozole do nosa i antybiotyki. „Ważne jest również określenie poziomu immunoglobulin u pacjenta, aby wykluczyć, że cierpi on na CVID (Common Variable Immune Deficiency; pol. wspólny zmienny niedobór odporności), ponieważ w takim przypadku minimalnie inwazyjny zabieg chirurgiczny nie przyniósłby długotrwałego sukcesu. Przed ewentualnym zabiegiem chirurgicznym konieczne jest również zbadanie zmysłu węchu. W przypadku upośledzonego zmysłu węchu można przepisać tabletki kortyzonu (wraz z lekiem chroniącym żołądek) na dziesięć dni, aby pobudzić zmysł węchu” – wyjaśnia prof. dr Caversaccio. Ważne jest upewnienie się, że pacjent nie ma przeciwwskazań do operacji i jest w dobrym stanie zdrowia.
„W ramach operacji endoskopowej, czyli przy użyciu techniki „keyhole”, można usunąć istniejące polipy. Można również poszerzyć wejścia do zatok szczękowych, aby uwolnić zatokę szczękową i czołową. To właśnie jest celem zabiegu. Przegroda nosowa stanowi przy tym problem anatomiczny, który często wymaga operacji. W razie potrzeby można również nieco zmniejszyć małżowiny nosowe. Wówczas operacja trwa 1–2 godziny, w zależności od zakresu zabiegu. Ponieważ podczas operacji poruszamy się w pobliżu oczu, a także mózgu, z tętnicą główną po prawej i lewej stronie oraz przysadką mózgową powyżej, operujemy tutaj w dużej mierze przy pomocy systemów nawigacyjnych, aby jeszcze bardziej zminimalizować ryzyko. W przeszłości stosowano tamponady nosowe, co obecnie nie jest już praktykowane. Dzięki dostępnym obecnie technikom po zabiegu można wprowadzić do nosa piankę hemostatyczną zawierającą środki przyspieszające krzepnięcie lub hamujące krwawienie. Można też zastosować tamponady rozpuszczalne. W ten sposób zapewniamy pacjentowi jakość życia, a on od razu może znowu swobodnie oddychać. Zazwyczaj pacjent opuszcza szpital po jednej nocy” – mówi prof. dr Caversaccio. Czasami taka operacja musi zostać powtórzona. „To jak w ogrodzie – kosi się, a trawa odrasta. Tak samo może być w przypadku polipów. Celem jest zawsze to, aby pacjent mógł znów lepiej oddychać” – dodaje prof. dr Caversaccio.
Po zabiegu małoinwazyjnym, takim jak endoskopowa chirurgia zatok przynosowych (FESS), niektórzy pacjenci mogą zauważyć poprawę objawów już w ciągu kilku tygodni, zwłaszcza w zakresie oddychania przez nos i zatkania nosa. Pełne wyleczenie i optymalny efekt operacji można stwierdzić dopiero po kilku miesiącach, ponieważ błona śluzowa nosa potrzebuje czasu, aby się zregenerować i ustabilizować. W przypadku stosowania leków biologicznych w leczeniu CRS czas do ustąpienia objawów również może się różnić.
Perspektywy
„Osoby, które mają problemy z nosem i trudności z oddychaniem z powodu zatkania, mogą z powodzeniem stosować spray do nosa przez okres 7–10 dni. Kto jednak będzie go stosował w sposób ciągły, ryzykuje przesuszenie nosa, co może prowadzić do powstania tzw. „cuchnącego nosa”, w którym w świetle nosa tworzą się żółtawo-zielone naloty i strupki o zgniłym, słodkawym zapachu. Najgorsze jest to, że pacjent przyzwyczaja się do sprayu do nosa, ponieważ szybko przynosi ulgę, gdy nos jest zatkany. W każdym przypadku zalecam wizytę u lekarza, aby dokładnie ustalić medycznie, gdzie leży przyczyna problemu z nosem. Technika w medycynie jest dziś tak zaawansowana, a dzięki endoskopowi 3D zabiegi chirurgiczne są znacznie lepsze. Prawdziwym przełomem są leki biologiczne – dla wielu pacjentów są one prawdziwym błogosławieństwem, ponieważ dzięki nim odzyskują jakość życia, a czasem nawet utracony zmysł węchu. Oczywiście trzeba jeszcze poczekać na wyniki długoterminowe, które będą dostępne za około 10–20 lat” – dodaje z optymizmem prof. dr Caversaccio, i tym samym kończymy naszą rozmowę.
Bardzo dziękujemy, panie profesorze dr Caversaccio – to był fascynujący wgląd w możliwości leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok!
