Le professeur Marco Caversaccio est un éminent spécialiste en oto-rhino-laryngologie, notamment dans le traitement des tumeurs de la tête et du cou. Il s'est spécialisé dans la préservation de la voix lors d'opérations du larynx et d'autres interventions complexes. Le Prof. Dr Caversaccio a acquis une renommée internationale grâce à ses découvertes novatrices dans le domaine de la chirurgie assistée par ordinateur.
En tant que directeur de clinique et médecin-chef de la clinique universitaire d’ORL et de chirurgie cervico-faciale à l’Inselspital de Berne, il dirige une équipe hautement qualifiée composée de médecins, d’infirmiers, de personnel médico-technique, ainsi que d’orthophonistes et de psychologues. La clinique offre une prise en charge complète en oto-rhino-laryngologie selon les normes scientifiques les plus récentes. Il convient de souligner tout particulièrement la chirurgie endoscopique du nez et des sinus ainsi que les techniques mini-invasives qui évitent les incisions cutanées au niveau du visage.
Grâce à la collaboration interdisciplinaire avec d'autres spécialités telles que la chirurgie crânio-maxillo-faciale, la neurochirurgie et l'ophtalmologie, les cas complexes sont traités de manière holistique. Le Prof. Dr Caversaccio et son équipe sont également à la pointe de la microchirurgie otologique moderne, qui permet d'améliorer l'audition en comblant les défauts du tympan et en restaurant la chaîne des osselets.
Pour le traitement des tumeurs malignes de la tête et du cou, outre les méthodes chirurgicales traditionnelles, des techniques innovantes telles que la chirurgie au laser et les lambeaux microvasculaires sont également utilisées. La collaboration interdisciplinaire au sein du comité des tumeurs garantit une planification thérapeutique individuelle et optimale pour chaque patient, en veillant toujours à pratiquer des interventions mini-invasives et préservant les organes. Au sein de la clinique du Prof. Dr Caversaccio, le bien-être et le traitement optimal des patients sont au cœur des préoccupations, afin de leur offrir un accompagnement bienveillant et professionnel tout au long de leur maladie.
La rédaction du Leading Medicine Guide s'est penchée, en collaboration avec le Prof. Dr Caversaccio, sur le nez et a discuté des options thérapeutiques pour la rhinosinusite chronique, une inflammation chronique des sinus et de la muqueuse nasale qui touche environ 5 à 10 % de la population.
La rhinosinusite chronique (RSC) est une affection complexe qui touche des millions de personnes dans le monde et affecte leur qualité de vie. Cette inflammation chronique des sinus et de la muqueuse nasale peut entraîner une multitude de symptômes, notamment une congestion nasale persistante, un écoulement nasal, des douleurs faciales et une diminution de l'odorat. La RSC peut être causée par divers facteurs, notamment des infections, des allergies, des anomalies anatomiques et des facteurs environnementaux. Le diagnostic et le traitement de la RSC nécessitent souvent une approche multidisciplinaire, soutenue par une équipe composée d'ORL, d'allergologues et de radiologues. Cette affection peut avoir un impact considérable sur la vie quotidienne des personnes touchées et nécessite donc une prise en charge globale afin de soulager les symptômes et d’améliorer leur qualité de vie.
« Il faut tout d’abord prendre conscience qu’environ 10 000 litres d’air sont inspirés et expirés chaque jour par le nez. Ce processus permet également d’intercepter à l’entrée du nez les substances toxiques ou les particules de suie inhalées. Les amygdales pharyngées réagissent également à certaines substances, et l’organisme doit y faire face et développe sa mémoire immunologique à l’aide de « cellules mémoire ». À mesure que l’on vieillit, on devient également plus vulnérable. Un rhume n’est pas grave en soi, il disparaît au bout de 10 à 13 jours – mais il faut le soigner jusqu’au bout, sinon des bactéries peuvent pénétrer dans le système des sinus et une inflammation chronique peut se développer, qui recouvre alors la muqueuse nasale. En conséquence, les sinus se bouchent et, pour parler en image, on se retrouve dans ces derniers non pas avec une rivière, mais avec un lac qui s'écoule et un marécage. Une prédisposition génétique peut également être à l'origine d'une RSC. Ainsi, la mucoviscidose peut par exemple affecter les sinus et entraîner une rhinosinusite. En raison du mucus épais et visqueux typiquement produit chez les personnes atteintes de mucoviscidose, les sinus peuvent se boucher. Cela peut entraîner une accumulation de mucus dans les sinus, ce qui peut à son tour provoquer une inflammation et une infection. Les personnes souffrant d’allergies ou de déficits immunitaires ont généralement plus souvent des problèmes nasaux, comme par exemple les personnes atteintes de CVID (déficience immunitaire commune variable) », explique le professeur Caversaccio au début de notre entretien. Le tabagisme, les infections respiratoires fréquentes, l’asthme et des antécédents familiaux de RSC augmentent le risque de développer une RSC.
Dans le cas du CVID, le système immunitaire n’est pas en mesure de produire suffisamment d’anticorps pour protéger l’organisme contre les infections. La cause exacte du CVID n’est pas entièrement comprise, bien que des facteurs génétiques et environnementaux puissent jouer un rôle. Les personnes atteintes de CVID présentent de faibles taux d’immunoglobuline G (IgG), d’immunoglobuline A (IgA) et/ou d’immunoglobuline M (IgM), ce qui entraîne un risque accru d’infections récurrentes, en particulier au niveau des voies respiratoires, du tube digestif et de la peau.
« C'est tout simplement le nez qui fait office de filtre. Tant de substances le traversent, y compris des nanoparticules, qui peuvent ensuite atteindre le cerveau et provoquer une démence. On ne sait pas encore clairement si la pollution atmosphérique est un problème concret ou si ce sont les dioxydes de soufre inhalés qui sont en cause, ce qui touche par exemple les personnes qui vivent à proximité de zones d'exploitation de lignite ou de centrales nucléaires, ou qui y travaillent. Le climat, et plus particulièrement l’humidité de l’air, joue également un rôle important dans les problèmes nasaux, qui sont plus fréquents lorsque l’humidité est élevée, car les bactéries et les virus se développent mieux dans un environnement humide », explique le Prof. Dr Caversaccio.
Les symptômes du RSC peuvent varier.
Parmi les symptômes les plus courants, on trouve une congestion nasale persistante, un écoulement nasal, des douleurs faciales, une diminution de l’odorat et de la toux. Ces symptômes peuvent évoluer au fil du temps et, dans certains cas, s’aggraver, en particulier si la maladie n’est pas traitée de manière adéquate. « On peut dire qu’un patient peut développer un RSC lorsqu’un rhume persiste pendant plus de douze semaines. Le nez est bouché, il peut également couler, une pression s’accumule dans les sinus et une diminution de l’odorat peut survenir. Chez les personnes âgées, on parle également de « coulure post-nasale », c’est-à-dire que l’excès de mucus s’écoule des sinus vers la gorge. « Normalement, la muqueuse nasale produit suffisamment de mucus pour maintenir le nez humide et éliminer les corps étrangers ainsi que les agents pathogènes. En cas de RSC, cette production est souvent accrue, et le mucus peut s’accumuler dans les sinus », explique le Prof. Dr Caversaccio, avant d’ajouter :
« On distingue ensuite, dans le cas d’une RSC, les formes avec et sans polypes nasaux. Normalement, les cils nasaux battent vers l’arrière. Et en cas d’inflammation à ce niveau, celle-ci peut se propager encore plus bas, jusqu’aux poumons. Chez les personnes ayant développé des polypes nasaux, 50 % souffrent également d’asthme. Certains patients développent également une hypersensibilité à l’acide acétylsalicylique (présent par exemple dans l’aspirine) ou au vin blanc, les personnes concernées réagissant à la teneur en sulfate du vin, ce qui provoque un gonflement du nez ».
Le diagnostic d’une rhinosinusite repose généralement sur une anamnèse approfondie, un examen physique et, si nécessaire, des examens complémentaires.
On commence par recueillir les antécédents médicaux du patient, en s’intéressant notamment à des symptômes tels que la congestion nasale persistante, l’écoulement nasal, les douleurs faciales, la diminution de l’odorat et la toux. « Une bonne anamnèse est très importante. Je m’informe également des conditions sur le lieu de travail, je demande si le patient fume ou consomme de la cocaïne (cette dernière détruit progressivement le cartilage nasal), s’il a des antécédents d’allergies. Un examen physique peut fournir des indices d’une inflammation des sinus, pour laquelle on recherche des gonflements, des rougeurs ou une douleur à la pression au niveau du visage. Pour confirmer le diagnostic et évaluer la gravité de la maladie, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Il s'agit notamment d'examens d'imagerie tels que des scanners ou des IRM des sinus, qui peuvent aider à identifier des anomalies structurelles ou des signes d'inflammation. Dans certains cas, un examen endoscopique de la cavité nasale peut également être réalisé afin d'observer directement l'intérieur des sinus ; contrairement aux techniques d'imagerie, cet examen ne permet toutefois d'en voir qu'une partie. Si une infection est suspectée, une culture ou un prélèvement peut également être effectué dans les sinus afin d'identifier l'agent pathogène et de déterminer le traitement approprié. En outre, il est possible de réaliser un test d'allergie et une désensibilisation, et un test de fonction pulmonaire fait parfois partie du diagnostic. On utilise souvent le « questionnaire SNOT-22 », un auto-test destiné aux patients et développé par des médecins afin d’évaluer la gravité des symptômes et de déterminer dans quelle mesure la qualité de vie est affectée », explique le Prof. Dr Caversaccio à propos du diagnostic.
Une rhinosinusite non traitée peut entraîner des complications.
Infections des sinus : les sinus obstrués peuvent offrir un environnement idéal pour la prolifération bactérienne, ce qui peut entraîner des infections récurrentes des sinus.
Polypes nasaux : les inflammations chroniques peuvent entraîner la formation de polypes dans les sinus, qui gênent la respiration et peuvent provoquer d’autres symptômes tels que des douleurs faciales et des maux de tête.
Complications intracrâniennes : dans de rares cas, une sinusite non traitée peut entraîner des complications graves telles qu'une méningite, des abcès cérébraux ou d'autres affections potentiellement mortelles.
Il existe différentes options thérapeutiques conservatrices pour le traitement de la rhinosinusite.
« Les lavages nasaux ou les douches nasales sont régulièrement utilisés pour nettoyer les fosses nasales à l'aide d'une solution saline isotonique ou hypertonique. Cela permet d'éliminer le mucus et les irritants allergènes et d'apaiser la muqueuse nasale. Les bains de vapeur sont également bénéfiques, tout comme une hydratation suffisante. En cas de RSC d'origine allergique, les antiallergiques sont efficaces. Les sprays nasaux peuvent être utilisés à court terme pour soulager la congestion nasale et l’inflammation. Il s’agit notamment des sprays nasaux décongestionnants à base de cortisone pour une utilisation à court terme ou des sprays nasaux à base de stéroïdes comme la fluticasone pour un traitement à long terme de l’inflammation. Avec les sprays nasaux, il est toujours important de les utiliser en alternance. Cela signifie pulvériser avec la main gauche dans la narine droite et avec la main droite dans la narine gauche. C'est important, car c'est le seul moyen de garantir que le jet atterrisse bien là où il doit aller et non sur la cloison nasale, car celle-ci s'assèche alors rapidement ou peut même présenter des perforations à long terme. « En cas d’infections bactériennes, des antibiotiques peuvent être prescrits pendant 2 à 3 mois pour combattre l’infection et réduire l’inflammation, surtout si le patient ne présente pas de polypes nasaux », explique le Prof. Dr Caversaccio à propos des mesures conservatrices possibles. Des changements de mode de vie, tels que l'arrêt du tabac, l'évitement des allergènes et des irritants, ainsi qu'une activité physique régulière, peuvent également contribuer à réduire les symptômes et à améliorer le bien-être.
Un nouvel espoir pour les personnes souffrant de rhinosinusite chronique et de polypes : les médicaments biologiques
L'introduction des médicaments biologiques a révolutionné le traitement de la rhinosinusite chronique (RSC) et offre une lueur d'espoir à de nombreuses personnes gravement touchées. « Les médicaments biologiques sont des anticorps moléculaires utilisés pour la modulation immunitaire. Ils ont également été largement utilisés en rhumatologie ces dernières années et peuvent cibler les causes des maladies et avoir un effet anti-inflammatoire. Le patient reçoit les médicaments biologiques par injections sous-cutanées toutes les 2 à 3 semaines, qu’il peut également s’administrer chez lui. Comme ce traitement est encore très coûteux à l’heure actuelle, il est utilisé en « traitement d’appoint », c’est-à-dire lorsque tous les autres traitements conservateurs ont échoué, ou encore lorsqu’une intervention chirurgicale n’a pas donné les résultats escomptés (l'intervention chirurgicale est moins coûteuse que le traitement par biologiques). L'effet thérapeutique des biologiques est visible au bout de 7 à 8 mois environ. Les effets secondaires sont rares. « En cas de doute, des rougeurs peuvent apparaître au site d’injection ; on observe parfois des maux de tête ou des démangeaisons au niveau de l’œil », explique le Prof. Dr Caversaccio.
Les médicaments biologiques sont des médicaments produits par des procédés biotechnologiques et capables de bloquer des cytokines ou des médiateurs inflammatoires spécifiques impliqués dans la pathogenèse du SRC. Parmi les produits biologiques fréquemment utilisés dans le traitement de la RSC, on trouve des anticorps anti-interleukine-5 tels que le mépolizumab et le reslizumab, ainsi que des anticorps anti-interleukine-4/13 tels que le dupilumab. Ces médicaments agissent en inhibant l'activité des médiateurs inflammatoires qui jouent un rôle important dans le recrutement et l'activation des éosinophiles, ainsi qu'en réduisant la production de mucus et la formation de polypes nasaux.
Par rapport aux traitements conventionnels tels que les sprays nasaux à base de stéroïdes ou les stéroïdes systémiques, les médicaments biologiques offrent plusieurs avantages. Premièrement, ils sont plus spécifiques et ciblent directement les mécanismes inflammatoires sous-jacents, ce qui peut permettre un contrôle plus efficace des symptômes. Deuxièmement, ils peuvent aider les patients chez lesquels les traitements conventionnels n’ont pas été suffisamment efficaces ou qui ont présenté des effets indésirables, en particulier lors d’une utilisation à long terme de stéroïdes. Troisièmement, les médicaments biologiques peuvent permettre une rémission à long terme des symptômes, réduisant ainsi la nécessité de traitements répétés fréquents.
Les interventions chirurgicales mini-invasives, telles que la chirurgie endoscopique des sinus (FESS), sont envisagées chez les patients atteints de rhinosinusite chronique (RSC) lorsque les traitements conservateurs ne suffisent pas à soulager leurs symptômes.
Le patient doit d'abord avoir essayé sans succès différentes options de traitement conservateur, telles que les lavages nasaux, les sprays nasaux et les antibiotiques. « Il est également important de déterminer le statut en immunoglobulines du patient afin d'exclure la présence d'un CVID (déficience immunitaire commune variable), car dans ce cas, une intervention chirurgicale mini-invasive n'aurait aucun succès à long terme. Il est également nécessaire de réaliser un test de l'odorat avant une éventuelle intervention chirurgicale. En cas d’odorat altéré, on peut prescrire des comprimés de cortisone (accompagnés d’un protecteur gastrique) pendant dix jours afin de stimuler l’odorat », explique le Prof. Dr Caversaccio. Il est important de s’assurer que le patient ne présente aucune contre-indication à l’opération et qu’il est en bonne santé.
« Lors d’une opération endoscopique, c’est-à-dire en chirurgie mini-invasive, les polypes présents peuvent être retirés. Les entrées des sinus maxillaires peuvent également être élargies afin de dégager les sinus maxillaires et frontaux. C’est l’objectif recherché. La cloison nasale constitue le problème anatomique qui nécessite souvent une intervention chirurgicale. Si nécessaire, on peut également réduire légèrement la taille des cornets nasaux. L'opération dure alors 1 à 2 heures, selon l'étendue des interventions. Et comme l'on opère à proximité des yeux et du cerveau, avec l'aorte à droite et à gauche et l'hypophyse au-dessus, nous utilisons beaucoup les systèmes de navigation pour minimiser encore davantage les risques. Autrefois, on posait des tampons nasaux, ce qui n’est plus pratiqué aujourd’hui. Grâce aux techniques dont nous disposons aujourd’hui, on peut introduire dans le nez, après l’intervention, une mousse hémostatique contenant des agents coagulants ou hémostatiques. Ou bien on utilise des tampons résorbables. Nous garantissons ainsi la qualité de vie du patient, qui peut à nouveau bien respirer immédiatement. En règle générale, le patient quitte l’hôpital après une nuit », explique le Prof. Dr Caversaccio. Il arrive parfois qu’une telle opération doive être répétée. « C’est comme dans un jardin : on tond, et l’herbe repousse. Il en va de même pour les polypes. L’objectif est toujours de permettre au patient de mieux respirer », ajoute le Prof. Dr Caversaccio.
Après une intervention mini-invasive telle que la chirurgie endoscopique des sinus (FESS), certains patients peuvent constater une amélioration de leurs symptômes en l’espace de quelques semaines, notamment en ce qui concerne la respiration nasale et la congestion nasale. La guérison complète et l’effet optimal de l’opération ne peuvent être constatés qu’après quelques mois, car la muqueuse nasale a besoin de temps pour se régénérer et se stabiliser. En cas d’utilisation de produits biologiques pour le traitement de la RSC, le délai avant l’amélioration des symptômes peut également varier.
Perspectives
« Les personnes qui ont des problèmes nasaux et qui ont des difficultés à respirer en raison d’une congestion peuvent tout à fait utiliser un spray nasal pendant une période de 7 à 10 jours. Mais en continuant à l'utiliser de manière continue, on risque de se dessécher le nez, ce qui peut également entraîner l'apparition d'un « nez malodorant », caractérisé par la formation de dépôts et de croûtes jaunâtres-verdâtres dans la cavité nasale, dégageant une odeur putride et sucrée. Le problème, c'est que le patient s'habitue au spray nasal, car il soulage rapidement lorsque le nez est bouché. Je recommande alors dans tous les cas de consulter un médecin afin de déterminer précisément d’un point de vue médical l’origine du problème nasal. La technologie médicale est aujourd’hui très avancée, et grâce à l’endoscope 3D, les interventions chirurgicales sont bien plus efficaces. Les médicaments biologiques constituent une véritable « révolution » : ils sont une véritable bénédiction pour de nombreux patients, car ils leur permettent de retrouver leur qualité de vie et parfois même leur odorat perdu. Bien sûr, il faut encore attendre les résultats à long terme, qui seront disponibles dans environ 10 à 20 ans », encourage le Prof. Dr Caversaccio, et c'est ainsi que nous concluons notre entretien.
Merci beaucoup, Professeur Caversaccio – ce fut un aperçu passionnant des options thérapeutiques pour la rhinosinusite chronique !
