Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok w centrum uwagi: kiedy wystarczą leki, a kiedy właściwym rozwiązaniem są leki biologiczne lub nowoczesna chirurgia zatok?

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok to uporczywe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, które trwa dłużej niż dwanaście tygodni i powoduje nawracające dolegliwości. Typowymi objawami są stałe zatkanie nosa, uczucie ucisku w twarzy, gęsta wydzielina oraz osłabiony zmysł węchu. W zależności od rodzaju zapalenia i budowy anatomicznej decyduje się, czy wystarczą leki – czy też lepszym rozwiązaniem będą leki biologiczne lub nowoczesna, minimalnie inwazyjna chirurgia zatok przynosowych.

O tym rozmawiała redakcja Leading Medicine Guide ze specjalistą w dziedzinie otolaryngologii, profesorem dr. med. dr. rer. nat. Holgerem Sudhoffem. 

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok to złożona, wielowarstwowa choroba, w której błony śluzowe nosa i zatok pozostają w stanie trwałego zapalenia przez co najmniej dwanaście tygodni. Zapalenie to nie jest po prostu „przedłużającym się katarem”, ale głębokim procesem, w którym błony śluzowe tracą swoją normalną funkcję, puchną, pogrubiają się i stają się coraz bardziej wrażliwe. 

„Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok należy do najczęstszych chorób górnych dróg oddechowych i dotyka około sześciu do jedenastu procent populacji. Znacznie obniża ona jakość życia, ponieważ utrudnia oddychanie przez nos, osłabia zmysł węchu, powoduje ciągłe uczucie ucisku i nawracające infekcje. Często towarzyszy jej astma, co dodatkowo pogarsza sytuację. Choroba ta nie ma jednak nic wspólnego z tzw. „cuchnącym nosem”. Obraz ten powstaje po rozległych operacjach nosa i zatok przynosowych, podczas których błony śluzowe zostały znacznie zredukowane. Skutkiem tego jest tworzenie się strupów i nawracające stany zapalne. W przypadku tzw. zespołu pustego nosa może rozwinąć się ozena – nie jest ona jednak następstwem przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok. Wiele osób dotkniętych tą chorobą ma już za sobą długą odyseję, zanim trafią do specjalistycznej placówki. Często objawy są początkowo błędnie oceniane lub brakuje diagnostyki, która mogłaby wiarygodnie wykazać przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Dopiero połączenie badania endoskopowego, cyfrowej tomografii wolumetrycznej oraz pomiaru przepływu powietrza w nosie – rynomanometrii – pozwala wykryć zmiany polipowe lub struktury przewlekłego stanu zapalnego. Zaniepokojeni pacjenci często szukają informacji w Internecie, co jednak może prowadzić do błędnych decyzji. Samoleczenie wiąże się z ryzykiem, ponieważ nieleczone lub niewłaściwie leczone stany zapalne mogą się rozprzestrzeniać i w najgorszym przypadku prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowych, infekcje oczodołu, a nawet posocznica. Kolejny problem wynika z nadmiernego stosowania aerozoli do nosa zmniejszających obrzęk. Chociaż przynoszą one krótkotrwałą ulgę, nie są rozwiązaniem do długotrwałego stosowania. „W przypadku długotrwałego stosowania błony śluzowe ulegają ścieńczeniu, w przegrodzie nosowej mogą powstać otwory, a ponadto istnieje ryzyko dodatkowych powikłań wywołanych przewlekłym stosowaniem takich preparatów” – wyjaśnia prof. dr Sudhoff na początku naszej rozmowy.

Diagnoza przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok zawsze zaczyna się od dokładnej oceny klinicznej, ponieważ choroba może mieć bardzo zróżnicowany przebieg, a decyzja o leczeniu zależy od tego, jakie mechanizmy dominują w danym przypadku.

Hellerhoff, CC BY-SA 3.0

Odnośnie diagnozy prof. dr Sudhoff wyjaśnia: „Ustrukturyzowana diagnostyka zawsze rozpoczyna się od szczegółowej rozmowy, podczas której systematycznie rejestruje się dolegliwości, czas ich trwania oraz wpływ na codzienne życie. Standardowe kwestionariusze, takie jak SNOT-22 lub Sino-Nasal-Outcome-Score, pomagają obiektywnie ocenić ograniczenia jakości życia. Następnie przeprowadza się ukierunkowane badanie, podczas którego wyjaśnia się, czy alergie, refluks pozaprzełykowy lub inne czynniki sprzyjające, takie jak astma, przyczyniają się do wystąpienia objawów. Dopiero połączenie wywiadu, ustrukturyzowanych kwestionariuszy i wyjaśnienia ewentualnych chorób współistniejących pozwala na postawienie wiarygodnej diagnozy przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok”. 

---

SNOT-22 i Sino-Nasal-Outcome-Score to standardowe kwestionariusze, które oceniają, w jakim stopniu dolegliwości nosa i zatok oboknosowych wpływają na codzienne życie. Oceniają one typowe objawy, takie jak utrudnione oddychanie przez nos, uczucie ucisku, zaburzenia węchu, problemy ze snem i ogólne ograniczenia. Wyniki pokazują, jak nasilona jest choroba, i pomagają w ocenie jej przebiegu oraz zaplanowaniu odpowiedniego leczenia.

---

To, czy chorobę można początkowo leczyć farmakologicznie, zależy od kilku czynników. Decydujące znaczenie ma to, czy zapalenie błony śluzowej nadal reaguje na klasyczne terapie – czyli na aerozole do nosa zawierające kortyzon, płukania, środki przeciwalergiczne lub ograniczone czasowo kuracje kortyzonem podawanym ogólnoustrojowo. 

„Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok opiera się obecnie na trzech głównych filarach, które w ostatnich latach znacznie się rozwinęły. Na początku zawsze stosuje się leczenie zachowawcze: regularne płukanie nosa, miejscowe steroidy oraz – w razie potrzeby – krótkotrwałe stosowanie ogólnoustrojowych steroidów. Równolegle należy leczyć choroby współistniejące, takie jak astma, ponieważ mają one znaczący wpływ na przebieg choroby. Jeśli pomimo tych środków nie nastąpi wystarczająca poprawa lub choroba nadal postępuje, rozważa się funkcjonalną endoskopową chirurgię zatok przynosowych. W przypadku bardziej złożonych przypadków zabieg ten jest wykonywany przy pomocy systemu nawigacyjnego i może odbywać się ambulatoryjnie lub w ramach krótkiego pobytu w szpitalu. Trzecim, coraz ważniejszym filarem są leki biologiczne. Te przeciwciała monoklonalne celowo ingerują w podstawową reakcję zapalną typu 2, blokując określone interleukiny. „Mogą one poprawić stan zatok nawet wtedy, gdy klasyczne środki zachowawcze już nie wystarczają” – wyjaśnia prof. dr Sudhoff i dodaje:

„Czas trwania danego leczenia zależy w dużym stopniu od indywidualnego obrazu objawów. Dopóki terapia zachowawcza pozwala kontrolować objawy, choroba jest uznawana za wystarczająco leczoną. Jeśli jakość życia pogarsza się pomimo konsekwentnych działań, zazwyczaj pojawia się wskazanie do operacji. Leki biologiczne są natomiast stosowane dopiero wtedy, gdy co najmniej dwie operacje nie przyniosły trwałej poprawy. Aby uzyskać zgodę na ich stosowanie, zabiegi te muszą być udokumentowane, a często konieczne jest długotrwałe, częściowo dożywotnie stosowanie, któremu towarzyszy dalsze stosowanie miejscowych steroidów”.

Wiele osób cierpiących na tę dolegliwość żyje z objawami przez lata, zanim zdecyduje się na specjalistyczne leczenie. Często próbuje się złagodzić objawy za pomocą domowych środków, olejków lub maści, albo stosuje się na stałe krople do nosa zmniejszające obrzęk. 

Prof. dr Sudhoff opisuje to następująco: „Dopiero gdy jakość życia wyraźnie się pogarsza – na przykład z powodu utraty węchu, nosowego brzmienia głosu lub znacznie ograniczonego oddychania przez nos – podejmuje się decyzję o wizycie u specjalisty. To długie zwlekanie jest uważane za jeden z największych błędów, ponieważ w tym czasie stan zapalny może się utrwalić, a leczenie często staje się przez to bardziej skomplikowane. Do czynników, które mogą dodatkowo sprzyjać tej chorobie, oprócz alergii należy przede wszystkim palenie tytoniu. Delikatne rzęski błony śluzowej nosa, które nawilżają, ogrzewają i filtrują wdychane powietrze, tracą swoją funkcję pod wpływem dymu papierosowego. Jednocześnie substancje rakotwórcze i drażniące dostają się do błon śluzowych i sprzyjają przewlekłym procesom zapalnym. Nowoczesne badania wskazują ponadto na powiązania między florą jelitową a przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok, co kieruje uwagę na produkty codziennego użytku, które mają kontakt z błonami śluzowymi i barierami immunologicznymi. W tym kontekście w centrum uwagi znajdują się określone składniki past do zębów i płynów do płukania naczyń. Substancje takie jak laurylosiarczan sodu mogą osłabiać barierę śluzówkową, podczas gdy środki powierzchniowo czynne – czyli substancje myjące, które zmniejszają napięcie powierzchniowe – mogą ułatwiać alergenom dostęp do głębiej położonych struktur. Czynniki te nie są jedyną przyczyną, ale mogą nasilać istniejące procesy zapalne i zwiększać wrażliwość błon śluzowych”.

Ostre zapalenie zatok powstaje zazwyczaj w następstwie infekcji wirusowej, która może ulec pogorszeniu w wyniku nadkażenia bakteryjnego. Takie ostre stany zapalne wymagają częściowo leczenia antybiotykami i zazwyczaj ustępują całkowicie w ciągu kilku tygodni. 

„O przewlekłym zapaleniu zatok mówi się natomiast dopiero wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się dłużej niż trzy miesiące i nie da się ich opanować pomimo konsekwentnych działań zachowawczych. W tym przewlekłym stadium choroba może występować z tworzeniem się polipów lub bez i wymaga dalszych kroków terapeutycznych. Często leży u jej podstaw zapalenie typu 2 – wzorzec immunologiczny charakteryzujący się obecnością interleukiny-4, interleukiny-5 i interleukiny-13, podwyższoną liczbą eozynofili oraz reakcją IgE-zależną. Oznacza to, że błona śluzowa jest stale podrażniona, puchnie, wytwarza więcej wydzieliny i reaguje bardziej wrażliwie na bodźce. „Właśnie te mechanizmy stanowią punkt zaczepienia dla nowoczesnych leków biologicznych, które celowo ingerują w nieprawidłową reakcję zapalną, umożliwiając w ten sposób trwałą poprawę” – wyjaśnia prof. dr Sudhoff.

---

Anatomiczne zwężenia, które trwale blokują odpływ wydzieliny, przemawiają raczej za podejściem operacyjnym. Natomiast u pacjentów bez polipów, z łagodniejszym stanem zapalnym i dobrą reakcją na terapie miejscowe, leczenie farmakologiczne jest często pierwszym i właściwym krokiem.

---

Nowoczesna, minimalnie inwazyjna chirurgia zatok nosowych staje się kolejnym sensownym krokiem zawsze wtedy, gdy zapalenia nie da się już opanować wyłącznie za pomocą leków lub gdy czynniki anatomiczne blokują proces gojenia. 

Prof. dr Sudhoff opisuje operację i szczególne wyzwanie dla lekarza: „Obecnie operacja jest całkowicie minimalnie inwazyjna i odbywa się bez zewnętrznych nacięć. Dostęp odbywa się wyłącznie przez nozdrze, skąd operuje się pod kontrolą endoskopową lub mikroskopową. Nowoczesne systemy nawigacyjne umożliwiają przy tym precyzję poniżej jednego milimetra, dzięki czemu w każdej chwili można wyraźnie rozpoznać, w której strukturze anatomicznej się znajdujemy. Znacznie zwiększa to bezpieczeństwo i pozwala na bardzo kontrolowane postępowanie. Prawdziwym wyzwaniem jest delikatna anatomia obszaru operacyjnego. Szczególnej ochrony wymagają struktury takie jak oczodół, nerw wzrokowy i przednia część podstawy czaszki. W tych miejscach nieostrożne postępowanie może prowadzić do powikłań, takich jak krwawienia, urazy lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Dlatego kluczowe znaczenie ma precyzyjna koncepcja nawigacji i bezpieczeństwa podczas całego zabiegu. W przypadku terapii lekami biologicznymi okazuje się, że nie mają one działania modulującego przebieg choroby. Działają one tylko tak długo, jak długo są podawane. Po zakończeniu leczenia zapalenie często nawraca, ponieważ znika hamowanie reakcji zapalnej typu 2. Dlatego jest to zazwyczaj długotrwała, często trwała forma terapii”.

---

Kwestia pokrycia kosztów jest jasno uregulowana: leki biologiczne są lekami wykazanymi, których koszty w przypadku istniejących wskazań w całości pokrywają kasy chorych.

---

W większości przypadków zabieg prowadzi wprawdzie do wyraźnej i trwałej poprawy, jednak u części pacjentów dochodzi do nawrotów. 

„Szczególnie narażone są osoby z pewnymi czynnikami ryzyka, takimi jak alergie, nietolerancja aspiryny, wyraźne zapalenie typu 2 lub specyficzne cechy immunologiczne. U tych osób błona śluzowa jest tak ukształtowana immunologicznie, że mogą wielokrotnie występować lokalne nawroty zapalenia – nawet po technicznie bezbłędnie przeprowadzonej operacji. Te ponowne fazy zapalenia mogą przywrócić znane objawy i w dłuższej perspektywie skomplikować przebieg choroby. Dlatego kluczowa jest konsekwentna opieka pooperacyjna, która uwzględnia zarówno zdrowie błony śluzowej, jak i leżące u jej podstaw mechanizmy immunologiczne” – podkreśla prof. dr Sudhoff.

---

Zmiana terapii staje się konieczna, gdy staje się jasne, że dotychczasowe leczenie nie kontroluje już wystarczająco podstawowego stanu zapalnego lub warunki anatomiczne są tak niekorzystne, że same leki nie są już skuteczne. Jeśli pacjenci wielokrotnie potrzebują kortyzonu ogólnoustrojowego, aby w ogóle osiągnąć fazę poprawy, oznacza to, że stan zapalny jest zbyt głęboko zakorzeniony, aby w dłuższej perspektywie utrzymać stabilność wyłącznie za pomocą środków miejscowych. Równie istotne jest spojrzenie na wyniki badań obrazowych: jeśli tomografia komputerowa wykazuje stale słabo wentylowane zatoki, zalegającą wydzielinę lub zwężenia blokujące odpływ, często konieczne jest chirurgiczne poszerzenie, aby w ogóle stworzyć podstawę do skutecznej terapii farmakologicznej.

---

W Centrum Leczenia Chorób Głowy w Bielefeldzie co roku leczonych jest około 800 pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok.

„Część pacjentów osiąga całkowite wyleczenie dzięki konsekwentnemu leczeniu zachowawczemu – na przykład gdy powraca zmysł węchu lub odzyskuje się swobodne oddychanie przez nos. Kolejna część wymaga operacji, która trwa zazwyczaj od 30 do 45 minut i u większości pacjentów prowadzi do trwałej poprawy. W przypadku mniejszej grupy pacjentów konieczna jest następnie terapia lekami biologicznymi, zgodna z wytycznymi S2K oraz europejskim stanowiskiem EPOS 2024, które definiuje aktualne standardy leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok oraz polipów nosowych. Ponadto tworzony jest centralny rejestr przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok, aby w dłuższej perspektywie jeszcze bardziej poprawić opiekę medyczną. Uderzające jest to, że liczba osób dotkniętych tą chorobą wyraźnie rośnie. Wiąże się to między innymi ze wzrostem zanieczyszczenia pyłem zawieszonym oraz łagodniejszymi temperaturami, które wydłużają sezon alergiczny, a tym samym wpływają na częstość występowania choroby. W ostatnich latach widać wyraźną tendencję do wzrostu liczby przypadków tego złożonego obrazu klinicznego. Z międzynarodowej perspektywy rzuca się w oczy fakt, że regiony o silnym obciążeniu przemysłowym – zarówno w krajach rozwijających się, jak i wschodzących – są szczególnie dotknięte tym problemem. „Częstotliwość występowania tej choroby wyraźnie tam rośnie, co przypisuje się bezpośredniej ekspozycji na pył zawieszony i inne czynniki środowiskowe” – wyjaśnia prof. dr Sudhoff, a na zakończenie naszej rozmowy udziela jeszcze kilku wskazówek dotyczących ogólnej pielęgnacji nosa:

„Dobra pielęgnacja nosa może w znacznym stopniu przyczynić się do utrzymania zdrowych błon śluzowych i zapobiegania stanom zapalnym – zarówno po operacji, jak i w życiu codziennym. Bezpośrednio po operacji ważna jest konsekwentna pielęgnacja: Maści takie jak Bepanthen wspomagają gojenie, miejscowe steroidy zmniejszają lokalny stan zapalny, a leki towarzyszące stabilizują błonę śluzową. Szczególnie sprawdzają się płukania nosa roztworem soli fizjologicznej, które wypłukują śluz, strupki i cząsteczki zanieczyszczeń z nosa oraz łagodzą błony śluzowe. Rutyna ta jest warta stosowania również niezależnie od operacji. Fizjologiczny roztwór soli fizjologicznej utrzymuje wilgotność błon śluzowych, wspomaga ich naturalną funkcję oczyszczającą i może działać profilaktycznie. Inne środki, które dają uczucie swobodnego oddychania przez nos – na przykład mentol lub eukaliptus – nie zmieniają jednak rzeczywistego przepływu powietrza. Działają one wyłącznie poprzez receptory temperatury i dają jedynie wrażenie „bardziej otwartego nosa”.

Serdecznie dziękujemy profesorowi dr Sudhoffowi za te cenne informacje na temat przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok!

---

 

• Wiodący na arenie międzynarodowej chirurg laryngolog i chirurg głowy i szyi z bogatym doświadczeniem naukowym
• Dyrektor Centrum Głowy w Bielefeldzie, wyposażonego w najnowocześniejszą technologię, procedury oparte na sztucznej inteligencji oraz dwie sale operacyjne najwyższej klasy
• Specjalizacja w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok: zróżnicowane decyzje terapeutyczne dotyczące leków, preparatów biologicznych i nowoczesnej chirurgii
• Specjalista w zakresie nowotworów głowy i szyi, chorób gruczołów ślinowych, fonochirurgii i chorób krtani
• Wykształcony za granicą (Bochum, UCSD), wielokrotnie nagradzany, wybitna postać w dziedzinie badań naukowych i dydaktyki
• Stworzenie wysoko wykwalifikowanego zespołu interdyscyplinarnego; planowanych rocznie 2000 operacji na najwyższym poziomie medycznym