Prof. dr med. dr Matthias Heuer jest wysoce cenionym specjalistą w dziedzinie chirurgii, w szczególności w zakresie chirurgii przepuklin, chirurgii tarczycy oraz leczenia refluksu. Jako dyrektor kliniki chirurgicznej w szpitalu Stiftungsklinikum PROSELIS z oddziałami w Recklinghausen i Herten wnosi do współczesnej chirurgii nie tylko solidną wiedzę specjalistyczną, ale także innowacyjne podejście.
Szczególnie znany jest ze stosowania technik operacyjnych minimalnie inwazyjnych i wspomaganych robotami, które pozwalają mu operować z najwyższą precyzją i w sposób szczególnie delikatny. Prof. dr med. dr Heuer ugruntował swoją pozycję przede wszystkim jako specjalista w chirurgii przepuklin, gdzie w leczeniu przepuklin jelitowych i ściany brzucha stawia na najwyższą precyzję i nowoczesne techniki operacyjne.
W swoim certyfikowanym centrum kompetencji w zakresie chirurgii przepuklin stosuje różne innowacyjne metody minimalnie inwazyjne, które mają na celu jak najmniej inwazyjne leczenie i szybki powrót do codziennego życia. Skupia się również na chirurgii tarczycy, w której uchodzi za jednego z czołowych ekspertów. Ponadto prof. dr med. dr Heuer posiada rozległą wiedzę specjalistyczną w zakresie chirurgii koloproktologicznej, obejmującej leczenie schorzeń jelita grubego i odbytnicy.
Ugruntował również swoją pozycję jako ekspert w chirurgii refluksowej, a jego innowacyjne metody leczenia zgagi stanowią obiecujące rozwiązanie dla pacjentów cierpiących na tę dolegliwość. Kliniki z siedzibami w Recklinghausen i Herten są nastawione na najnowocześniejszą chirurgię, która zapewnia pacjentom opiekę na najwyższym poziomie.
W rozmowie z prof. dr med. dr Heuerem redakcja Leading Medicine Guide mogła dowiedzieć się więcej na temat refluksu, powstawania przepukliny rozworu przełykowego oraz interwencji chirurgicznej.
Refluks, znany również jako refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), jest powszechną chorobą, w której kwas żołądkowy i inne treści żołądkowe cofają się do przełyku. Prowadzi to do nieprzyjemnych objawów, takich jak zgaga, kwaśne odbijanie, a czasami także do przewlekłych napadów kaszlu lub chrypki. Częstą przyczyną tej choroby jest przepuklina rozworu przełykowego.
Przepuklina rozworu przełykowego wpływa na powstawanie i nasilenie refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD), zmieniając normalną anatomię górnego odcinka przewodu pokarmowego i zakłócając w ten sposób mechanizmy zapobiegające cofaniu się kwasu żołądkowego do przełyku.
„Zasadniczo należy wiedzieć, że przełyk przechodzi bezpośrednio do żołądka. Klatka piersiowa, w której znajdują się serce i płuca, jest oddzielona od jamy brzusznej przeponą – dużym, płaskim mięśniem, który odgrywa ważną rolę w oddychaniu. Przepona działa jak pompa powietrza: wspomaga oddychanie, odciążając płuca podczas wdechu i wydechu. W mięśniu tym znajduje się naturalny otwór – tzw. hiatus esofageus – przez który przechodzi przełyk z klatki piersiowej do jamy brzusznej, a ostatecznie do żołądka. Zwykle przepona przylega w tym miejscu ściśle do przełyku, tworząc w ten sposób swego rodzaju „naturalny mechanizm zamykający”. Pomaga to zapobiegać cofaniu się treści żołądkowej do przełyku, zwłaszcza gdy żołądek kurczy się, aby przesłać pokarm w kierunku jelita cienkiego. U pacjentów z refluksem (zwanym również chorobą refluksową przełyku) właśnie ten mechanizm zamykający jest zaburzony. Otwór w przeponie jest zbyt szeroki, przez co przełyk nie jest już stabilnie osadzony – dosłownie „wisi” w przełyku. W rezultacie przejście między żołądkiem a przełykiem nie zamyka się już niezawodnie. W rezultacie zawartość żołądka może swobodnie cofać się – zwłaszcza gdy żołądek się kurczy. Mówi się wtedy o tzw. refluksie. Jest to nie tylko nieprzyjemne, ale może być również bolesne. Żołądek wytwarza bowiem kwas żołądkowy, aby trawić treść pokarmową. Przełyk nie jest jednak przystosowany do kontaktu z tym kwasem. Jeśli jednak do tego dojdzie, powoduje to zgagę – palący ból za mostkiem”, wyjaśnia prof. dr med. dr Heuer na początku naszej rozmowy, a następnie opisuje pierwsze objawy:
„Gdy zawartość żołądka nieustannie cofa się do przełyku, a nawet do gardła, często pojawia się odruch wymiotny. W medycynie mówimy w tym kontekście o regurgitacji – czyli mimowolnym wypychaniu niestrawionego pokarmu lub treści pokarmowej z żołądka. Często spotykamy pacjentów, którzy byli lub są leczeni farmakologicznie, a mimo to nadal odczuwają dolegliwości – na przykład częste infekcje w okolicy gardła, nosa i krtani. Wynika to z faktu, że podczas refluksu bakterie mogą przedostawać się do obszarów, w których normalnie nie powinny się znajdować, co może prowadzić do stanów zapalnych. Tego rodzaju dolegliwości nie da się całkowicie wyleczyć za pomocą standardowych leków – najczęściej tzw. inhibitorów pompy protonowej, które zmniejszają produkcję kwasu w żołądku. Dzieje się tak, ponieważ tabletki zwalczają kwas, ale nie eliminują przyczyny anatomicznej – czyli zbyt szerokiego otworu w przeponie. Sam refluks może więc nadal występować, tylko jest mniej kwaśny. Oznacza to jednak również, że niektóre dolegliwości nie ustępują całkowicie pomimo przyjmowania leków. Jeśli to podrażnienie przełyku występuje częściej lub ma charakter przewlekły, może dojść do stanów zapalnych. Powtarzające się stany zapalne z czasem powodują, że błona śluzowa przełyku ulega zmianom, aby się chronić. Powstaje tzw. błona śluzowa Barretta – patologiczna przemiana, która jest uważana za stan przedrakowy raka przełyku. Dlatego ważne jest, aby poważnie traktować objawy refluksu i leczyć je na czas – nie tylko w celu złagodzenia dolegliwości, takich jak zgaga, ale także w celu uniknięcia długotrwałych powikłań”.
Delikatne zamknięcie między przełykiem a żołądkiem może z czasem stracić swoją funkcję. Jak dokładnie do tego dochodzi, nie jest jeszcze w pełni wyjaśnione.
Istnieją jednak różne teorie. Często przyczyną jest osłabienie tkanki łącznej. Również podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, na przykład spowodowane ciężką pracą fizyczną, przewlekłym wysiłkiem lub znaczną nadwagą, może prowadzić do trwałego rozciągnięcia przełyku – czyli naturalnego otworu w przeponie.
„Taka zmiana prowadzi do tzw. przepukliny rozworu przełykowego, w której części żołądka przemieszczają się przez przeponę w górę do klatki piersiowej. Oprócz tych fizycznych przyczyn decydującą rolę odgrywa również styl życia. Niezdrowa dieta, nadmierne spożywanie alkoholu i brak ruchu mogą sprzyjać rozwojowi tej dolegliwości. W większości przypadków problem ten rozwija się stopniowo. Wiele osób dotkniętych tą dolegliwością początkowo nie odczuwa żadnych dolegliwości. Dopiero z biegiem czasu nasilają się objawy, takie jak zgaga, która często kojarzy się z określonymi czynnikami wywołującymi – na przykład obfitymi posiłkami, alkoholem lub słodyczami. Zazwyczaj pacjenci zgłaszają, że dolegliwości początkowo pojawiały się sporadycznie, na przykład po wieczornym spotkaniu towarzyskim, a następnie stopniowo stawały się coraz częstsze. Często dochodzi w końcu do przewlekłego podrażnienia i zapalenia dolnej części przełyku. Kolejnym ważnym czynnikiem jest nadwaga, która zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, sprzyjając w ten sposób refluksowi. Również palenie odgrywa kluczową rolę, ponieważ dodatkowo pobudza produkcję kwasu w żołądku. Oba te czynniki przyczyniają się do nasilenia dolegliwości” – mówi prof. dr med. dr Heuer, który następnie wyjaśnia najpierw możliwości leczenia zachowawczego:
„Na pierwszym miejscu jest zmiana stylu życia: świadoma, przyjazna dla żołądka dieta, rezygnacja z alkoholu, słodyczy, kawy i późnych posiłków, a także redukcja masy ciała mogą znacznie złagodzić dolegliwości. Na tej podstawie w wielu przypadkach stosuje się leczenie farmakologiczne z użyciem tzw. inhibitorów pompy protonowej (PPI), takich jak omeprazol. Blokują one produkcję kwasu w żołądku, dzięki czemu refluks wprawdzie nie znika, ale jest znacznie mniej agresywny. Niektórzy sięgają dodatkowo po domowe środki zasadowe, takie jak soda oczyszczona, która ma chemicznie neutralizować kwas żołądkowy. Środek ten jest powszechnie stosowany, jednak przy długotrwałym stosowaniu może być problematyczny. Silne zasady, takie jak soda oczyszczona, mogą bowiem z czasem zaburzać naturalne mechanizmy regulacyjne organizmu i prowadzić do uszkodzenia nerek lub wątroby. Gdy wszystkie te środki przestają wystarczać, silnie działające leki są źle tolerowane lub dolegliwości nasilają się pomimo terapii, wiele osób dotkniętych tą dolegliwością decyduje się w końcu na wizytę u specjalisty. Otwarcie w przeponie nie goi się bowiem samoistnie. Wręcz przeciwnie: jeśli przepuklina rozworu przełykowego powiększa się, żołądek może przesuwać się dalej do klatki piersiowej. Może to nie tylko pogorszyć objawy refluksu, ale także prowadzić do trudności w oddychaniu, ponieważ płuca nie mogą się już prawidłowo rozszerzać. Najpóźniej na tym etapie często konieczna jest korekta operacyjna”.
Diagnoza przepukliny rozworu przełykowego jest zazwyczaj stawiana na podstawie połączenia badania klinicznego i metod obrazowania.
Prof. dr med. dr Heuer wyjaśnia: „W diagnostyce i leczeniu dolegliwości związanych z refluksem ściśle współpracujemy z gastroenterologami – są oni, że tak powiem, naszymi partnerami w leczeniu niechirurgicznym. Kluczowym elementem diagnostyki jest gastroskopia, dzięki której możemy bardzo dobrze ocenić zwłaszcza dolną część przełyku. Wielu pacjentów zgłasza się do nas już z aktualnymi wynikami badań. Ponadto przeprowadzamy specjalne pomiary, aby dokładniej przeanalizować funkcjonowanie dolnego odcinka przełyku. Należą do nich pH-metria, podczas której mierzy się poziom kwasowości (wartość pH), oraz manometria, podczas której określa się warunki ciśnieniowe w okolicy dolnego zwieracza przełyku. Dodatkową metodą, którą osobiście bardzo cenię, jest tzw. przełykanie na prześwietleniu rentgenowskim. Obserwuję wtedy, jak płyn przepływa przez przełyk do żołądka – pozwala to nie tylko na obiektywną ocenę przejścia, ale także pomaga w obrazowym wyjaśnieniu pacjentowi przyczyny dolegliwości” – i dodaje:
„Uzyskane wyniki są następnie wprowadzane do komputerowej analizy. Na ich podstawie obliczany jest tzw. wskaźnik DeMeestera – znormalizowana skala punktowa służąca do obiektywnej oceny refluksu, nazwana na cześć holenderskiego badacza, który opracował tę metodę w Los Angeles. Jeśli wynik ten przekracza próg 40 punktów, zazwyczaj istnieje wyraźne wskazanie do operacji. W wielu przypadkach cierpienie pacjentów jest w tym momencie już tak duże, że sami wyrażają chęć poddania się operacji. Niemniej jednak należy podkreślić, że w przeciwieństwie do ostrych schorzeń, takich jak rak, nie ma tu potrzeby natychmiastowego działania. Jest to raczej zalecenie medyczne, o którym wspólnie decydujemy w spokojnej atmosferze. Zasadniczo nie wyznaczam terminów operacji podczas pierwszej wizyty, ale zachęcam pacjentów do ponownego przemyślenia tej kwestii – w razie potrzeby również w rozmowie z lekarzem rodzinnym. W końcu zabieg ten oznacza zmianę w równowadze fizycznej. Często opisuję to obrazowo: Kto przez dziesięć lat wygodnie żył w dresach, dla tego przejście na obcisłe legginsy wydaje się początkowo niewygodne. Podobnie jest ze zmienionymi warunkami ciśnienia po operacji – organizm musi się do tego najpierw przyzwyczaić. Decydujące znaczenie ma to, czy pacjenci są gotowi świadomie podjąć ten krok. Wiele osób, które zostały już wcześniej poinformowane i przygotowane przez lekarza rodzinnego lub gastroenterologa, jest odpowiednio bardziej zdecydowanych. Niemniej jednak uważam, że ważne jest, aby każdy zabieg był dobrze przemyślany. W praktyce około 90% pacjentów wraca po tej fazie rozważań i ostatecznie decyduje się na operację”.
Interwencja chirurgiczna, taka jak fundoplikacja, może być najlepszym rozwiązaniem dla pacjentów z refluksem i przepukliną rozworu przełykowego, jeśli konserwatywne metody leczenia, takie jak leki i zmiana stylu życia, nie prowadzą do wystarczającej kontroli objawów lub gdy pacjenci cierpią na poważne powikłania.
„Jesteśmy certyfikowanym centrum leczenia przepuklin z dużym doświadczeniem, szczególnie w zakresie przepuklin rozworu przełykowego – czyli tych przepuklin przeponowych, w których części żołądka przemieszczają się do klatki piersiowej przez naturalny otwór w przeponie, tzw. rozworze przełykowym. Ponieważ właśnie ta „dziura” w przeponie odgrywa kluczową rolę w powstawaniu refluksu, zabiegi w tym miejscu należą do naszych codziennych rutynowych operacji. Nasze centrum działa w dwóch lokalizacjach, w których łącznie wykonujemy około 800 operacji przepuklin rocznie. Mimo że liczba ta nie odnosi się wyłącznie do przepuklin rozworu przełykowego, klinika fundacji PROSELIS należy zarówno w regionie, jak i w całych Niemczech do wiodących placówek w tej dziedzinie – nie tylko pod względem liczby przypadków, ale także jakości wyników. Nasza praca posiada certyfikaty zewnętrzne, co jest dla mnie osobiście bardzo ważne. Nie wystarczy polegać na własnej ocenie; obiektywna, niezależna kontrola jakości gwarantuje, że nasze standardy pozostają na stałym, wysokim poziomie”, podkreśla prof. dr med. dr Heuer, a następnie omawia różne procedury operacyjne:
„Celem jest zawsze ponowne zwężenie hiatusu – czyli zbyt szerokiego otworu w przeponie – i anatomicznie prawidłowe przyleganie go do przełyku. Ma to na celu przywrócenie pierwotnego mechanizmu zamykającego między żołądkiem a przełykiem. Drugim ważnym elementem operacji jest tzw. fundoplikacja, podczas której górna część żołądka, czyli dno, jest formowana w mankiet. Otacza on przełyk i dodatkowo stabilizuje ten obszar, dzięki czemu można skutecznie zapobiec cofaniu się treści żołądkowej. Operację można wykonać na trzy sposoby: metodą otwartą, laparoskopową lub z użyciem robota. Operacja otwarta jest stosowana tylko w rzadkich, wyjątkowych przypadkach, na przykład u pacjentów, którzy mieli już wiele operacji i mają poważne zrosty wewnętrzne. Standardem w naszej klinice jest zabieg laparoskopowy, w którym operuje się za pomocą kamery i precyzyjnych narzędzi wprowadzanych przez niewielkie nacięcia. Ta minimalnie inwazyjna procedura jest szczególnie delikatna, precyzyjna i umożliwia szybki powrót do zdrowia”.
Badania wykazały, że fundoplikacja zapewnia znaczne złagodzenie objawów refluksu u około 80–90% pacjentów, co wiąże się z wysokim poziomem zadowolenia pacjentów i wyraźną poprawą jakości życia. W wielu przypadkach pozytywne wyniki utrzymują się również w latach po operacji. Jednak u niektórych pacjentów mogą pojawić się długotrwałe objawy, takie jak wzdęcia, trudności w połykaniu lub odbijanie. W rzadkich przypadkach może również dojść do nawrotu refluksu, co może wymagać ponownego leczenia, a nawet rewizji operacji.
Chirurgia wspomagana robotem stanowi jedno z najnowocześniejszych osiągnięć w medycynie operacyjnej. Łączy ona doświadczenie i precyzję chirurgów z doskonałością techniczną zaawansowanego systemu robotycznego.
Robot nie wykonuje operacji samodzielnie, lecz jest sterowany przez chirurga za pomocą konsoli – wykonuje on precyzyjne ruchy, które są przekazywane do pacjenta w czasie rzeczywistym i z wysoką dokładnością. Szczególnie w przypadku skomplikowanych zabiegów, w których liczy się milimetrowa precyzja preparacji w ciasnych obszarach ciała, robotyka zapewnia znacznie lepszą widoczność, większą swobodę ruchów i większą stabilność. Jest to zatem sensowne rozszerzenie chirurgii minimalnie inwazyjnej – zwłaszcza w przypadku wybranych pacjentów, u których wymagana jest szczególnie delikatna i precyzyjna technika.
„W naszym centrum w dziedzinie robotyki pracujemy z systemem Da Vinci Xi – supernowoczesnym systemem operacyjnym, z którego korzystamy wspólnie z innymi oddziałami specjalistycznymi, takimi jak urologia, ginekologia i koloproktologia. Dysponujemy dwoma takimi systemami, które wykorzystujemy w sposób interdyscyplinarny, aby zapewnić optymalne wykorzystanie i efektywność. Jako ordynator chirurgii, współodpowiedzialny za wszystkie specjalizacje chirurgiczne, przywiązuję dużą wagę do tego, aby dostępna technologia była wykorzystywana efektywnie i zorientowana na pacjenta. Zabieg wspomagany robotem jest jednak u nas brany pod uwagę tylko w przypadku wybranych pacjentów. Aby to wyjaśnić, lubię porównywać to do codziennego przykładu: Jeśli masz w domu ekspres przelewowy, który parzy dobrą kawę, z którego jesteś zadowolony i który obsługujesz bez większego wysiłku, pojawia się pytanie, dlaczego nagle miałbyś kupować drogi ekspres automatyczny. Tylko dlatego, że rynek zmierza w tym kierunku? Kawa niekoniecznie będzie dzięki temu smakować lepiej, a Państwa poranna rutyna nie skróci się. Ale być może kiedyś nie będzie już ekspresów przelewowych – i wtedy trzeba być przygotowanym. Tak samo jest z chirurgią robotyczną”, wyjaśnia prof. dr med. dr Heuer.
Robotyka zapewnia doskonały trójwymiarowy obraz z kamery i wysoką precyzję w bardzo ograniczonej przestrzeni.
Prof. dr med. dr Heuer mówi na ten temat: „To zdecydowanie zalety, z których możemy skorzystać. Nie zastępują one jednak automatycznie doświadczenia i pewności, jakie od lat mamy dzięki standardowej procedurze laparoskopowej. Obsługi robota trzeba się nauczyć – istnieje pewna krzywa uczenia się, którą trzeba przejść. A kiedy już doskonale opanuje się daną procedurę, zawsze pojawia się pytanie, ile faktycznie zyskuje się dzięki nowej technologii. Dlatego stosujemy robota w sytuacjach, w których warunki są sprzyjające – na przykład u szczupłych pacjentów bez wcześniejszych operacji w jamie brzusznej, którzy oferują idealną anatomiczną sytuację wyjściową. W ten sposób dzięki robotyce możemy osiągać wyniki porównywalne z laparoskopią, a jednocześnie stale rozwijać naszą wiedzę w tej dziedzinie. Naszą standardową metodą pozostaje jednak obecnie zdecydowanie technika laparoskopowa, dzięki której osiągamy doskonałe wyniki. Robotyka jest dla nas narzędziem uzupełniającym – krokiem w kierunku przyszłości, ale nie jest konieczna w każdym przypadku”.
Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, fundoplikacja wiąże się z pewnym ryzykiem. Do najczęstszych dolegliwości po operacji należą przejściowe trudności w połykaniu oraz niemożność odbijania powietrza, co może prowadzić do wzdęć. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić infekcje, krwawienia lub urazy sąsiednich narządów. Możliwe jest również nawrót refluksu, jeśli fundoplikacja ulegnie poluzowaniu. Nowoczesne techniki minimalnie inwazyjne, doświadczeni chirurdzy i staranna opieka pooperacyjna pomagają jednak znacznie zmniejszyć to ryzyko.
Po operacji fundoplikacji rozpoczyna się ważny okres rekonwalescencji, podczas którego organizm dostosowuje się do zmian w układzie pokarmowym. Większość pacjentów może zostać wypisana ze szpitala po kilku dniach, jednak staranna opieka pooperacyjna i dostosowanie diety mają kluczowe znaczenie dla szybkiego i bezkomplikacyjnego powrotu do zdrowia.
„Po operacji pacjent zazwyczaj pozostaje u nas przez trzy dni. Przyjęcie odbywa się w dniu operacji, a trzeciego dnia, czyli często już w piątek po operacji przeprowadzonej w środę, pacjent może wrócić do domu. Drenaż nie jest konieczny, ponieważ podczas operacji nie występują powikłania, takie jak krwawienia. Już w dniu operacji pacjent może ponownie jeść. Lekarstwa, które wcześniej przyjmował w celu produkcji kwasu solnego, odstawia od razu. W dniu wypisania wykonuje się jeszcze przełykanie papki, aby za pomocą środka kontrastowego sprawdzić, czy przerwa przełykowa jest prawidłowo zamknięta. Ten krok służy jako punkt odniesienia dla kontroli pooperacyjnej. W warunkach ambulatoryjnych, szczególnie po upływie jednego do dwóch tygodni, proponuję pacjentom ponowną wizytę w celu sprawdzenia postępów i ustalenia, czy nadal występują dolegliwości. W pierwszym okresie po operacji, zwłaszcza w ciągu dwóch do czterech tygodni, pacjenci przyzwyczajają się do zmienionych warunków ciśnieniowych w organizmie. Może to powodować uczucie, jakby pacjent przełykał z oporem – tzw. uczucie globusa. Jednak dolegliwości te zazwyczaj ustępują w ciągu sześciu miesięcy. Po około pół roku zazwyczaj osiągamy bardzo dobre wyniki. W większości przypadków, podobnie jak w zeszłym roku wśród 60 operowanych pacjentów, 58 z nich czuje się dobrze, nie potrzebuje już leków i nie ma nawrotów. Nie ma też już żadnych znaczących dolegliwości. Jeśli chodzi o pytanie, czy pacjent może wypić kieliszek szampana w dniu operacji: teoretycznie byłoby to możliwe, ale ze względów praktycznych nie polecałbym tego. Dwutlenek węgla i alkohol mogłyby spowodować dalsze problemy. Zamiast tego rozsądniej byłoby wypić szklankę wody. Jednak w dniu operacji od razu zaczynamy podawać posiłki, bo wierzymy, że pacjent jest w stanie znów normalnie jeść” – wyjaśnia prof. dr med. dr Heuer, opisując przebieg po operacji.
Porady profilaktyczne obejmują przede wszystkim podstawy zdrowego stylu życia:
„Świeża, zbilansowana dieta zamiast gotowych produktów, umiarkowane spożycie alkoholu i regularna aktywność fizyczna. Ważne jest również, aby nie palić i unikać nadwagi, ponieważ nagromadzenie tłuszczu w jamie brzusznej może wywierać nacisk na żołądek. Ogólnie rzecz biorąc, chodzi o świadome i zdrowe życie. Oczywiście nie ma gwarancji, że uda się całkowicie zapobiec pewnym chorobom, ale aktywny tryb życia pomaga zmniejszyć ryzyko” – radzi prof. dr med. dr Heuer, i na tym kończymy naszą rozmowę.
Bardzo dziękujemy, profesorze dr dr Heuer, za ten imponujący wgląd w leczenie refluksu!
