Postępy w chirurgicznym leczeniu raka jelita grubego: chirurgia robotyczna a nowotwory jelita grubego

W sumie odnotowuje się więc około 60 000 nowych przypadków rocznie, co sprawia, że rak jelita grubego jest jednym z najczęstszych nowotworów w Niemczech. Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z prof. dr Pantelisem na temat chirurgicznego leczenia raka jelita grubego, a także dowiedzieć się więcej o zastosowaniu operacji wspomaganych robotami.

W ostatnich latach chirurgiczne leczenie raka jelita grubego poczyniło znaczne postępy, które znacznie poprawiają szanse na sukces i powrót do zdrowia pacjentów. W szczególności zastosowanie nowoczesnych technologii, takich jak chirurgia robotyczna, poszerzyło zakres zabiegów minimalnie inwazyjnych i umożliwia wykonywanie operacji z większą precyzją. Innowacje te odgrywają coraz ważniejszą rolę w leczeniu nowotworów jelita grubego i oferują obiecujące perspektywy na łagodniejszą, a jednocześnie skuteczniejszą terapię.

Rak jelita grubego rozwija się zazwyczaj z łagodnych stanów przednowotworowych, tzw. polipów, które rosną przez lata i stopniowo przekształcają się w nowotwory złośliwe. Na proces powstawania nowotworu wpływa szereg mutacji genetycznych, które powodują niekontrolowany wzrost i podział komórek. 

Czynniki ryzyka, takie jak dieta uboga w błonnik, nadwaga, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przewlekłe zapalne choroby jelit oraz obciążenia genetyczne, również przyczyniają się do rozwoju choroby. Postęp nowotworu może następować poprzez gromadzenie się komórek nowotworowych w błonie śluzowej, wnikanie do głębszych warstw tkanki, a w końcu do naczyń limfatycznych i krwionośnych, co zwiększa ryzyko przerzutów. 

„Rak jelita grubego rozwija się zazwyczaj powoli, przez wiele lat, z łagodnych stanów przednowotworowych. Proces ten nazywany jest również sekwencją gruczolakowo-rakową. Choroba zaczyna się od zmiany w błonie śluzowej, na przykład w postaci polipa lub gruczolaka. W ciągu dziesięcioleci, w wyniku zmian genetycznych, może z nich rozwinąć się rak inwazyjny. Istnieją jednak również przypadki obciążone genetycznie, w których guzy powstają bardzo szybko z zdrowej błony śluzowej, ale jest to raczej wyjątek. Niestety, w przypadku tego nowotworu nie ma wyraźnych wczesnych objawów. Wskazówką mogą być zmiany w stolcu, takie jak rzadsze wypróżnienia, wahania między twardym stolcem a biegunką, wzdęcia lub nowo pojawiające się bóle. Również widoczna krew w stolcu lub na papierze toaletowym powinna zawsze zostać zbadana, ponieważ może to wynikać z zupełnie nieszkodliwych przyczyn, takich jak hemoroidy, ale może też wskazywać na nowotwór złośliwy. W większości przypadków diagnoza jest stawiana dopiero w późniejszym terminie, gdy pojawiają się już objawy. Dlatego zaleca się również badania profilaktyczne: od 50. roku życia każdemu ubezpieczonemu bez objawów można zaproponować kolonoskopię. Badanie to jest najważniejszą metodą wczesnego wykrywania nowotworów złośliwych lub stanów przednowotworowych. Istnieją również alternatywne metody, takie jak badanie krwi w stolcu, jednak kolonoskopia jest badaniem z wyboru – zwłaszcza dlatego, że jest znacznie bardziej wiarygodna. Inne opcje to tomografia komputerowa lub testy immunologiczne, jednak kolonoskopia pozostaje najlepszą metodą. W przypadku wszystkich nowotworów obowiązuje zasada: im wcześniej wykryty, tym lepiej. Niestety, rak jelita grubego jest czasami wykrywany dopiero w zaawansowanym stadium. Często jednak wykrywa się go we wczesnych stadiach, kiedy można go całkowicie wyleczyć poprzez odpowiednią resekcję. Istnieje więc szeroki zakres: od wcześnie wykrytych stanów przedrakowych po zaawansowane guzy z przerzutami” – wyjaśnia prof. dr Pantelis na początku naszej rozmowy.

Jeśli rak nie zostanie wykryty na czas, istnieje ryzyko, że się rozprzestrzeni i wpłynie na funkcje ważnych narządów, co znacznie pogorszy szanse na wyleczenie. Dlatego wczesne wykrycie i leczenie mają kluczowe znaczenie dla znacznego zmniejszenia ryzyka i poprawy szans na przeżycie.

Obecnym złotym standardem w chirurgicznym leczeniu nowotworów jelita grubego jest tzw. resekcja R0, polegająca na całkowitym usunięciu guza wraz z bezpiecznym marginesem zdrowej tkanki. Stosuje się tu głównie dwie metody: chirurgię otwartą oraz chirurgię minimalnie inwazyjną, w szczególności laparoskopową lub wspomaganą robotem. Wybór metody zależy od wielkości guza, jego lokalizacji, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz innych indywidualnych czynników, przy czym w wyspecjalizowanych ośrodkach przeważająca większość zabiegów chirurgicznych jest obecnie wykonywana metodą minimalnie inwazyjną.

„Gdy pacjent otrzymuje diagnozę raka jelita grubego, dostępne są różne opcje leczenia. We wczesnych stadiach często wystarczające może być wycięcie kolonoskopowe. Jednak w zaawansowanych stadiach w większości przypadków konieczna jest dalsza terapia. Najważniejszą formą leczenia jest operacja, ponieważ tylko ona pozwala na całkowite usunięcie guza i potencjalnie prowadzi do wyleczenia. Po postawieniu diagnozy pacjent jest kierowany do specjalistycznego centrum leczenia raka jelita grubego, gdzie przeprowadza się kompleksową diagnostykę uzupełniającą, na przykład za pomocą tomografii komputerowej. W ramach interdyscyplinarnych zespołów onkologicznych chirurdzy, onkolodzy i radioterapeuci wspólnie ustalają odpowiednią koncepcję leczenia” – mówi prof. dr Pantelis i dodaje:

„Istnieje ustalony standard, który różni się w zależności od lokalizacji guza. W przypadku raka odbytnicy, czyli nowotworu w ostatnim odcinku jelita, leczenie jest znacznie bardziej złożone ze względu na położenie anatomiczne i oprócz operacji obejmuje również przedoperacyjną radioterapię i chemioterapię. W przypadku raka jelita grubego nacisk kładzie się zazwyczaj na bezpośrednią operację, która w około 95 procentach przypadków jest najlepszą terapią. W ostatnich latach techniki chirurgiczne znacznie się rozwinęły. Podczas gdy podstawowa operacja, czyli usunięcie guza, jest od dziesięcioleci ustandaryzowana, około 20 lat temu pojawiła się chirurgia laparoskopowa, czyli minimalnie inwazyjna. Polega ona na wykonaniu niewielkich nacięć w jamie brzusznej, a operacja odbywa się przy pomocy kamery i specjalnych narzędzi. Niedawno pojawiła się również chirurgia wspomagana robotami, w której robot chirurgiczny umożliwia jeszcze bardziej precyzyjne i delikatne zabiegi”.

Chirurgia robotyczna w leczeniu raka jelita grubego oferuje wiele korzyści, które mogą znacznie poprawić zarówno przebieg operacji, jak i rekonwalescencję pooperacyjną oraz długoterminowe wyniki. Dzięki zastosowaniu zaawansowanych systemów robotycznych, takich jak system Da Vinci, znacznie wzrasta precyzja chirurgiczna.

„Da Vinci firmy Intuitive to znana marka w dziedzinie chirurgii wspomaganej robotami i obecnie uważana jest za lidera rynku. Nie jest to jednak już jedyny system, lecz część szerszej technologii chirurgii wspomaganej robotami. Obecnie często mówi się po prostu o Da Vinci, chociaż w sumie chodzi o te wysoce precyzyjne, wspomagane mechanicznie procedury operacyjne. Procedury te przynoszą liczne korzyści zarówno dla chirurga, jak i dla pacjenta. Dla pacjenta technika minimalnie inwazyjna oznacza mniejsze nacięcia, szybszy powrót do zdrowia, mniejszy ból i mniejsze ryzyko infekcji. Ponadto bardzo precyzyjne ruchy i lepsza widoczność, zwłaszcza w ciasnych przestrzeniach, takich jak mała miednica, zapewniają znacznie dokładniejszy przebieg operacji. Doprowadziło to do sytuacji, w której jest to niemal standardem, szczególnie w przypadku raka odbytnicy. Lepsza widoczność zmniejsza również ryzyko uszkodzenia nerwów, zaburzeń czynności pęcherza i zaburzeń seksualnych. Chociaż badania kliniczne nie dają jak dotąd jednoznacznych wniosków co do poprawy wyników onkologicznych, korzyści w zakresie powikłań są wyraźnie widoczne. Robot Da Vinci jest u nas w użyciu od trzech lat. Wprowadzenie urządzenia towarzyszył rygorystyczny program szkoleniowy, do którego przyzwyczaił się cały zespół. Chirurdzy przechodzą kompleksowe szkolenie, w ramach którego najpierw spędzają 30 godzin przy symulatorze, uczestniczą w specjalnych kursach, a podczas pierwszych operacji zawsze towarzyszą im doświadczeni koledzy. Po fazie wdrożeniowej chirurdzy mogą operować samodzielnie, przy czym w początkowych fazach nadal towarzyszy im doświadczony mentor. Istnieje tylko kilka przypadków, w których nie można zastosować operacji wspomaganej robotem. Są to zazwyczaj szczególne przyczyny związane z pacjentem, na przykład gdy technika minimalnie inwazyjna nie jest możliwa ze względu na specyficzną pozycję ciała, poważne schorzenia serca lub płuc. Również w przypadku bardzo dużych nowotworów, które dotyczą kilku narządów, lub w przypadku silnych zrostów spowodowanych wcześniejszymi operacjami często nadal wykonuje się operacje otwarte. Jednak takie przypadki stały się obecnie bardzo rzadkie”, opisuje prof. dr Pantelis i dodaje:

„W naszym szpitalu St. Marien-Hospital wykonujemy rocznie około stu złożonych i większych operacji z wykorzystaniem robota. Dzięki naszej certyfikacji jako centrum leczenia raka jelita grubego przyznanej przez Towarzystwo Onkologiczne cieszymy się ponadto dużą rozpoznawalnością, co przyciąga również pacjentów z innych regionów, którzy ufają kompetencjom naszej placówki. W ostatnich latach zasadniczo rośnie popyt ze strony pacjentów, którzy aktywnie decydują się na chirurgię wspomaganą robotem po uzyskaniu informacji na ten temat lub po tym, jak już o niej słyszeli. Początkowo pojawiały się wprawdzie wątpliwości i pytania, czy to naprawdę robot operuje, czy też nie działa to jak autopilot, jednak obecnie zrozumienie tego zagadnienia wzrosło, a pacjenci coraz częściej aktywnie domagają się zastosowania tej technologii. Jeśli chodzi o szczególne powikłania związane z chirurgią wspomaganą robotem, można powiedzieć, że w porównaniu z konwencjonalnymi procedurami nie są one wcale specyficzne. Co prawda istnieją obawy, że poważniejsze krwawienia mogą być trudniejsze do opanowania, jednak zespół ćwiczy procedury, aby w razie potrzeby móc szybko przejść na operacje otwarte. Poważne powikłania związane z robotem są naprawdę niezwykle rzadkie i zgodnie z aktualnym stanem wiedzy nie występują. Technika ta, w rękach odpowiednio doświadczonego chirurga, nie wiąże się więc z podwyższonym ryzykiem, a wręcz przeciwnie – często zapewnia niższy wskaźnik powikłań”.

DaVinci_AI generuje

---

Chirurgia wspomagana robotem zapewnia precyzyjny obraz i delikatne usuwanie guzów oraz węzłów chłonnych dzięki optyce 3D o wysokiej rozdzielczości i niezwykle ruchomym instrumentom. Prowadzi to do mniejszej utraty krwi, mniejszych urazów, mniejszego bólu i niskiego wskaźnika powikłań, co poprawia szanse wyleczenia i jakość życia. Jednak wysokie koszty inwestycyjne, konieczne szkolenia i ograniczona dostępność stanowią duże wyzwania. Chociaż technika ta wykazuje obiecujące wyniki, dane długoterminowe są nadal ograniczone, dlatego chirurgia robotyczna w onkologii kolorektalnej jest nadal monitorowana naukowo i stosowana w wyspecjalizowanych ośrodkach.

---

Prof. dr Pantelis wyjaśnia: „Prawdopodobieństwo osiągnięcia całkowitej resekcji R0 w przypadku nowotworu jelita grubego zależy od początkowej wielkości guza. W przypadku mniejszych guzów szansa na całkowite usunięcie wszystkich komórek nowotworowych wynosi prawie 100%. W przypadku większych nowotworów wzrasta ryzyko pozostawienia resztkowej strefy nowotworowej, jednak nawet w przypadku dużych nowotworów odsetek resekcji R1, czyli pozostałej tkanki nowotworowej, która nie została całkowicie usunięta, wynosi poniżej 5%, zwłaszcza w przypadku operacji wspomaganej robotem. Jeśli chodzi o przerzuty, w przypadku raka jelita grubego istnieje znaczne ryzyko: u około 20–30% wszystkich pacjentów, u których operacja zakończyła się sukcesem, w trakcie choroby rozwijają się przerzuty, przy czym decydującą rolę odgrywa złośliwość guza. Nowotwory wysoce agresywne mogą tworzyć przerzuty już we wczesnych stadiach lub przy niewielkich rozmiarach. Niektóre nowotwory są tak agresywne, że pomimo udanej operacji nie można wykluczyć przerzutów w późniejszym przebiegu choroby”.

Terapie uzupełniające, takie jak chemioterapia neoadjuwantowa i adjuwantowa, odgrywają kluczową rolę w leczeniu raka jelita grubego, zwłaszcza w połączeniu z chirurgiczną resekcją guza. 

Chemioterapia neoadjuwantowa jest stosowana przed operacją w celu zmniejszenia guza, ograniczenia jego rozprzestrzeniania się, a tym samym poprawy operacyjności. Dzięki zmniejszeniu objętości guza można przeprowadzić mniej inwazyjne zabiegi, co ułatwia powrót do zdrowia i zmniejsza ryzyko powikłań. Ponadto chemioterapia neoadjuwantowa pomaga zwalczać potencjalne komórki nowotworowe z mikroprzerzutami we wczesnym stadium, co w dłuższej perspektywie może poprawić kontrolę nad chorobą. 

Prof. dr Pantelis komentuje to następująco: „Terapie neoadjuwantowe, czyli leczenie przedoperacyjne, odgrywają ważną rolę zwłaszcza w przypadku raka odbytnicy. Celem jest zmniejszenie guza poprzez połączenie radioterapii i chemioterapii w taki sposób, aby możliwe było zachowanie narządu, na przykład zwieracza. Szczególnie w przypadku guzów położonych bardzo blisko zwieracza, takie leczenie wstępne zwiększa szanse na pomyślną operację bez konieczności całkowitego usunięcia zwieracza. Po operacji stosuje się następnie terapie uzupełniające w celu zwalczania pozostałych komórek nowotworowych. Jeśli występują już przerzuty lub rak otrzewnowy, stosuje się chemioterapię paliatywną, w przypadku której całkowite wyleczenie zazwyczaj nie jest już możliwe”.

Po udanej operacji, zwłaszcza w przypadku zabiegów minimalnie inwazyjnych, takich jak chirurgia wspomagana robotem, pobyt w szpitalu jest zazwyczaj znacznie krótszy niż wcześniej.

„Zamiast po 10–14 dniach pacjenci często mogą zostać wypisani do domu już po około 5–7 dniach. Następnie zazwyczaj następuje rehabilitacja. Jeśli nie jest konieczna chemioterapia uzupełniająca, opieka pooperacyjna jest ustandaryzowana: po 6 miesiącach wykonuje się badanie ultrasonograficzne, a po roku tomografię komputerową. Plan ten jest określony w wytycznych. U większości pacjentów prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu po pięciu latach jest bardzo niskie – ważnym wyjątkiem są jednak niektóre rodzaje nowotworów lub szczególne okoliczności”, wyjaśnia prof. dr Pantelis i podkreśla:

„Współpraca interdyscyplinarna odgrywa u nas kluczową rolę. Obejmuje ona nie tylko onkologów, radioterapeutów i gastroenterologów, ale także personel pielęgniarski, fizjoterapeutów, stomoterapeutów, patologów i wiele innych specjalności. Ogólnie rzecz biorąc, jesteśmy dużym zespołem, który wspólnie pracuje nad zapewnieniem pacjentowi najlepszego możliwego leczenia. Każdy przypadek jest omawiany podczas regularnych konferencji zespołu ds. nowotworów, w których uczestniczą wszyscy odpowiedni koledzy, aby opracować najlepszą indywidualną terapię”.

W poszukiwaniu odpowiedniej kliniki do leczenia raka jelita grubego ważnym znakiem jakości jest certyfikacja przyznana przez Niemieckie Towarzystwo Onkologiczne. Certyfikacja ta jest regularnie sprawdzana przez zewnętrznych audytorów, którzy oceniają jakość całej kliniki, identyfikują problemy i wskazują obszary wymagające poprawy. Dlatego przy wyborze placówki należy zwrócić uwagę na ten oficjalny znak jakości. 

„Jeśli w pobliżu nie ma certyfikowanego centrum leczenia raka jelita grubego lub jeśli się na to nie zdecydujesz, warto wziąć pod uwagę zalecenia lekarza rodzinnego lub gastroenterologa, ponieważ większość pacjentów rozpoczyna tam leczenie. Wyszukiwanie informacji w Internecie może być pomocne, jednak należy zachować ostrożność, ponieważ komunikaty marketingowe nie zawsze odzwierciedlają rzeczywistą jakość medyczną. Jednym z kryteriów może być również liczba przypadków: kliniki z większą liczbą przypadków są często bardziej doświadczone i zazwyczaj osiągają lepsze wyniki” – stwierdza prof. dr Pantelis i na zakończenie naszej rozmowy wydaje jeszcze jedno wyraźne zalecenie:

„Jako centrum leczenia raka jelita grubego z ponad 20-letnim doświadczeniem chcielibyśmy podkreślić, jak ważna jest profilaktyka. Każdy po 50. roku życia powinien regularnie poddawać się kolonoskopii w celu wczesnego wykrycia choroby – niezależnie od tego, czy występują czynniki ryzyka, takie jak nadwaga czy palenie tytoniu. W przypadku obciążenia rodzinnego, zwłaszcza gdy rak jelita grubego wystąpił u krewnych poniżej 50. roku życia, badanie powinno odbywać się już od 40. roku życia. Szczególnie apeluję do mężczyzn, którzy zbyt rzadko korzystają z ofert profilaktycznych; kobiety zazwyczaj są w tym zakresie bardziej aktywne. W przypadku prawidłowego wyniku badania zaleca się kolejną kontrolę za około dziesięć lat. Wielu pacjentów obawia się tego badania, jednak zazwyczaj przebiega ono bez problemów i w większości przypadków kończy się sukcesem, dzięki czemu można odetchnąć z ulgą – naprawdę nie jest to tak straszne, jak wielu sądzi”.

Bardzo dziękujemy, prof. dr Pantelis, za ważne informacje na temat raka jelita grubego!

---

• Prof. dr med. Dimitrios Pantelis – ordynator oddziału chirurgii ogólnej i jamy brzusznej w klinikach GFO w Bonn (St. Marien-Hospital Venusberg i St. Josef-Hospital Beuel)
• Czołowy ekspert w dziedzinie chirurgii jamy brzusznej, specjalizujący się w raku jelita grubego, chorobach żołądka i przepuklinach, a także przewlekłych chorobach zapalnych jelit
• Ponad 30 000 zabiegów minimalnie inwazyjnych przeprowadzonych pod jego kierownictwem – klinika posiada certyfikat centrum kompetencji w zakresie chirurgii minimalnie inwazyjnej
• Od ponad dziesięciu lat specjalizuje się w chirurgii laparoskopowej, która zapewnia szybszy powrót do zdrowia i mniejszy odsetek powikłań
• Ponad 6000 udanych operacji nowotworowych w zakresie onkologicznej chirurgii jamy brzusznej
• Kierownik certyfikowanego przez Niemieckie Towarzystwo Onkologiczne Centrum Leczenia Raka Jelita Grubego w szpitalu St. Marien Hospital należącym do sieci GFO Klinken Bonn
• Certyfikowany przez Niemieckie Towarzystwo Onkologiczne jako „senior – chirurg jelita grubego”
• Od 2022 r. przewodniczący zintegrowanego Centrum Kolorektalnego Bonn / Rhein Sieg 
• Zakres leczenia obejmuje również chorobę refluksową, przepukliny rozworu przełykowego, choroby tarczycy i przytarczyc, a także wszystkie rodzaje przepuklin
• Opowiada się za holistyczną, indywidualną opieką nad pacjentem oraz ciągłym doskonaleniem zawodowym

---